对市场经济条件下医院经营管理的思考
1.医院经营管理必须要适应宏观外环境和健康需求的新变化
当前研究医院运行机制改革，加强医院经营管理，不能就医院而论医院，而应把它放到整个市场经济体制中，要看到宏观经济外环境及医疗供需的新变化对医院的制约、影响、挑战与机遇。对宏观外环境和健康需求的新变化，医院应增强灵敏度与反应力，不能患"小儿麻痹症" 和"老年痴呆症"。当前，随着国民经济的发展， "奔小康，要健康"已成为社会公共个人保健需求的重要内容。但是，现有的医疗机构的布局、结构、资源利用等，不能适应市场经济的需求，特别是现有的医疗服务体系、服务内容、服务方式、服务结构、服务质量。服务范围等既本适应需求的变化，也不适应疾病模式和医疗保险制度的变化。应通过改革构建"大病进医院，小病在社区"的医疗服务新体系。另外，"一大二公三纯"的办医体制没有从根本上触动，探索公有医疗机构的多种实现形式，特别是探索国有医疗机构多种有效的实现形式与多种经营方式已迫在眉睫。计划经济体制形成的医疗管理体制，使微观缺乏活力，宏观调控乏力，已限制与障碍了医院的改革与发展。相关的财政补助政策、收费价格政策、税收优惠政策虽已出台，但是不到位，而各项社会负担日趋沉重，使医院生存与发展的外环境特别艰难。解决上述问题的出路还是在改革，要触动深层次的体制、运行机制等问题。
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2.关于新形势下的医院经济管理
市场经济体制的建立，城镇职工医疗保险制的全面推行，药品价格的改革，区域卫生规划的实施，社区卫生服务网络的建立，"医药分开核算分别管理"办法的出台，以及医疗需求的新变化，客观上要求拓展与深化、规范与严格医院的经济管理，而医院内部的经济状况可用资金紧缺与浪费严重并存来概括，表现在收支有限、补偿不足、资金缺日周转资金不足、欠费严重、负债运行等方面。现实经济状况也迫切需要加强医院经济管理，从而不断提高其应变能力与竞争力，在提高社会效益的前提下，努力提高医院的经济收益。
经济管理内涵要深化 新形势下的医院经济管理不同于80年代，不仅要管好医院财产、物资、设备、资金与人员，增收节支，而且要探索经济管理与运营方式的转换，医疗保险制度改革，补偿机制的完善，医院资金的多方筹集、合理分配与有效利用等许多深层次的问题。
经济管理范围要拓宽 要把经济管理拓展到影响医院收益的各个环节中，贯穿在患者人院到出院的全过程，渗透到领导决策。医疗业务、技改科研、基本建设、后勤服务等各方面。
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经济管理的结构要调整 在新形势下，特别在医疗保险制度下，医院经济管理：(1)从注重外延的扩大转变到内涵挖潜为主的发展模式上来；(2)从偏重收入管理，转向注重支出管理，要着力控制与压缩不合理的开支，减少资源的消耗与浪费，降低医院个别成本；(3)从注重对物、钱的经济管理，转变到"以人为本"，着力抓好人员素质的培训与提高上来。
经济管理制度要严格规范，避免盲目性和主观随意性 科室核算的指标体系与方法要科学、合理，医院经济管理离不开科室核算，科室核算是经济管理的基础，经济管理必须建立在可靠的核算基础之上，两者相辅相成，互为依存。只有制度健全，指标体系科学合理，才能规范医疗用药行为与财务行为，使经济管理制度化、规范化。
经济管理的手段与方法也应逐步现代化。
经济管理必须同医院的日常行政管理、业务技术管理、政治思想工作及医德医风建设等连动 要达到优质、高效、低耗、内涵发展的目的，仅靠经济管理单项突破，犹如孤军作战，难以奏效。
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3.医院成本核算和医院科室核算
为适应市场经济和经营规模的不断扩大，医院必须提高经济管理水平，扩大服务项目，降低成本，增强竞争力。"医院要实行成本核算"，已形成共识。医院内部的核算单位需要划小，这也是势在必行。
医院按哪种模式进行成本核算？从目前情况看：一是按现有收费项目进行成本核算，但现有项目繁多且难以统一和规范化；二是按病种进行成本核算，但病种病情更复杂，亦难以全面推行；三是划小核算单位，以科室为单位进行成本核算。目前医院大都实行以科室核算为主体，辅以项目核算(大型设备检查、治疗项目)，也有辅以部分病种费用作为控制考核参考的成本核算。医院核算单位的大小和数量多少，视其规模与组织机构设置而定，有的大医院已划分为 100多个；小医院也有3-5个核算单位。从全国看，实行科室核算较早的单位已有10多年的历史。
科室核算是在医院经济管理基础上起步，并在推行综合目标责任制过程中发展起来的。一般以工作任务和工作质量、服务态度为考核指标，视科室经济收益情况，按一定比例提取奖金或补助。其成本核算内容，各医院亦不相同，多数单位实行的是准成本核算。各个医院划归科室的收入和科室之间的划分不相同，而且医技科室、检查治疗费收入的划分比例也不相同。成本费用方面除科室直接消耗的材料、低值易耗品外，工资、水、电、气、固定资产折旧各医院处理的方法不尽一致。在间接费用的分摊方法上给予科室经济支配权限也各异，但总的趋势是向科室成本核算发展。有的医院已有比较规范的办法，也有一些很好的经验和做法，有的对于科室核算的正、负效应也作了详尽分析，为了规范和完善科室核算，避免其负效应，粗略提以下对策建议：
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明确医院科室核算的作用 (1)医院实行科室核算有利于调动职工参与管理的积极性，利于打破"大锅饭"；(2)有利于控制和降低医疗成本，特别是降低劳务成本和固定成本，利于提高经济收益；(3)有利于提高科室管理水平。
科室核算存在的主要问题 (1)考核指标不科学，不健全，出现片面追求小团体经济利益倾向；(2)科室收入的划分和调节的比例不够科学，科室之间收益分配存在明显的主观随意性；(3)临床。医技科室实行科室核算，而行政后勤部门则采取平均分配奖，容易造成奖金分配的不合理；(4)核算手段单一、效率低，既加重财会人员的工作强度，也加大了科室的工作量。
完善科室核算的对策 (1)要建立和完善医院科室核算的方法和考核指标体系；(2)医院管理必须贯彻"两手抓，两手都要硬"的原则，使医院的经济管理、行政管理、思想政治工作有机结合，促使医院健康发展；(3)实行广泛的民主，认真听取广大医务人员对科室核算的意见和建议，增加透明度；(4)开发医院会计核算软件，实现医院会计电算化；(5)建立医院总会计师制度。
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4.关于医院产权制度改革
产权关系是界定公有医疗机构与国家间经济关系中最重要的一种关系 公立医院是公家的，国有医院是国家的，这是不容置疑的。但是公家或国家怎样行使"所有权"，公有资产或国有资产的代表是谁？在计划经济不是不甚明确的，造成在医疗机构普遍存在的现象是：职工们对医院的运营、发展往往采取事不关己肩高挂起的态度，导致医疗服务的经营活动中的高投入、低产出、低效率。市场经济下，要解决国有资产所有权的行使与运营，就有必要理顺国家同医疗机构间的财产关系。财产关系的明晰、确认与合理组合，将有利于建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的微观运行机制。
政府职能的转变是医疗机构产权改革的前提，包括以下内容 (1)卫生行政部门由"办医院"转向"管医院"，由管机构转向管医疗市场，从管医院的人、钱、物中解放出来，转向制定政策、调整研究、控制总量、合理布局、严格价格管理、规范竞争行为、整治无序的市场等宏观管理上来，运用经济、法律、行政等手段，引导与调节医疗服用市场，培育和完善市场体系。(2)由封闭式的直接干预转向开放式的间接管理。不仅要向国内、外医疗服务市场开放，广泛吸收境内外资金，形成多元筹资与投资主体的格局，实行政府与医疗机构间真正的政事分开，变直接干预为间接调控布局，促使结构优化，引导良性竞争，监督服务的规范化与质量的提高。(3)由传统的“人治”管理转向市场下的“法制”管理。
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探索公立和国有医疗机构的多种有效实现形式 (1)按照党的十五大和十届四中全会关于"积极探索公有制的多种有效实现形式"的精神，积极稳妥地探索公立特别是国有医疗机均多种有效实现形式。政府不可能也没有必要包揽公立医院生存、发展的经费开支，所以，应当允许一部分公立医院根据具体情况选择不同形式的改组、改制，逐步形成以政府办医为主体，公办与民办医疗机构共同发展的新格局。(2)有计划、有步骤地，分门别类地改革国有医院"国有国营"的运营方式。在所有权不变的前提下，在医疗资源相对过剩的城区，对布局不尽合理、经营管理较差的医疗机构可以选择医院自治、国有民营、股份经营、职工内部持股、组建医院集团、资产重组、经公证与评估后的有偿售卖等多种形式，使这些医疗机构建立起具有依法"自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束" 的运行机制，实现医疗供给体制的创新。(3)医院产权制度和运营方式改革的操作，包括：①实行所有权与经营权的分离。医院作为依法独立自主经营的法人，对现资产要严格确定，确切分类，做到产权清晰、责权明确。并将医院从经营性上区分为公益性和经营性两类，实行不同的卫生经济政策与经济管理办法。目前在国有医院的资产中，占主体与支配地位的是国家资产，另外还有医院法人资产和职工个人投资形式的资产。不同结构的资产在营运过程中有不同属性和不同规律，有的应增值，有的只能保值，有的则只能用于社会成员的福利分配。因此，在改革中，对现有总资产通过明晰产权，分清出资者与管理者的职责权利，并建立相应的运行机制，使这些不同结构资产按各自的属性与功能分别向保值、增值与福利分配方向运行。②建立一整套健全的国有资产形成、使用、报废的各个环节的管理制度，并对医院资产管理实行院、科、职工三级管理的责任制，层层落实。③对医院固定资产实行有偿占有制，扭转科室争购，并用仪器设备，盲目采购，不注意维护保养或利用率低下的现象，并将固定资产管理纳入科室成本核算，避免因级差收人带来的科室分配不公和资源浪费现象，从制度上促使医院科室与职工努力降低固定成本，以较少的投入获取较好的收益。
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5.近期医院改革的建议
目前城市医院"机制单一、用人不活、分配不公"的问题突出。新形势下医院改革的基本思路是：以需求为导向，控制规模，调整结构，转换机制，优化服务，发展技术，提高质量，人才为本，知识兴院；推行成本核算方法，实行"质量第一，效益优先"的原则和综合目标责任制，积极推行"管理、资本和技术等要素参与分配"，充分体现优质、高效、低耗、提高两个效益，促进医院发展。在改革中，突出医院内部管理体制。经营方式、劳动人事制度、分配制度改革等，而重点又在调整结构，提高效率。一是调整医院内部资源配置结构(病床、人员、设备)，专科建立均要服从医改后社会医疗供需关系的变化，供大于求的要压缩，供不应求的要扩充；二是调整收入结构，提高技术含金量，降低药品收入比重；三是调整内部服务结构，真正做到病人至上，质量第一，服务为本，特别要减少服务流程，一切方便病人；四是调整综合目标责任制考核重点和内部管理体制。
劳动人事制度改革，在于实行科学合理的定编、定岗、定职责。在此基础上竞争上岗，优化组合，减员增效。分配上试行结构效益工资制或绩效工资分配方式，强化激励机制。后勤实行企业化管理或后勤逐步社会化。
来源：武汉大学公共管理学院, 百拇医药
当前研究医院运行机制改革，加强医院经营管理，不能就医院而论医院，而应把它放到整个市场经济体制中，要看到宏观经济外环境及医疗供需的新变化对医院的制约、影响、挑战与机遇。对宏观外环境和健康需求的新变化，医院应增强灵敏度与反应力，不能患"小儿麻痹症" 和"老年痴呆症"。当前，随着国民经济的发展， "奔小康，要健康"已成为社会公共个人保健需求的重要内容。但是，现有的医疗机构的布局、结构、资源利用等，不能适应市场经济的需求，特别是现有的医疗服务体系、服务内容、服务方式、服务结构、服务质量。服务范围等既本适应需求的变化，也不适应疾病模式和医疗保险制度的变化。应通过改革构建"大病进医院，小病在社区"的医疗服务新体系。另外，"一大二公三纯"的办医体制没有从根本上触动，探索公有医疗机构的多种实现形式，特别是探索国有医疗机构多种有效的实现形式与多种经营方式已迫在眉睫。计划经济体制形成的医疗管理体制，使微观缺乏活力，宏观调控乏力，已限制与障碍了医院的改革与发展。相关的财政补助政策、收费价格政策、税收优惠政策虽已出台，但是不到位，而各项社会负担日趋沉重，使医院生存与发展的外环境特别艰难。解决上述问题的出路还是在改革，要触动深层次的体制、运行机制等问题。
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2.关于新形势下的医院经济管理
市场经济体制的建立，城镇职工医疗保险制的全面推行，药品价格的改革，区域卫生规划的实施，社区卫生服务网络的建立，"医药分开核算分别管理"办法的出台，以及医疗需求的新变化，客观上要求拓展与深化、规范与严格医院的经济管理，而医院内部的经济状况可用资金紧缺与浪费严重并存来概括，表现在收支有限、补偿不足、资金缺日周转资金不足、欠费严重、负债运行等方面。现实经济状况也迫切需要加强医院经济管理，从而不断提高其应变能力与竞争力，在提高社会效益的前提下，努力提高医院的经济收益。
经济管理内涵要深化 新形势下的医院经济管理不同于80年代，不仅要管好医院财产、物资、设备、资金与人员，增收节支，而且要探索经济管理与运营方式的转换，医疗保险制度改革，补偿机制的完善，医院资金的多方筹集、合理分配与有效利用等许多深层次的问题。
经济管理范围要拓宽 要把经济管理拓展到影响医院收益的各个环节中，贯穿在患者人院到出院的全过程，渗透到领导决策。医疗业务、技改科研、基本建设、后勤服务等各方面。
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经济管理的结构要调整 在新形势下，特别在医疗保险制度下，医院经济管理：(1)从注重外延的扩大转变到内涵挖潜为主的发展模式上来；(2)从偏重收入管理，转向注重支出管理，要着力控制与压缩不合理的开支，减少资源的消耗与浪费，降低医院个别成本；(3)从注重对物、钱的经济管理，转变到"以人为本"，着力抓好人员素质的培训与提高上来。
经济管理制度要严格规范，避免盲目性和主观随意性 科室核算的指标体系与方法要科学、合理，医院经济管理离不开科室核算，科室核算是经济管理的基础，经济管理必须建立在可靠的核算基础之上，两者相辅相成，互为依存。只有制度健全，指标体系科学合理，才能规范医疗用药行为与财务行为，使经济管理制度化、规范化。
经济管理的手段与方法也应逐步现代化。
经济管理必须同医院的日常行政管理、业务技术管理、政治思想工作及医德医风建设等连动 要达到优质、高效、低耗、内涵发展的目的，仅靠经济管理单项突破，犹如孤军作战，难以奏效。
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3.医院成本核算和医院科室核算
为适应市场经济和经营规模的不断扩大，医院必须提高经济管理水平，扩大服务项目，降低成本，增强竞争力。"医院要实行成本核算"，已形成共识。医院内部的核算单位需要划小，这也是势在必行。
医院按哪种模式进行成本核算？从目前情况看：一是按现有收费项目进行成本核算，但现有项目繁多且难以统一和规范化；二是按病种进行成本核算，但病种病情更复杂，亦难以全面推行；三是划小核算单位，以科室为单位进行成本核算。目前医院大都实行以科室核算为主体，辅以项目核算(大型设备检查、治疗项目)，也有辅以部分病种费用作为控制考核参考的成本核算。医院核算单位的大小和数量多少，视其规模与组织机构设置而定，有的大医院已划分为 100多个；小医院也有3-5个核算单位。从全国看，实行科室核算较早的单位已有10多年的历史。
科室核算是在医院经济管理基础上起步，并在推行综合目标责任制过程中发展起来的。一般以工作任务和工作质量、服务态度为考核指标，视科室经济收益情况，按一定比例提取奖金或补助。其成本核算内容，各医院亦不相同，多数单位实行的是准成本核算。各个医院划归科室的收入和科室之间的划分不相同，而且医技科室、检查治疗费收入的划分比例也不相同。成本费用方面除科室直接消耗的材料、低值易耗品外，工资、水、电、气、固定资产折旧各医院处理的方法不尽一致。在间接费用的分摊方法上给予科室经济支配权限也各异，但总的趋势是向科室成本核算发展。有的医院已有比较规范的办法，也有一些很好的经验和做法，有的对于科室核算的正、负效应也作了详尽分析，为了规范和完善科室核算，避免其负效应，粗略提以下对策建议：
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明确医院科室核算的作用 (1)医院实行科室核算有利于调动职工参与管理的积极性，利于打破"大锅饭"；(2)有利于控制和降低医疗成本，特别是降低劳务成本和固定成本，利于提高经济收益；(3)有利于提高科室管理水平。
科室核算存在的主要问题 (1)考核指标不科学，不健全，出现片面追求小团体经济利益倾向；(2)科室收入的划分和调节的比例不够科学，科室之间收益分配存在明显的主观随意性；(3)临床。医技科室实行科室核算，而行政后勤部门则采取平均分配奖，容易造成奖金分配的不合理；(4)核算手段单一、效率低，既加重财会人员的工作强度，也加大了科室的工作量。
完善科室核算的对策 (1)要建立和完善医院科室核算的方法和考核指标体系；(2)医院管理必须贯彻"两手抓，两手都要硬"的原则，使医院的经济管理、行政管理、思想政治工作有机结合，促使医院健康发展；(3)实行广泛的民主，认真听取广大医务人员对科室核算的意见和建议，增加透明度；(4)开发医院会计核算软件，实现医院会计电算化；(5)建立医院总会计师制度。
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4.关于医院产权制度改革
产权关系是界定公有医疗机构与国家间经济关系中最重要的一种关系 公立医院是公家的，国有医院是国家的，这是不容置疑的。但是公家或国家怎样行使"所有权"，公有资产或国有资产的代表是谁？在计划经济不是不甚明确的，造成在医疗机构普遍存在的现象是：职工们对医院的运营、发展往往采取事不关己肩高挂起的态度，导致医疗服务的经营活动中的高投入、低产出、低效率。市场经济下，要解决国有资产所有权的行使与运营，就有必要理顺国家同医疗机构间的财产关系。财产关系的明晰、确认与合理组合，将有利于建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的微观运行机制。
政府职能的转变是医疗机构产权改革的前提，包括以下内容 (1)卫生行政部门由"办医院"转向"管医院"，由管机构转向管医疗市场，从管医院的人、钱、物中解放出来，转向制定政策、调整研究、控制总量、合理布局、严格价格管理、规范竞争行为、整治无序的市场等宏观管理上来，运用经济、法律、行政等手段，引导与调节医疗服用市场，培育和完善市场体系。(2)由封闭式的直接干预转向开放式的间接管理。不仅要向国内、外医疗服务市场开放，广泛吸收境内外资金，形成多元筹资与投资主体的格局，实行政府与医疗机构间真正的政事分开，变直接干预为间接调控布局，促使结构优化，引导良性竞争，监督服务的规范化与质量的提高。(3)由传统的“人治”管理转向市场下的“法制”管理。
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探索公立和国有医疗机构的多种有效实现形式 (1)按照党的十五大和十届四中全会关于"积极探索公有制的多种有效实现形式"的精神，积极稳妥地探索公立特别是国有医疗机均多种有效实现形式。政府不可能也没有必要包揽公立医院生存、发展的经费开支，所以，应当允许一部分公立医院根据具体情况选择不同形式的改组、改制，逐步形成以政府办医为主体，公办与民办医疗机构共同发展的新格局。(2)有计划、有步骤地，分门别类地改革国有医院"国有国营"的运营方式。在所有权不变的前提下，在医疗资源相对过剩的城区，对布局不尽合理、经营管理较差的医疗机构可以选择医院自治、国有民营、股份经营、职工内部持股、组建医院集团、资产重组、经公证与评估后的有偿售卖等多种形式，使这些医疗机构建立起具有依法"自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束" 的运行机制，实现医疗供给体制的创新。(3)医院产权制度和运营方式改革的操作，包括：①实行所有权与经营权的分离。医院作为依法独立自主经营的法人，对现资产要严格确定，确切分类，做到产权清晰、责权明确。并将医院从经营性上区分为公益性和经营性两类，实行不同的卫生经济政策与经济管理办法。目前在国有医院的资产中，占主体与支配地位的是国家资产，另外还有医院法人资产和职工个人投资形式的资产。不同结构的资产在营运过程中有不同属性和不同规律，有的应增值，有的只能保值，有的则只能用于社会成员的福利分配。因此，在改革中，对现有总资产通过明晰产权，分清出资者与管理者的职责权利，并建立相应的运行机制，使这些不同结构资产按各自的属性与功能分别向保值、增值与福利分配方向运行。②建立一整套健全的国有资产形成、使用、报废的各个环节的管理制度，并对医院资产管理实行院、科、职工三级管理的责任制，层层落实。③对医院固定资产实行有偿占有制，扭转科室争购，并用仪器设备，盲目采购，不注意维护保养或利用率低下的现象，并将固定资产管理纳入科室成本核算，避免因级差收人带来的科室分配不公和资源浪费现象，从制度上促使医院科室与职工努力降低固定成本，以较少的投入获取较好的收益。
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5.近期医院改革的建议
目前城市医院"机制单一、用人不活、分配不公"的问题突出。新形势下医院改革的基本思路是：以需求为导向，控制规模，调整结构，转换机制，优化服务，发展技术，提高质量，人才为本，知识兴院；推行成本核算方法，实行"质量第一，效益优先"的原则和综合目标责任制，积极推行"管理、资本和技术等要素参与分配"，充分体现优质、高效、低耗、提高两个效益，促进医院发展。在改革中，突出医院内部管理体制。经营方式、劳动人事制度、分配制度改革等，而重点又在调整结构，提高效率。一是调整医院内部资源配置结构(病床、人员、设备)，专科建立均要服从医改后社会医疗供需关系的变化，供大于求的要压缩，供不应求的要扩充；二是调整收入结构，提高技术含金量，降低药品收入比重；三是调整内部服务结构，真正做到病人至上，质量第一，服务为本，特别要减少服务流程，一切方便病人；四是调整综合目标责任制考核重点和内部管理体制。
劳动人事制度改革，在于实行科学合理的定编、定岗、定职责。在此基础上竞争上岗，优化组合，减员增效。分配上试行结构效益工资制或绩效工资分配方式，强化激励机制。后勤实行企业化管理或后勤逐步社会化。
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