新版《2型糖尿病实用目标和治疗》解读
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2002年5月4日至5月7日，第5届国际糖尿病联盟西太区会议在北京召开。来自境外59个国家和地区的1 400余名代表和国内800余名代表与会。会议就糖尿病的流行病学、病理生理学和分子遗传学等方面请国内外权威专家进行了5场大会报告；同时还举办了60多个专题报告会，内容涵盖糖尿病临床和研究的各个领域。
本次会议正式发布了第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》,这是亚太地区2型糖尿病政策组在澳大利亚墨尔本国际糖尿病研究中心的协助下，根据近年来国际糖尿病学界取得的一些主要进展，对此前于1999年8月发布的第2版进行修订后的成果。以下就第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》的主要特点进行评述。
重视2型糖尿病的预防
第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》 最突出的方面是在内容上新加入了有关2型糖尿病预防的内容。提高对2型糖尿病预防的重视程度，主要源于以下几方面因素：
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1)西亚太区是全球人口密度最高的地区之一；2)西亚太区也是全球2型糖尿病增长最为迅速的地区，至2001年，20～79岁人群中糖尿病患病人数已达到46 000 000人，占人口总数的3.8%；3)西亚太区国家多属于发展中国家，面临生活方式的改变和生活水平的迅速提高，2型糖尿病发病率不断大幅攀升。到2010年，亚洲地区新增糖尿病人数将占全球新增总数的61 %。目前香港、新加坡和台湾等地区2型糖尿病发病率均已接近10 %，而中国大陆虽然是保持传统生活方式的地区，发病率仅为1.6 %，随着经济发展和社会转型，糖尿病患病率已在不断上升。根据WHO预测，1995～2025年间，中国糖尿病患病率增长幅度将达68%，增长率居全球首位，届时糖尿病患者绝对人数将达到5 000万人。
西亚太区不但糖尿病发病率增长迅速，而且与西方发达国家相比，糖尿病发病年轻化同样令人担忧(表1)。至2025年，发达国家糖尿病患者大多在65岁以上，而发展中国家的患者将集中在45～64岁之间。
, 百拇医药 表1 2型糖尿病发病率的年龄构成
年龄(岁)
欧洲(%)
亚洲(%)
25～34
0
2.3
35～44
0.7
4.9
45～54
3
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6.3
55～64
4.0
12.5
65～74
6.1
10.7
2型糖尿病的预防至关重要。中国的“大庆研究”是世界上第一个对糖耐量异常(IGT)人群进行干预预防2型糖尿病的研究。结果表明，单纯生活方式干预(合理饮食、适当运动等)即可降低2型糖尿病高危人群的糖尿病发病率达31%～46 %。此后瑞典的Malmo研究、芬兰的DPS研究和美国的DPP研究同样证明生活方式改变对于降低2型糖尿病发病危险具有重要意义。其中DPS和DPP研究分别发现改变生活方式最多可降低糖尿病发病危险58%。
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研究同时发现，单纯改变生活方式，并不足以预防所有的糖尿病高危人群免于发病。事实上，在临床诊断2型糖尿病时，胰岛β细胞功能已经显著降低；即便在IGT阶段，β细胞功能也已明显受损。此时再进行生活方式干预为时已晚，而需要药物干预；同时，对多数IGT人群而言，长期严格的生活方式干预存在困难。因此，药物干预对2型糖尿病高危人群的意义显得更加重要。
根据目前已完成的临床研究，2型糖尿病预防药物以阿卡波糖(拜唐苹)最为出色。2002年6月15日Lancet杂志上发表的国际多中心STOP-NIDDM研究纳入1 426例IGT患者，随机分为2组，1组为安慰剂组，另1组为拜唐苹治疗组(口服拜唐苹100 mg，每日3次)，平均随访时间为3.3年。结果发现拜唐苹干预可降低2型糖尿病发病相对危险33%，绝对危险9%，向血糖代谢正常的转化率升高29.5% (P< 0.0001)。
图1
STOP-NIDDM研究
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国内的“拜唐苹和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防的效果——多中心3年前瞻性观察”是中国第一个药物预防2型糖尿病的多中心临床试验。研究按WHO 1985年诊断标准纳入口服葡萄糖耐量实验(OGTT)人群321例，随机分为对照组、饮食+运动组、拜唐苹组和二甲双胍组。拜唐苹和二甲双胍剂量分别为常规推荐治疗剂量的一半(拜唐苹50 mg，每日3次；二甲双胍0.25g，每日3次)。研究为期3年，结果如图2。
图2 不同治疗方法糖尿病发病危险的降低程度
诊断需要与LADA进行鉴别，更加重视OGTT
第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》中特别强调在进行1型和2型糖尿病鉴别诊断时，需要注意成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)的可能性。LADA早期表现与2型糖尿病类似(起病年龄一般大于15岁；发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生等)，但发病机理不同于2型糖尿病(胰岛β细胞抗体和胰岛素自身抗体等常持续阳性；具有1型糖尿病的易感基因 ；常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性)，是自身免疫介导性的糖尿病，属于1型糖尿病范畴。低C肽水平和胰岛β细胞的特异性抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体GAD-Ab等)阳性有助于LADA的诊断。
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此外，第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》中强调了OGTT的重要性， 明确指出：在进行流行病学调查或人群筛查时应当检测空腹血糖或OGTT 2小时血糖。根据DECODA研究的结果，亚太区人群单纯使用空腹血糖进行筛查漏诊率(假阴性)较高，这一情况与欧洲的DECODE研究不同。如图3。
图3 DECODA研究中不同指标诊断2型糖尿病人数
磺脲类、双胍类和α-糖苷酶抑制剂仍是一线口服降糖药物
第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》中磺脲类、双胍类和α-糖苷酶抑制剂仍是2型糖尿病的一线口服治疗药物。如图4。
图4
肥胖和非肥胖糖尿病患者的治疗
治疗目标有部分调整
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根据近年来一系列临床研究的结果，第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》对治疗目标进行了修正，适当降低了某些指标“控制良好”的标准，而同时提高了“控制不良”的标准。如HbA1c“控制良好”的标准从6.2%提高到6.5%，“控制不良”的标准从8.0%降低到7.5%。血压“控制不良”的标准从≥160/95 mmHg降低到140/90 mmHg，LDL-C“控制不良”的标准从> 4.5 mmol/L降低到> 4 mmol/L。
更加重视防治并发症和高血糖以外的其它危险因素
第3版《2型糖尿病实用目标和治疗》在并发症防治方面除强调血糖控制的重要性外，还强调了高血糖以外的其它危险因素。在代谢综合征患者中，IGT或2型糖尿病仅仅是一系列代谢紊乱的表现之一。肥胖和超重与胰岛素抵抗关系密切，改变生活方式和服用有效药物可以降低体重，改善胰岛素抵抗，从而改善血糖等指标、减少或延缓并发症的发生。
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80 %的糖尿病患者死于大血管并发症。UKPDS研究证实以HbA1c< 7%为治疗目标的强化血糖控制可减少糖尿病并发症的发生：减少糖尿病相关终点事件12%，降低心肌梗死危险16%，降低糖尿病视网膜病变危险21%，降低白内障晶体摘除术危险24%，降低微血管病变终点事件危险25%。高血糖，尤其是餐后高血糖已被大量研究证实与动脉粥样硬化、大血管并发症的发生关系密切。即使这样，糖尿病患者同时还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖(包括空腹血糖和餐后血糖)同等重要。在治疗上，糖尿病患者发生心肌梗死后小剂量应用β阻滞剂对于提高生存率具有积极意义。即便对已存在视网膜病变的糖尿病患者，心肌梗死后给予抗血栓治疗也是安全的。此外，DIGAMI研究也证实给予糖尿病合并心肌梗死患者胰岛素强化治疗可明显改善近期和远期预后。, 百拇医药(文斌)