我国城市公有医院产权制度改革的方向和形式初探
随着我国经济体制从高度集中的计划经济模式转向社会主义市场经济模式，城市公有医院产权制度改革不可避免，最近国务院转发了八部委《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》是医药卫生体制改革的纲领性文件。城市公有医院应加快产权制度改革的步伐，从而更合理配置、利用卫生资源，改变目前城市医疗机构现状。我们认为我国城市公有医院产权制度改革的方向应以建立委托代理关系的公益性非营利性医院为主导，以股份制、股份合作制和私立医院等多种形式为补充。
1 以建立委托代理关系的公益性非营利性医院为主导
理由 从事业单位性质看 国务院颁布的《事业单位登记管理条例》对事业单位的定义为“国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织所用国有资产举办的，从事科学、教育、文化、卫生等活动的社会服务组织。”城市医院不仅提供医疗个人消费品，还提供利于公众的公共产品和准公共产品。
从我国国情看 由于我国是一个实行社会主义市场经济的国家，国家有使人人享受基本医疗的责任，卫生事业的性质被界定为带有一定福利性质的社会公益事业，而医疗机构是实现它的一个载体，公立医院则是载体中的主体。同时我国是一个发展中国家，满足广大群众基本卫生医疗需求是医疗机构首要的基本任务。
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从医疗卫生服务特殊性考虑 医疗卫生服务具有垄断性和信息不对称性的特点。医疗服务提供方(医院)容易受利益机制驱动。
从以上三点考虑，各地区应确立具有一定规模、一定技术力量的公益性非营利性医院为主导。它可以是独立经营的医院或是医院集团，但不雷同于现有的公有医院，其事业性质不变，坚持公有制不变，实行公有民营，在管理上引人公司化运作机制，建立委托代理关系，建立一种产权清晰、权责明确、政事分开、科学管理的现代管理模式。
管理模式 产权清晰 通过法律形式确立公立卫生机构国有资产的委托代理关系，国有资产法人资格确立，责、权、利界定清楚。
权责明确 明确卫生机构经营管理者的责任，国有资产委托经营后，由卫生行政部门与各医疗卫生单位法人代表签订协议，明确公立卫生机为经营管理者的经营管理权力，赋予他们对国有资产保值增值的责任，同时，也明确国有资产增值后的利益分配，防止追求机构内部利益最大化而造成国有资产流失，通过年度审计，对经营管理不善造成故意资产流失的则按协议免去经营管理者的职务。
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政事分开 政府以所有者身份管理医院国有资产，通过委托授权，构建新型国有资产管理法律主体、按现代法人治理结构建立医院领导体制和组织制度。卫生局仅负责医院卫生法规的监督执法、规划医疗服务及未来发展。政府和医院的关系从计划经济下的行政隶属关系改变为市场经济下的平等协商关系。
科学管理 ①领导体制；根据任职标准，采用公开竞争、择优聘任为主的多种形式任用医院院长，实行院长任期目标责任制。建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医疗技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。②经济管理：进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。实行医院后勤服务社会化，凡社会能有效提供的后勤保障，都应逐步交由社会去办，也可通过医院联合，组建社会化的后勤服务集团。③人事制度：按照精简、效能的原则定编定岗，公开岗位标准，鼓励员工竞争，实行双向选择，逐级聘用并签订合同。④分配制度：严格执行内部考核制度和患者反馈制度，员工收入要与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂构。
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特征 ①形成委托代理关系，建立以责任制为中心的管理运作机制。③经营目的是社区人民的卫生保健，不以营利为目的。③承担社区公共卫生和基本卫生保健任务，从事防、治。保、康、健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务，有政府公共卫生定额拨款。④承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格。⑤资本利润率不高于20%，产生的利润主要用于事业发展。
2 以股份合作制、股份制、私立医院等多种形式为补充
目前在产权制度改革方面，出现了改制为股份合作制、股份制和甚至通过拍卖转让成为私立医院等多种经营形式，作为前述主导医院的补充，在目前城市公有医院相对过剩的情况下，这些经营形式都是现实可行的。它的存在可解决医院补偿不足、筹资困难，有益于形成良性市场竞争，提高服务质量，优化资源配置，满足不同层次的卫生服务需求。
股份合作制形式是目前探讨和实践得较多的产权改革形式，它是由医疗机构职工部分或全部出资构成医疗机构法人财产，合作劳动，民主管理，按劳分红和按资分红相结合的事业法人。其优势是有较完备的激励机制和约束机制，并开辟了新的筹资渠道。这些激励机制包括：①“联股、联利、联心”。实行股份合作制，绝大多数医院职工同时也是股东，从而把他们自身利益和医院利益紧紧连在一起，按股分红，利益共享，亏损共担，“逼”出了职工的积极性。②通过股东大会这个最高权利机构，职工获得医院经营参与权，积极性、主动性大大提高。约束机制包括；①监事会对经营者的监督。 ②职工从自身利益出发的自我约束和相互监督。③经营者的自我约束，不能再靠上级一纸任命，要靠业绩赢得股东的信任。
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股份制医院以法人参股占主要部分为特征，如引入职工入股做法，则同样会存在与股份合作制相似的激励机制和约束机制。然而，一些公有医院进行股份制改造往往是看中国家对医院的免税政策和经营风险低，一旦股份制医院划归为企业型营利性机构，技《公司法》运作，有关筹资、价格、税收等方面与非营利性医院也不处在同一起跑线上，会给经营带来很大影响。
医疗服务私有化的做法在世界范围内都未被认为是成功的，新加坡、香港和新西兰都有过尝试但都被否认了。上海某医院改制为私立医院后经营环境并不理想，人们思想观念还不易接受(包括患者、医院卫生服务人员)，相应的政策法规也不完善，经营步履较为艰难。目前该医院的经营策略是利用项目优势，着眼点放在特需服务上。
从分类管理角度来谈，虽然医疗机构的所有制性质并不决定其经营性质，但从我国卫生资源和卫生服务需求考虑，城市公有医院走公益性非营利性医院道路无疑是首选之策。至于改制为股份合作制、股份制或转让成为私立医院的，既可办成营利性医院，也可办成非营利性医院，从其产权性质看，一般可划归为营利性医院。由于投资者期望获得更多可按股份比例分红的利润回报，不可避免产生经营“趋利性”，这种“趋利性”在医疗卫生服务的垄断性和信息不对称性情况下不宜作为满足广大普通群众基本卫生医疗需求的“主流”。然而，这类营利性医院的存在，可以满足不同人群、不同消费层次的医疗需求。但国际上也常把合作机构视为非营利性组织，股份合作制医院如提供的服务多属基本医疗范畴和预防保健等社会公益活动的，可列为非营利性医院，这类医院作为城市公有医院体制改革主要补充形式是稳妥的。
来源：黄浦区卫生局卫生监督所, 百拇医药
1 以建立委托代理关系的公益性非营利性医院为主导
理由 从事业单位性质看 国务院颁布的《事业单位登记管理条例》对事业单位的定义为“国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织所用国有资产举办的，从事科学、教育、文化、卫生等活动的社会服务组织。”城市医院不仅提供医疗个人消费品，还提供利于公众的公共产品和准公共产品。
从我国国情看 由于我国是一个实行社会主义市场经济的国家，国家有使人人享受基本医疗的责任，卫生事业的性质被界定为带有一定福利性质的社会公益事业，而医疗机构是实现它的一个载体，公立医院则是载体中的主体。同时我国是一个发展中国家，满足广大群众基本卫生医疗需求是医疗机构首要的基本任务。
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从医疗卫生服务特殊性考虑 医疗卫生服务具有垄断性和信息不对称性的特点。医疗服务提供方(医院)容易受利益机制驱动。
从以上三点考虑，各地区应确立具有一定规模、一定技术力量的公益性非营利性医院为主导。它可以是独立经营的医院或是医院集团，但不雷同于现有的公有医院，其事业性质不变，坚持公有制不变，实行公有民营，在管理上引人公司化运作机制，建立委托代理关系，建立一种产权清晰、权责明确、政事分开、科学管理的现代管理模式。
管理模式 产权清晰 通过法律形式确立公立卫生机构国有资产的委托代理关系，国有资产法人资格确立，责、权、利界定清楚。
权责明确 明确卫生机构经营管理者的责任，国有资产委托经营后，由卫生行政部门与各医疗卫生单位法人代表签订协议，明确公立卫生机为经营管理者的经营管理权力，赋予他们对国有资产保值增值的责任，同时，也明确国有资产增值后的利益分配，防止追求机构内部利益最大化而造成国有资产流失，通过年度审计，对经营管理不善造成故意资产流失的则按协议免去经营管理者的职务。
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政事分开 政府以所有者身份管理医院国有资产，通过委托授权，构建新型国有资产管理法律主体、按现代法人治理结构建立医院领导体制和组织制度。卫生局仅负责医院卫生法规的监督执法、规划医疗服务及未来发展。政府和医院的关系从计划经济下的行政隶属关系改变为市场经济下的平等协商关系。
科学管理 ①领导体制；根据任职标准，采用公开竞争、择优聘任为主的多种形式任用医院院长，实行院长任期目标责任制。建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医疗技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。②经济管理：进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。实行医院后勤服务社会化，凡社会能有效提供的后勤保障，都应逐步交由社会去办，也可通过医院联合，组建社会化的后勤服务集团。③人事制度：按照精简、效能的原则定编定岗，公开岗位标准，鼓励员工竞争，实行双向选择，逐级聘用并签订合同。④分配制度：严格执行内部考核制度和患者反馈制度，员工收入要与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂构。
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特征 ①形成委托代理关系，建立以责任制为中心的管理运作机制。③经营目的是社区人民的卫生保健，不以营利为目的。③承担社区公共卫生和基本卫生保健任务，从事防、治。保、康、健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务，有政府公共卫生定额拨款。④承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格。⑤资本利润率不高于20%，产生的利润主要用于事业发展。
2 以股份合作制、股份制、私立医院等多种形式为补充
目前在产权制度改革方面，出现了改制为股份合作制、股份制和甚至通过拍卖转让成为私立医院等多种经营形式，作为前述主导医院的补充，在目前城市公有医院相对过剩的情况下，这些经营形式都是现实可行的。它的存在可解决医院补偿不足、筹资困难，有益于形成良性市场竞争，提高服务质量，优化资源配置，满足不同层次的卫生服务需求。
股份合作制形式是目前探讨和实践得较多的产权改革形式，它是由医疗机构职工部分或全部出资构成医疗机构法人财产，合作劳动，民主管理，按劳分红和按资分红相结合的事业法人。其优势是有较完备的激励机制和约束机制，并开辟了新的筹资渠道。这些激励机制包括：①“联股、联利、联心”。实行股份合作制，绝大多数医院职工同时也是股东，从而把他们自身利益和医院利益紧紧连在一起，按股分红，利益共享，亏损共担，“逼”出了职工的积极性。②通过股东大会这个最高权利机构，职工获得医院经营参与权，积极性、主动性大大提高。约束机制包括；①监事会对经营者的监督。 ②职工从自身利益出发的自我约束和相互监督。③经营者的自我约束，不能再靠上级一纸任命，要靠业绩赢得股东的信任。
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股份制医院以法人参股占主要部分为特征，如引入职工入股做法，则同样会存在与股份合作制相似的激励机制和约束机制。然而，一些公有医院进行股份制改造往往是看中国家对医院的免税政策和经营风险低，一旦股份制医院划归为企业型营利性机构，技《公司法》运作，有关筹资、价格、税收等方面与非营利性医院也不处在同一起跑线上，会给经营带来很大影响。
医疗服务私有化的做法在世界范围内都未被认为是成功的，新加坡、香港和新西兰都有过尝试但都被否认了。上海某医院改制为私立医院后经营环境并不理想，人们思想观念还不易接受(包括患者、医院卫生服务人员)，相应的政策法规也不完善，经营步履较为艰难。目前该医院的经营策略是利用项目优势，着眼点放在特需服务上。
从分类管理角度来谈，虽然医疗机构的所有制性质并不决定其经营性质，但从我国卫生资源和卫生服务需求考虑，城市公有医院走公益性非营利性医院道路无疑是首选之策。至于改制为股份合作制、股份制或转让成为私立医院的，既可办成营利性医院，也可办成非营利性医院，从其产权性质看，一般可划归为营利性医院。由于投资者期望获得更多可按股份比例分红的利润回报，不可避免产生经营“趋利性”，这种“趋利性”在医疗卫生服务的垄断性和信息不对称性情况下不宜作为满足广大普通群众基本卫生医疗需求的“主流”。然而，这类营利性医院的存在，可以满足不同人群、不同消费层次的医疗需求。但国际上也常把合作机构视为非营利性组织，股份合作制医院如提供的服务多属基本医疗范畴和预防保健等社会公益活动的，可列为非营利性医院，这类医院作为城市公有医院体制改革主要补充形式是稳妥的。
来源：黄浦区卫生局卫生监督所, 百拇医药