Acei在肾脏病中正确应用共识
一.适应证
1.降低高血压
高血压将促进肾损害进展,所以对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标：尿蛋白 < 1 g/d 时，血压应降达130/80 mmHg(平均动脉压97 mmHg)；尿蛋白 > 1 g/d 时，血压应降达125/75 mmHg (平均动脉压 92 mmHg)。此时，ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)应为首选降压药。
2.减少尿蛋白
蛋白尿尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白30%～50%。对于糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
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3.延缓肾损害进展
ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。
ACEI的上述第2、3适应证，对有、无高血压的肾脏病患者均适用。
二.使用方法
ACEI类药物均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。
1.降低高血压
若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。
为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用:首选配伍药为小剂量利尿剂(肌酐清除率 >25 ml/min 时可用噻嗪类利尿药，< 25 ml/min 时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI的降压疗效，但必须注意勿导致脱水)；降压效果不满意时,再加钙通道阻滞剂；如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂；降压还不满意，最后加α受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用，用ACEI降血压时，需限制食盐入量。
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2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展
为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压药量大)，且用药时间要久(常需数年),同时应限制饮食中蛋白质及盐入量。
三.副作用
1.咳嗽
此可能与激肽酶被抑制相关，使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.血清肌酐增高
用药头两个月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅<30%)，为正常反应,勿停药。但是,如果用药过程中SCr上升过高(升幅>30%～50%),则为异常反应,提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因，设法解除。假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则不宜再用。
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3.血钾升高
此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗。
4.其它
偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等),出现时应停用ACEI。
四.注意事项
1.肾功能不全患者SCr< 265μmol/L(3mg/dl)时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物，并根据肾功能适当减量,以免药物体内蓄积。SCr>265μmol/L(3mg/dl)时，是否仍可用ACEI？存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。
2.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI，单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化。
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3.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致SCr异常升高。
4.孕妇禁用ACEI,以免影响胎儿发育。
5.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除，需在透析后服药。另外，应用AN67透析器(聚丙烯晴透析膜)进行透析时，服用ACEI可能引起过敏反应。
6.服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两个月，宜每1～2周检测一次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高,需及时处理。
7.ACEI与促红细胞生成素(EPO)并用，有可能影响EPO疗效;非甾类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高，均需注意。, http://www.100md.com
1.降低高血压
高血压将促进肾损害进展,所以对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标：尿蛋白 < 1 g/d 时，血压应降达130/80 mmHg(平均动脉压97 mmHg)；尿蛋白 > 1 g/d 时，血压应降达125/75 mmHg (平均动脉压 92 mmHg)。此时，ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)应为首选降压药。
2.减少尿蛋白
蛋白尿尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白30%～50%。对于糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
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3.延缓肾损害进展
ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。
ACEI的上述第2、3适应证，对有、无高血压的肾脏病患者均适用。
二.使用方法
ACEI类药物均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。
1.降低高血压
若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。
为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用:首选配伍药为小剂量利尿剂(肌酐清除率 >25 ml/min 时可用噻嗪类利尿药，< 25 ml/min 时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI的降压疗效，但必须注意勿导致脱水)；降压效果不满意时,再加钙通道阻滞剂；如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂；降压还不满意，最后加α受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用，用ACEI降血压时，需限制食盐入量。
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2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展
为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压药量大)，且用药时间要久(常需数年),同时应限制饮食中蛋白质及盐入量。
三.副作用
1.咳嗽
此可能与激肽酶被抑制相关，使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.血清肌酐增高
用药头两个月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅<30%)，为正常反应,勿停药。但是,如果用药过程中SCr上升过高(升幅>30%～50%),则为异常反应,提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因，设法解除。假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则不宜再用。
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3.血钾升高
此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗。
4.其它
偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等),出现时应停用ACEI。
四.注意事项
1.肾功能不全患者SCr< 265μmol/L(3mg/dl)时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物，并根据肾功能适当减量,以免药物体内蓄积。SCr>265μmol/L(3mg/dl)时，是否仍可用ACEI？存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。
2.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI，单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化。
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3.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致SCr异常升高。
4.孕妇禁用ACEI,以免影响胎儿发育。
5.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除，需在透析后服药。另外，应用AN67透析器(聚丙烯晴透析膜)进行透析时，服用ACEI可能引起过敏反应。
6.服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两个月，宜每1～2周检测一次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高,需及时处理。
7.ACEI与促红细胞生成素(EPO)并用，有可能影响EPO疗效;非甾类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高，均需注意。, http://www.100md.com