我国公立非营利医院改革与发展将面临的若干问题
国外医疗机构分类管理起步较早，已经较为成熟。从国外的情况来看，公立非营利性医院承担了社会基本医疗的保障功能，一般均为区域性的医疗中心，专科齐全，规模大于营利性医院，执行政府指导价或政府定价，体现了政府办医院和非营利的特征，政府投入占医院预算资金的70%以上。目前，美国医院中 85%为非营利性的，其中27%为公立医院，香港类似于英国，公立医院为全港提供了93%的医疗服务，澳大利亚设立了 Medicare体制，公立医院占服务份额的80%以上。我国公立非营利性医院的作用和地位，其定性是公立非营利性医院，是带有一定福利性质的社会公益事业，为社会公众利益服务。
管理好、经营好公立非营利性医院不仅要加大设备投入，改善医院环境，加强人才培养，不断提高服务质量和技术水平，始终保持其主导地位，同时还要保持稳定的经济状态，做到收支相等或略有结余，才能保持该医疗机构生存和发展。那么，在实施医疗机构分类管理的改革实践中，是否能够保证公立非营利性医院进入良好的经营状态，是否会步人类似国企改革遇到的困境？这正是目前即将成为公立非营利性医院的院长们所最为担忧的问题。有人说有“高处有胜寒”的感觉，因为诸多的矛盾客观存在，这些矛盾必然引起各级领导的研究和思考。
, 百拇医药
第一、我国公立非营利性医院的定位与参与市场竞争的矛盾
李岚清副总理的报告和有关文件中指出，城镇医药卫生体制改革的核心就是要引入竞争机制，通过市场化的方式，医疗机构间的竞争来提高医疗服务水平。在文件中虽未明确提及公立非营利性医院是否应该作为竞争主体与营利性医疗机构和其他医疗机构展开竞争，但在大家的理解中似乎又是不言而喻的，那就是也要参与竞争。
没有竞争就没有发展，目前医疗机构间的竞争是客观存在的。医院已经进入准市场化状态，处于计划经济与市场经济的夹缝中。竞争是市场经济的特征，根据经济学理论任何市场竞争的目的都是为了获取更多的市场份额，获取更多的利润。公立非营利性医院就象国有企业中的公益性行业的企业。定位是公立、非营利，执行的是政府部门福利职能，为社会及公众提供的是公益性的服务，显然追求更好的服务才是其主要目标。那么，国家应该保证其生存与发展，如果让它们同样用市场法则去参与竞争，就会陷入类似于公益性国企改革的困境，矛盾由此产生。
, 百拇医药
第二、公立非营利性医院补偿方式与政府补偿不足的矛盾
现有公立非营利性医院的定位和补偿方式与政府补偿不足的矛盾被院长们称之为“既要马儿跑，又要马儿不吃草”。从国外资料可以看到，公立非营利性医院的定位和地位决定了其补偿方式中政府承担主要责任。许多国家的卫生经费占国家GNP的10%以上，因此对公立非营利性医院的补偿是充足的，医院也扮演好了自己的角色。我国现有的卫生经费投入在发展中国家处于靠后的位置。李鹏委员长在1997年全国第一次卫生工作会议的工作报告中承诺，到2000年卫生经费要占到GNP的5%(九十年代中期为2.2%)，但据有关专家测算无法达到这一比例，因此各级医院始终处于卫生投入严重不足的状况，财政对卫生历史欠债较多。就无锡市而言，财政对市一院的投入的人头费仅占医院同类开支的9%,离退休为53%，市二院仅为11.5%，医院经费大部分靠自筹，事业发展也主要靠自筹，而且医院还必须上交“两金(事业发展基金和政策调节基金)。在贫困地区和相对贫困地区，医院的投入更为不足(从全国平均水平看，一般国家投入占卫生总投入的万%左右)。医院收入的来源主要靠药品收入,药品.占医院收入的50%以上，医疗劳务收人为负成本。
, http://www.100md.com
根据分类管理的文件精神，医院的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价。这三块收入是否足以保证医院的建设和发展，成为医院管理者的一大忧虑。
关于药品销售的补偿。这一方面将对医院的补偿大幅削减，并且这一项的相关改革在其他尚未到位的情况下已经先期启动。关于药品在本次改革配套措施中包括药品的定价方式、采购方式、销售方式(零售药店与医院药房竞争)的改变，药品收入在医院总收入中的比重下降(如医保要求是50%以下)等，结果必然是药品价格大幅下降，药品实际收益率大幅下降；同时还要实行收支两条线管理，医院药品收入上缴同级财政后部分返还，具体返还比例是个未知数，另一部分用于弥补社区卫生服务、预防保健等其它卫生事业。这样医院药品收益再次下降；今后还要将医院门诊药房与医院脱钩成为药品零售企业。这一系列的改革措施部分借鉴国外经验，但国外药品收入比重低的重要原因是医疗技术服务费用较高。
关于医疗服务收入。目前医疗服务价格为负成本收费。公立非营利性医院的医疗服务价格的制定，采取的政策是逐步向成本过渡。目前按规定政府指导价=成本-药品收入-政府投入。同时，由于医疗市场放开，社区医疗服务网络不断健全，理论上讲公立非营利性医院的就诊人次将会有较大下降，这样医疗服务的收入也将下降。
, 百拇医药
关于政府补助。政府是否会在以上两项收入大幅下降的情况下来加大投入，体现公立医院政府办的特征呢？从我国地方财政的实力看似乎不太现实，能否跟上同级财政支出的增长率是个问题。即使跟上地方财政的增长率，是否会加大对医院的投入，目前看来也不太可能。因为一是社区卫生服务网络的建立尚处于起步阶段，且是全额补助，需要挤占大量卫生事业经费；二是区域卫生规划实施过程中需要启动资金；三是卫生行政部门、执法部门公务员薪资提高需要财政投入；四是对公立非营利性医院采取的定项补助方案尚未出台，资金尚未到位，具有不确定性。
在医院净收益减少的同时，医院支出会否同比下降呢？答案也是否定的。一是公立非营利性医院的特殊地位要维持，那么就要对人才培养、专科建设、基础研究和医疗设备加大投入，其中以支持高精技术的医疗设备大多靠进口货，价格不会因为发展中国家购买而降低；二是政府和群众对医疗服务的要求高了，医院必须加大房屋、环境、服务设施等方面的投入；三是随服务水平和社会经济水平的提高，人员开支将逐年上升；四是各种社会公益性费用和摊派，名目繁多；五是现有后勤改革方式导致单位局部成本一段时间内不除反升。这样收入减少了，支出却要增加，公立非营利性医院生存和发展在经济上处于“两难” 的高压状态。
, 百拇医药
第三、市场化竞争主体与医院经营体制、经营机制的矛盾
市场化的完整竞争主体必须具备与之相适应的导入市场慨念的体制与机制，如资产、资本运作的方式与监督制约体系，现代经营理念与领导体制、激励、价格反应、劳动用工等的灵活性等等，市场无情，参与竞争必须具备完整的竞争主体必须的要件。公益性的企业在竞争中处于天然弱势地位，那么公立非营利性医院在市场竞争中处于什么地位呢？会不会象公益性国企一样被 “捆着手脚”参与竞争呢？计划经济的传统管理模式能否适应市场经济的要求进行及时转变呢？历史积弊的障碍能否顺利消除呢？
一是体制方面的因素。在产权方面，公立非营利性医院同样有所有者缺位的问题。产权关系的模糊容易导致政事不分现象，在政府方面表现为行政管理职能与国有资产代表权与经营权不分，在经营者方面容易导致责、权、利的不统一。
二是法人治理结构问题。法人治理结构一要具备法人财产权，二要具备科学合理的医院领导体制和组织制度。也就是说医院取得独立法人资格，还必须具备独立法人的地位和机制。同国企一样，公立非营利性医院领导人的产生的科学性与 “党管干部”的原则，以及医院领导者取得医院控制权(现代企业制度要求)与产权代表人政府终级控制权之间存在一定的矛盾。医院内权利机构、决策机构、监督机构和执行机构的产生与关系，所有者、经营者和劳动者之间的关系与制衡机制的建立同现代企业制度要求间存在矛盾。容易导致医院管理集团成员内部工作了协调、主要领导人与实际工作要求不相适应，法人经营决策权的缺失与决策效率低下、对经营者缺乏科学有效的监督等问题，医院院长权限不清、责任不明。同时，政府对经营者的考核体系与激励机制不完备，经营要素没有参与分配。目前的院长目标任期责任制与院长的刮益关系不大，院长的行为、干劲依赖于党性、良心和责任心，缺乏内在驱动力，与企业尚有较大距离，与营利性医疗机构则有更大差距。
, 百拇医药
三是经营机制的灵活性问题。经营机制的灵活性是参与市场竞争的重要基础，首先依赖于经营自主权的获得。医院的权利包括经营计划权、服务定价权、服务销售权、物资采购权、留用资金支配权、资产处置权、投资决策权、人事管理权、机设置权、联营兼并权、工资奖金分配权、劳动用工权、拒绝摊派权等等，目前哪些权利应该赋予公立非营利性医院没有明文规定。按照原有模式还有相当多的权利医院没有获得，或者是有了规定在具体实施过程中与现实存在矛盾。比如激励机制与现有工资制度的矛盾。人才的引进、技术的创新、工作热情与成效的提高很大程度上依赖于激励机制，但按照文件规定公立非营利性医院执行事业单位工资制度和工资政策，只能在国家核定的工资总额前提下，确定各类人员的工资，其灵活性较其他非营利性医院还差。尤其是对特殊人才的特殊工资政策将十分有限，技术要素不能按照市场经济的法则参与分配，按劳分配的原则也无法充分体现，人才流失将是公立非营利性医院首先面临的大问题。在人事制度和劳动用工制度上，能进能出的通道尚不畅通，制约因素较多；人事方面受人事编制、床位编制等制约，并受人事主管部门控制，卫技人员不能科学地根据实际需要进出，后勤改革后工人无法分流，这些问题的存在客观上制约了医院的发展，削弱了医院的竞争力。在医院资产处置上，因为医院本身的定位，医院科目不得因不赚钱而随意撤消，而某些优势科目虽然医院享有法定财产权，却可以被行政部门处置撤并。在资本运作上，医院虽然升偿不足，按照文件精神却不可以引进外资或其它资本及相应机制。按规定，“对医疗行为、业务范例和服务价格，政府有权给予较多干预，以保证人民群众得到费用较低的医疗胀务”。由于公立非营利性医院以提供基本医疗为主，因此只能提供相应的服务水准和设施，否则医院就要亏本，同时医院不能拒收病人，在优质服务方面竞争力也弱于营利性医疗机构，加上经营机制的不活等因素使公立非营利性医院作为竞争主体陷入先天不足的境地。现实经营中，由于医院面临经营环境的种种不确定性，医院的服务风险、成本风险、技术风险及其它风险大大加强，使医院经营面临的困难很多。
, 百拇医药
第四、现实要求与历史包袱的矛盾
在诸多制约发展的因素中，同国企一样，同样包括历史包袱问题。一是财政投入不足所至的医院发展严重滞后或囚为医院自筹资金搞建设导致侦务累累，债务的偿还成为问题；二是结构矛盾。山子区域卫生规划实施较晚，结构矛盾较为突出，表现在医院设X的分布、规模与现实需求不适应，“僧多粥少”，医院间恶性竞争导致重复投资过多，公立非营利性医院技术和设备优势不明显，竞争前景残酷；三是老医院离退休人员包袱越背越得。
第五、改革发展与观念落后的矛盾
一是政府部分工作人员和部分医院领导人的适应性；二是职工观念的适应性。在职工观念中包含身份观念转换不够、危机意识缺乏、老大自居思想作祟、等靠要思想还存在，核心是情性。观念的障碍关系到改革能否顺利推进，能否取得成效。
来源：江苏省第二人民医院, 百拇医药
管理好、经营好公立非营利性医院不仅要加大设备投入，改善医院环境，加强人才培养，不断提高服务质量和技术水平，始终保持其主导地位，同时还要保持稳定的经济状态，做到收支相等或略有结余，才能保持该医疗机构生存和发展。那么，在实施医疗机构分类管理的改革实践中，是否能够保证公立非营利性医院进入良好的经营状态，是否会步人类似国企改革遇到的困境？这正是目前即将成为公立非营利性医院的院长们所最为担忧的问题。有人说有“高处有胜寒”的感觉，因为诸多的矛盾客观存在，这些矛盾必然引起各级领导的研究和思考。
, 百拇医药
第一、我国公立非营利性医院的定位与参与市场竞争的矛盾
李岚清副总理的报告和有关文件中指出，城镇医药卫生体制改革的核心就是要引入竞争机制，通过市场化的方式，医疗机构间的竞争来提高医疗服务水平。在文件中虽未明确提及公立非营利性医院是否应该作为竞争主体与营利性医疗机构和其他医疗机构展开竞争，但在大家的理解中似乎又是不言而喻的，那就是也要参与竞争。
没有竞争就没有发展，目前医疗机构间的竞争是客观存在的。医院已经进入准市场化状态，处于计划经济与市场经济的夹缝中。竞争是市场经济的特征，根据经济学理论任何市场竞争的目的都是为了获取更多的市场份额，获取更多的利润。公立非营利性医院就象国有企业中的公益性行业的企业。定位是公立、非营利，执行的是政府部门福利职能，为社会及公众提供的是公益性的服务，显然追求更好的服务才是其主要目标。那么，国家应该保证其生存与发展，如果让它们同样用市场法则去参与竞争，就会陷入类似于公益性国企改革的困境，矛盾由此产生。
, 百拇医药
第二、公立非营利性医院补偿方式与政府补偿不足的矛盾
现有公立非营利性医院的定位和补偿方式与政府补偿不足的矛盾被院长们称之为“既要马儿跑，又要马儿不吃草”。从国外资料可以看到，公立非营利性医院的定位和地位决定了其补偿方式中政府承担主要责任。许多国家的卫生经费占国家GNP的10%以上，因此对公立非营利性医院的补偿是充足的，医院也扮演好了自己的角色。我国现有的卫生经费投入在发展中国家处于靠后的位置。李鹏委员长在1997年全国第一次卫生工作会议的工作报告中承诺，到2000年卫生经费要占到GNP的5%(九十年代中期为2.2%)，但据有关专家测算无法达到这一比例，因此各级医院始终处于卫生投入严重不足的状况，财政对卫生历史欠债较多。就无锡市而言，财政对市一院的投入的人头费仅占医院同类开支的9%,离退休为53%，市二院仅为11.5%，医院经费大部分靠自筹，事业发展也主要靠自筹，而且医院还必须上交“两金(事业发展基金和政策调节基金)。在贫困地区和相对贫困地区，医院的投入更为不足(从全国平均水平看，一般国家投入占卫生总投入的万%左右)。医院收入的来源主要靠药品收入,药品.占医院收入的50%以上，医疗劳务收人为负成本。
, http://www.100md.com
根据分类管理的文件精神，医院的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价。这三块收入是否足以保证医院的建设和发展，成为医院管理者的一大忧虑。
关于药品销售的补偿。这一方面将对医院的补偿大幅削减，并且这一项的相关改革在其他尚未到位的情况下已经先期启动。关于药品在本次改革配套措施中包括药品的定价方式、采购方式、销售方式(零售药店与医院药房竞争)的改变，药品收入在医院总收入中的比重下降(如医保要求是50%以下)等，结果必然是药品价格大幅下降，药品实际收益率大幅下降；同时还要实行收支两条线管理，医院药品收入上缴同级财政后部分返还，具体返还比例是个未知数，另一部分用于弥补社区卫生服务、预防保健等其它卫生事业。这样医院药品收益再次下降；今后还要将医院门诊药房与医院脱钩成为药品零售企业。这一系列的改革措施部分借鉴国外经验，但国外药品收入比重低的重要原因是医疗技术服务费用较高。
关于医疗服务收入。目前医疗服务价格为负成本收费。公立非营利性医院的医疗服务价格的制定，采取的政策是逐步向成本过渡。目前按规定政府指导价=成本-药品收入-政府投入。同时，由于医疗市场放开，社区医疗服务网络不断健全，理论上讲公立非营利性医院的就诊人次将会有较大下降，这样医疗服务的收入也将下降。
, 百拇医药
关于政府补助。政府是否会在以上两项收入大幅下降的情况下来加大投入，体现公立医院政府办的特征呢？从我国地方财政的实力看似乎不太现实，能否跟上同级财政支出的增长率是个问题。即使跟上地方财政的增长率，是否会加大对医院的投入，目前看来也不太可能。因为一是社区卫生服务网络的建立尚处于起步阶段，且是全额补助，需要挤占大量卫生事业经费；二是区域卫生规划实施过程中需要启动资金；三是卫生行政部门、执法部门公务员薪资提高需要财政投入；四是对公立非营利性医院采取的定项补助方案尚未出台，资金尚未到位，具有不确定性。
在医院净收益减少的同时，医院支出会否同比下降呢？答案也是否定的。一是公立非营利性医院的特殊地位要维持，那么就要对人才培养、专科建设、基础研究和医疗设备加大投入，其中以支持高精技术的医疗设备大多靠进口货，价格不会因为发展中国家购买而降低；二是政府和群众对医疗服务的要求高了，医院必须加大房屋、环境、服务设施等方面的投入；三是随服务水平和社会经济水平的提高，人员开支将逐年上升；四是各种社会公益性费用和摊派，名目繁多；五是现有后勤改革方式导致单位局部成本一段时间内不除反升。这样收入减少了，支出却要增加，公立非营利性医院生存和发展在经济上处于“两难” 的高压状态。
, 百拇医药
第三、市场化竞争主体与医院经营体制、经营机制的矛盾
市场化的完整竞争主体必须具备与之相适应的导入市场慨念的体制与机制，如资产、资本运作的方式与监督制约体系，现代经营理念与领导体制、激励、价格反应、劳动用工等的灵活性等等，市场无情，参与竞争必须具备完整的竞争主体必须的要件。公益性的企业在竞争中处于天然弱势地位，那么公立非营利性医院在市场竞争中处于什么地位呢？会不会象公益性国企一样被 “捆着手脚”参与竞争呢？计划经济的传统管理模式能否适应市场经济的要求进行及时转变呢？历史积弊的障碍能否顺利消除呢？
一是体制方面的因素。在产权方面，公立非营利性医院同样有所有者缺位的问题。产权关系的模糊容易导致政事不分现象，在政府方面表现为行政管理职能与国有资产代表权与经营权不分，在经营者方面容易导致责、权、利的不统一。
二是法人治理结构问题。法人治理结构一要具备法人财产权，二要具备科学合理的医院领导体制和组织制度。也就是说医院取得独立法人资格，还必须具备独立法人的地位和机制。同国企一样，公立非营利性医院领导人的产生的科学性与 “党管干部”的原则，以及医院领导者取得医院控制权(现代企业制度要求)与产权代表人政府终级控制权之间存在一定的矛盾。医院内权利机构、决策机构、监督机构和执行机构的产生与关系，所有者、经营者和劳动者之间的关系与制衡机制的建立同现代企业制度要求间存在矛盾。容易导致医院管理集团成员内部工作了协调、主要领导人与实际工作要求不相适应，法人经营决策权的缺失与决策效率低下、对经营者缺乏科学有效的监督等问题，医院院长权限不清、责任不明。同时，政府对经营者的考核体系与激励机制不完备，经营要素没有参与分配。目前的院长目标任期责任制与院长的刮益关系不大，院长的行为、干劲依赖于党性、良心和责任心，缺乏内在驱动力，与企业尚有较大距离，与营利性医疗机构则有更大差距。
, 百拇医药
三是经营机制的灵活性问题。经营机制的灵活性是参与市场竞争的重要基础，首先依赖于经营自主权的获得。医院的权利包括经营计划权、服务定价权、服务销售权、物资采购权、留用资金支配权、资产处置权、投资决策权、人事管理权、机设置权、联营兼并权、工资奖金分配权、劳动用工权、拒绝摊派权等等，目前哪些权利应该赋予公立非营利性医院没有明文规定。按照原有模式还有相当多的权利医院没有获得，或者是有了规定在具体实施过程中与现实存在矛盾。比如激励机制与现有工资制度的矛盾。人才的引进、技术的创新、工作热情与成效的提高很大程度上依赖于激励机制，但按照文件规定公立非营利性医院执行事业单位工资制度和工资政策，只能在国家核定的工资总额前提下，确定各类人员的工资，其灵活性较其他非营利性医院还差。尤其是对特殊人才的特殊工资政策将十分有限，技术要素不能按照市场经济的法则参与分配，按劳分配的原则也无法充分体现，人才流失将是公立非营利性医院首先面临的大问题。在人事制度和劳动用工制度上，能进能出的通道尚不畅通，制约因素较多；人事方面受人事编制、床位编制等制约，并受人事主管部门控制，卫技人员不能科学地根据实际需要进出，后勤改革后工人无法分流，这些问题的存在客观上制约了医院的发展，削弱了医院的竞争力。在医院资产处置上，因为医院本身的定位，医院科目不得因不赚钱而随意撤消，而某些优势科目虽然医院享有法定财产权，却可以被行政部门处置撤并。在资本运作上，医院虽然升偿不足，按照文件精神却不可以引进外资或其它资本及相应机制。按规定，“对医疗行为、业务范例和服务价格，政府有权给予较多干预，以保证人民群众得到费用较低的医疗胀务”。由于公立非营利性医院以提供基本医疗为主，因此只能提供相应的服务水准和设施，否则医院就要亏本，同时医院不能拒收病人，在优质服务方面竞争力也弱于营利性医疗机构，加上经营机制的不活等因素使公立非营利性医院作为竞争主体陷入先天不足的境地。现实经营中，由于医院面临经营环境的种种不确定性，医院的服务风险、成本风险、技术风险及其它风险大大加强，使医院经营面临的困难很多。
, 百拇医药
第四、现实要求与历史包袱的矛盾
在诸多制约发展的因素中，同国企一样，同样包括历史包袱问题。一是财政投入不足所至的医院发展严重滞后或囚为医院自筹资金搞建设导致侦务累累，债务的偿还成为问题；二是结构矛盾。山子区域卫生规划实施较晚，结构矛盾较为突出，表现在医院设X的分布、规模与现实需求不适应，“僧多粥少”，医院间恶性竞争导致重复投资过多，公立非营利性医院技术和设备优势不明显，竞争前景残酷；三是老医院离退休人员包袱越背越得。
第五、改革发展与观念落后的矛盾
一是政府部分工作人员和部分医院领导人的适应性；二是职工观念的适应性。在职工观念中包含身份观念转换不够、危机意识缺乏、老大自居思想作祟、等靠要思想还存在，核心是情性。观念的障碍关系到改革能否顺利推进，能否取得成效。
来源：江苏省第二人民医院, 百拇医药