以“病例组合”为基础的医疗投入—产出管理方法
实现医疗产出管理科学化，关键在于以“病例组合”(case mix)为基准，计算医疗产出量。那就不能满足于以传统医疗指标为基础，计算医疗产出指数，而需要建立病种病例医疗保质降耗双项临控制度，以计算包含“病例组合”内涵的医疗产出指数。
运用“病例组合”概念和方法，是改变以传统的医疗指标为基础进行粗放的医疗投入—产出管理的分水岭。因为传统的医疗指标是一种分解性半定量指标体系，它既不能反映病种诊断和病情，也不能反映医疗服务所投入的医疗资源总量和医疗技术强度，因而失掉了医疗产出的本质性内涵。以某种物质产品生产作比喻，假如只讲产品件数或产品部件件数，而不管其产品规格和档次，那么，这种产品产出量的计算是没有意义的。
一、国内外“病例组合”研究概况
国际上对“病例组合”的研究始于70年代。由于研究的目的和侧重点各有不同，故对其概念、定义、内涵、方法的研究有所不同。国内外有关“病例组合”的几种研究简要对比见下表。
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表 国内外几种“病例组合”研究的对比
病例组合模式和名称 研究者 组合方式、特点、主要内涵和方法 主要用途
DRGs“疾病诊断相关因素分组系统”(Diagnosis Related Groups System) [美]耶鲁大学Fetter等于60年代末研究，1983年在新泽西州实施 采用“MDC决策树组合方式”。该系统的结构是：MDC-ICD-9-DRGs编码系统-DRGs预付款标准体系——DRGs相关数据(相对权重、平均住院日数、最长住院日数)。运用统计控制理论和数理统计方法，将住院病例分为25个主要疾病分类(MDC)；再分为600多个DRGs(以后DRG组数逐渐增加) 主要以控制医疗费用膨胀为目的，用于医疗保险预付款制度，称为“成本控制DRG——PPS”。
病种病例分型—“病种DRGs新模式” 天津市医院系统工程研究所，经四年研究，于1993年通过科研成果鉴定 采用“病种病例分型组合方式”，该系统结构是：临床分科(科别)——MDC——ICD—9——病例分型(病种DRGs编码系统)——病种DRGs费用标准体系—病种DRGs相对价值系数(以病例医疗质量P值为质量系数的医疗产出指数) 主要以质量控制为目的，用于保证质量、降低消耗双项临控；并可运用于医疗产出指数核算
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PMC(Patient Management Categonies)“病人管理分类” [美]Yougw负责，在美国卫生财政局(HCFA)支持下，于1985年研制 以住院病人常规出院摘录数据为基础，利用ICD-9编码将住院病人划分为852个PMC组，并针对每一组病人特点，设计各自不同的“病人管理通径”(Patient Management Path)，用以指出该组典型病例所需的标准医疗方案和管理措施；同时制成计算机软件，根据各PMC组的标准服务项目成本，计算每组病例的“相对资源使用消耗强度指数”，称为PMC-Ris。
PMC在方法学上与DRG的主要区别：一是DRG分组方法是运用数理统计技术，而PMC分组方法完全根据临床专家小组的意见；二是DRG的各组主要是反映医疗成本、费用的差别，而PMC代表着各组不同的诊断与治疗措施；三是DRG分组每个病例无论其出院诊断有多少，只能按一个主要诊断的ICD-9编码归入一个组，而PMC分组允许一个病例可根据其涉及的医疗情况，分入多个PMC。美国部分学者认为PMC更能反映医疗资源消耗的实际情况 由于PMC配备有管理通径图，主要用于医疗质量及医疗成本管理
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APACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)“急性生理与慢性健康评价指标” [美]乔治·华盛顿大学医学中心William Knaus等于1981年研制 APACHE是一种不依赖于病人诊断编码的疾病严重程度的评价方法。主要是根据12项生理指标进行计分分组(每项指标的分数在0～4分之间)。记分内容有两个部分：一是急性生理指标共12项测量指标；二是年龄与慢性病记分。两部分分数合计在0～71之间。然后，利用所记分数对病人进行分组和分层 主要用于与病死率的相关关系，计算重症病例ICU的A-PACHE，校正预期病死率，预测病死率，供以反映医疗质量及ICU的组织管理水平，可反映医疗资源使用状况，并可跟踪反映病人病情变化
CSI(Computerized Severity Index)“计算机病情指数” [美]约翰·霍普金斯大学医学院Susamd Hom等人为改进他们早年创造的“疾病严重程度指数”于1982年研制 CSI是按照疾病诊断分类，并按病情分级确定病例组合，其系统操作程序是：首先输入病例的ICD-9-CM编码，再根据该病例所分入的特定诊断类别输入各项临床数据，以此进行1～4级的病情分级(类似我国的A、B、C、D分型)。最后按ICD-9-CM的10300多个编码划分为820个诊断分类，每个诊断分类中又有1～4级的病情分级，再计算出总病情分数(overall severity score) 主要用于以病种为基础的临床医疗质量控制，并可作为核算医疗产出的基准
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二、病种病例分型医疗产出核算管理体系
上述几种病例组合方式各有特点，其中“病种病例分型病例组合方式”比较适合我国医院经营管理情况和特点，而且简易可行。可以建立医疗管理与经营管理一体化的病种病例分型医疗产出核算管理体系。该经营管理核算体系由以下三个组成部分构成。
1.临床病种医疗质量管理
临床医疗科室实行病种病例分型和医疗质量分级管理，是运用“病种病例分型病例组合方式”核算医疗投入—产出的基础。只有将全部住院病人进行病种病例分型，并执行病种诊疗技术规范进行医疗决断和投入医疗资源，加强医疗质量管理，才能够既保证合理投入医疗资源，又可以按“病种病例分型组合方式”科学计算医疗产出指数。
实践证明，实行病种病例分型和医疗质量分级管理制度有十个优点：一是有利于实现临床诊疗工作的全面质量管理；二是有利于强化临床诊疗技术规范化；三是能够对病种病例医疗质量进行量化的客观评价；四是能够弥补只用传统医疗指标进行医疗产出管理所产生的片面性等缺点，并能避免医疗工作单纯追求数量而忽视质量的严重弊端；五是有利于对影响医疗质量的因素进行要因分析，以采取质量改进措施；六是可以将我国医院已开展多年的病种医院质量管理提高到一个崭新阶段；七是可以对全院、科室和医生个人进行多层次的医疗技术水平和医疗质量评价及考核；八是便于医疗资源投入的管理，降低医疗消耗；九是有利于加强全员质量教育，实现全院、科室和职工个人三级质控；十是切实可行，并不复杂，一般医院均可实施。
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2.建立病种病例分型医疗保质降耗双项临控制度
3.实行以“病种病例分型病例组合方式”为基准的医疗产出核算制度
实行病种病例分型医疗保质降耗双项监测制度，即为核算医疗产出指数奠定科学基础。每个出院病人均通过双项监测，计算出“相对价值系数和病例医疗质量的“P值”，这两个数值的乘积就是该病例的医疗产出指数。这样，每月、每季和年度均可由计算机输出各临床科室乃至每个医生及全院的医疗产出量。
三、病种病例分型医疗保证质量降低消耗双项临控方法
病种病例分型医疗保质降耗双项临控，是指以“病种病例分型组合方式”的病例组合为单元，从保证医疗质量和降低医疗资源消耗两个方面同时进行监控。该监控系统由七个板块组成：
1.临床医疗科室对住院病人进行病种诊断和病种病例分型判定，并执行病种病例分型诊疗技术规范，以构成临床质控板块。
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2.病人出院时，由住院处按病人的病种病例分型进行结帐、收费，并将医疗费用输入计算机，在机内对费用进行“四分位法”分析(事先制定费用标准，按标准编制“四分位法”分析软件)，以构成医疗消耗核算板块。
3.出院病人的病案及时转入病案室，进行医疗质量总检，核实病种病例分型和医疗转归，并判定有无医疗缺陷，将病例医疗质量信息输入计算机，在机内计算病例医疗质量“P值”，以构成医疗质量总检和质量分析板块。
4.统计室对病种病例医疗质量分析结果、病例分型医疗费用分析结果和传统医疗指标进行综合统计分析，构成综合统计分析板块。
5.医务科(处)根据统计报表绘制病种病例分型医疗质量临控图，进行医疗质量反馈控制和质量要因分析，制定和实施医疗质量改进计划，以构成医疗质量信息反馈控制板块。
6.财务科(处)根据统计报表绘制病种病例分型医疗费用监控图，构成医疗费用信息反馈控制板块。
7.病种病例分型双项监测及医疗产出核算板块。
来源：《现代医院管理全书》, 百拇医药
运用“病例组合”概念和方法，是改变以传统的医疗指标为基础进行粗放的医疗投入—产出管理的分水岭。因为传统的医疗指标是一种分解性半定量指标体系，它既不能反映病种诊断和病情，也不能反映医疗服务所投入的医疗资源总量和医疗技术强度，因而失掉了医疗产出的本质性内涵。以某种物质产品生产作比喻，假如只讲产品件数或产品部件件数，而不管其产品规格和档次，那么，这种产品产出量的计算是没有意义的。
一、国内外“病例组合”研究概况
国际上对“病例组合”的研究始于70年代。由于研究的目的和侧重点各有不同，故对其概念、定义、内涵、方法的研究有所不同。国内外有关“病例组合”的几种研究简要对比见下表。
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表 国内外几种“病例组合”研究的对比
病例组合模式和名称 研究者 组合方式、特点、主要内涵和方法 主要用途
DRGs“疾病诊断相关因素分组系统”(Diagnosis Related Groups System) [美]耶鲁大学Fetter等于60年代末研究，1983年在新泽西州实施 采用“MDC决策树组合方式”。该系统的结构是：MDC-ICD-9-DRGs编码系统-DRGs预付款标准体系——DRGs相关数据(相对权重、平均住院日数、最长住院日数)。运用统计控制理论和数理统计方法，将住院病例分为25个主要疾病分类(MDC)；再分为600多个DRGs(以后DRG组数逐渐增加) 主要以控制医疗费用膨胀为目的，用于医疗保险预付款制度，称为“成本控制DRG——PPS”。
病种病例分型—“病种DRGs新模式” 天津市医院系统工程研究所，经四年研究，于1993年通过科研成果鉴定 采用“病种病例分型组合方式”，该系统结构是：临床分科(科别)——MDC——ICD—9——病例分型(病种DRGs编码系统)——病种DRGs费用标准体系—病种DRGs相对价值系数(以病例医疗质量P值为质量系数的医疗产出指数) 主要以质量控制为目的，用于保证质量、降低消耗双项临控；并可运用于医疗产出指数核算
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PMC(Patient Management Categonies)“病人管理分类” [美]Yougw负责，在美国卫生财政局(HCFA)支持下，于1985年研制 以住院病人常规出院摘录数据为基础，利用ICD-9编码将住院病人划分为852个PMC组，并针对每一组病人特点，设计各自不同的“病人管理通径”(Patient Management Path)，用以指出该组典型病例所需的标准医疗方案和管理措施；同时制成计算机软件，根据各PMC组的标准服务项目成本，计算每组病例的“相对资源使用消耗强度指数”，称为PMC-Ris。
PMC在方法学上与DRG的主要区别：一是DRG分组方法是运用数理统计技术，而PMC分组方法完全根据临床专家小组的意见；二是DRG的各组主要是反映医疗成本、费用的差别，而PMC代表着各组不同的诊断与治疗措施；三是DRG分组每个病例无论其出院诊断有多少，只能按一个主要诊断的ICD-9编码归入一个组，而PMC分组允许一个病例可根据其涉及的医疗情况，分入多个PMC。美国部分学者认为PMC更能反映医疗资源消耗的实际情况 由于PMC配备有管理通径图，主要用于医疗质量及医疗成本管理
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APACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)“急性生理与慢性健康评价指标” [美]乔治·华盛顿大学医学中心William Knaus等于1981年研制 APACHE是一种不依赖于病人诊断编码的疾病严重程度的评价方法。主要是根据12项生理指标进行计分分组(每项指标的分数在0～4分之间)。记分内容有两个部分：一是急性生理指标共12项测量指标；二是年龄与慢性病记分。两部分分数合计在0～71之间。然后，利用所记分数对病人进行分组和分层 主要用于与病死率的相关关系，计算重症病例ICU的A-PACHE，校正预期病死率，预测病死率，供以反映医疗质量及ICU的组织管理水平，可反映医疗资源使用状况，并可跟踪反映病人病情变化
CSI(Computerized Severity Index)“计算机病情指数” [美]约翰·霍普金斯大学医学院Susamd Hom等人为改进他们早年创造的“疾病严重程度指数”于1982年研制 CSI是按照疾病诊断分类，并按病情分级确定病例组合，其系统操作程序是：首先输入病例的ICD-9-CM编码，再根据该病例所分入的特定诊断类别输入各项临床数据，以此进行1～4级的病情分级(类似我国的A、B、C、D分型)。最后按ICD-9-CM的10300多个编码划分为820个诊断分类，每个诊断分类中又有1～4级的病情分级，再计算出总病情分数(overall severity score) 主要用于以病种为基础的临床医疗质量控制，并可作为核算医疗产出的基准
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二、病种病例分型医疗产出核算管理体系
上述几种病例组合方式各有特点，其中“病种病例分型病例组合方式”比较适合我国医院经营管理情况和特点，而且简易可行。可以建立医疗管理与经营管理一体化的病种病例分型医疗产出核算管理体系。该经营管理核算体系由以下三个组成部分构成。
1.临床病种医疗质量管理
临床医疗科室实行病种病例分型和医疗质量分级管理，是运用“病种病例分型病例组合方式”核算医疗投入—产出的基础。只有将全部住院病人进行病种病例分型，并执行病种诊疗技术规范进行医疗决断和投入医疗资源，加强医疗质量管理，才能够既保证合理投入医疗资源，又可以按“病种病例分型组合方式”科学计算医疗产出指数。
实践证明，实行病种病例分型和医疗质量分级管理制度有十个优点：一是有利于实现临床诊疗工作的全面质量管理；二是有利于强化临床诊疗技术规范化；三是能够对病种病例医疗质量进行量化的客观评价；四是能够弥补只用传统医疗指标进行医疗产出管理所产生的片面性等缺点，并能避免医疗工作单纯追求数量而忽视质量的严重弊端；五是有利于对影响医疗质量的因素进行要因分析，以采取质量改进措施；六是可以将我国医院已开展多年的病种医院质量管理提高到一个崭新阶段；七是可以对全院、科室和医生个人进行多层次的医疗技术水平和医疗质量评价及考核；八是便于医疗资源投入的管理，降低医疗消耗；九是有利于加强全员质量教育，实现全院、科室和职工个人三级质控；十是切实可行，并不复杂，一般医院均可实施。
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2.建立病种病例分型医疗保质降耗双项临控制度
3.实行以“病种病例分型病例组合方式”为基准的医疗产出核算制度
实行病种病例分型医疗保质降耗双项监测制度，即为核算医疗产出指数奠定科学基础。每个出院病人均通过双项监测，计算出“相对价值系数和病例医疗质量的“P值”，这两个数值的乘积就是该病例的医疗产出指数。这样，每月、每季和年度均可由计算机输出各临床科室乃至每个医生及全院的医疗产出量。
三、病种病例分型医疗保证质量降低消耗双项临控方法
病种病例分型医疗保质降耗双项临控，是指以“病种病例分型组合方式”的病例组合为单元，从保证医疗质量和降低医疗资源消耗两个方面同时进行监控。该监控系统由七个板块组成：
1.临床医疗科室对住院病人进行病种诊断和病种病例分型判定，并执行病种病例分型诊疗技术规范，以构成临床质控板块。
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2.病人出院时，由住院处按病人的病种病例分型进行结帐、收费，并将医疗费用输入计算机，在机内对费用进行“四分位法”分析(事先制定费用标准，按标准编制“四分位法”分析软件)，以构成医疗消耗核算板块。
3.出院病人的病案及时转入病案室，进行医疗质量总检，核实病种病例分型和医疗转归，并判定有无医疗缺陷，将病例医疗质量信息输入计算机，在机内计算病例医疗质量“P值”，以构成医疗质量总检和质量分析板块。
4.统计室对病种病例医疗质量分析结果、病例分型医疗费用分析结果和传统医疗指标进行综合统计分析，构成综合统计分析板块。
5.医务科(处)根据统计报表绘制病种病例分型医疗质量临控图，进行医疗质量反馈控制和质量要因分析，制定和实施医疗质量改进计划，以构成医疗质量信息反馈控制板块。
6.财务科(处)根据统计报表绘制病种病例分型医疗费用监控图，构成医疗费用信息反馈控制板块。
7.病种病例分型双项监测及医疗产出核算板块。
来源：《现代医院管理全书》, 百拇医药