粪瘘
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【概述】
粪瘘(fecal fistula)是指生殖器官与肠道之间形成的异常通道。在妇产科临床中最常见的是直肠阴道瘘。滞产形成的粪瘘有时并发尿瘘。此外也可有小肠、结肠阴道瘘。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿、粪不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大。加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。
【诊断】
直肠阴道瘘的症状比较单纯，故诊断较尿瘘容易。大的瘘孔可在阴道窥器暴露下看到或在指诊时触及；瘘孔较小者不易发见，或于阴道后壁仅见到一处鲜红的小肉芽组织，如从此处用子宫探子探查，同时另一手手指伸入肛门，手指与深针相遇则可明确诊断。如疑为小肠或结肠阴道瘘，除结合手术史分析外，可考虑钡灌肛或钡餐透视。
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【治疗措施】
粪瘘的治疗为手术修补。修补效果比尿瘘佳。其损伤后自愈的机会也比尿瘘多。新鲜创伤(如手术或外伤)应立即进行修补。陈旧性粪瘘，如为部位较高的直肠阴道瘘，则按尿瘘修补的原则方法及手术要求，分离瘘孔的周边组织，使阴道壁与直肠粘膜分离，先缝直肠壁(不透粘膜)，后缝合阴道壁。如直肠阴道壁近于肛门，则首先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔，使成会阴三度裂伤，再行修补(图1)。
图1 低位直肠阴道瘘修补前剪开肛门与瘘孔间的阴道直肠隔
如系粪瘘与尿瘘两者并存，宜同时修补。如粪瘘较大，或瘢痕组织较多，估计手术困难者可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补，待尿瘘愈合后，间隔4周，再进行粪瘘修补，成功后再使造瘘之结肠复位。此种情况虽较少，在方法、步骤上须结合具体情况慎重考虑。
直肠阴道瘘的瘘孔巨大，瘢痕组织过多(多为阴道内腐蚀性坐药所引起)，瘘孔经多次修补失败，经商讨修补确无成功希望者，可考虑做永久性人工肛门手术。
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确诊之小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补或行肠切除吻合术。
粪瘘的术前准备及术后处理，对粪瘘修补的愈合关系较大。故术前3～5天开始进无渣半流质，并给予灭滴灵0.2g，每日3～4次；共服3～4天，庆大霉素8万U，肌注，1日2次，用3～4天，或术前日服新霉素1g，或每日口服链霉素1g，3～4天，以减少肠道感染机会。术前一日服番泻叶15g(冲饮)，或术前晚清洁洗肛，并冲洗阴道。术后继续给予无渣半流质饮食并控制排便3～5天，可给予5%鸦片酊5ml，每日3次；继给灭滴灵等预防感染，促进伤口愈合。自术后第4日起每晚服液体石蜡30～40ml，或每日服番泻叶15g，使粪便变稀或软化易于排出(排便次数过多时可停服)。此外，术后还应保持外阴清洁。
【病因学】
粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同，此外，不少是由于会阴三度裂伤缝合手术失败，或者行会阴切开术缝合时缝线透过肠粘膜所致。小肠、结肠阴道瘘虽较少见，但多由手术损伤或术后粘连所致。【临床表现】
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若瘘孔较大而接近阴道口者，成形或半成形大便皆可经阴道排出，并有不能控制的排气症状，大便稀时上述症状更为严重。若瘘孔小，粪便也较干燥，则可无粪便自阴道排出，只是在便稀时方经阴道溢粪，但排气则不能控制。若粪瘘与尿瘘同时并存，则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。阴道及外阴因常受粪便及带有粪便的分泌物刺激而发生慢性外阴皮炎。
【预防】
粪瘘的预防基本同于尿瘘。此外，应正确助产，避免发生重度会阴裂伤；会阴切开缝合时应注意缝线勿穿透直肠粘膜。注意会阴缝合后常规肛诊，发现直肠粘膜有缝线及时拆除。对于经腹手术，盆底剥离面大，不得不借乙状结肠掩覆者，与盆腹膜缝合时亦应注意勿穿透肠壁。在缝合盆底腹膜时，注意勿暴露粗糙面，以免肠粘连、感染、坏死，形成阴道阴瘘。, 百拇医药