炎症对Ua的触发作用及对预后的影响
炎症是动脉粥样硬化的一个重要特征，以往研究发现，炎症标志物C反应蛋白(CRP)与冠心病患者的远期预后相关，并能独立预测猝死、急性心肌梗死(AMI)等心性事件的发生。本研究应用超敏CRP检测对急性冠脉综合征(ACS)的危险分层进行探讨。
资料与方法
我们选择1999年10月至2001年1月连续住院的78例不稳定型心绞痛(UA)患者作为UA组，所有患者入院前24小时内均有典型心绞痛发作，且伴有发作时心电图ST段动态改变，冠脉造影阳性。冠脉造影证实为冠心病的50例稳定型心绞痛(SAP)患者作为SAP组。两组均需排除其它各种与炎症有关的疾病及因素。
所有UA患者入院后均接受常规药物治疗，包括阿司匹林、硝酸酯、低分子肝素，根据患者病情选用β受体阻滞剂和(或)钙拮抗剂。根据住院期间的不同预后，将UA患者分为难治组和趋稳定组，难治组为经积极药物治疗后仍有以下任一事件者：1静息心绞痛发作；2需行急诊介入或外科治疗；3发生AMI或心性死亡。
, http://www.100md.com
采用超敏免疫检测-乳胶凝集法测定CRP，放射免疫法测定白介素-6(IL-6)。SAP 组只采血1次；UA组分别在入院时(用药前)、入院48小时及入院1周时各采血1次。
结 果
UA组患者入院时血清CRP等主要炎症标志物水平显著高于SAP组(表1)。冠脉病变血管支数、血管直径狭窄百分数(冠脉造影)均显示，SAP组患者的冠脉病变比UA组患者更严重(P < 0.05，P=0.09)。但UA组患者冠脉病变的偏心狭窄率显著高于SAP组(84.5%对12.2%，P < 0.01)；UA组患者冠脉有溃疡病变者8例，SAP组无；UA组7例有血栓形成，SAP组无。
表 1 UA组及SAP组炎症标志物水平的比较
UA组(78例)
, 百拇医药 SAP组(50例)
P值
中位CRP(mg/L)
2.33(0.23～21.04)
1.13(0.0～4.86)
< 0.001
中位IL-6(pg/ml)
79.1(0.58～184.9)
45.2(0.98～96.5)
< 0.001
血沉(mm/h)
, 百拇医药
12.9±4.6
9.3±9.9
0.02
纤维蛋白原(mg/dl)
322.4±76.4
226.2±49.2
< 0.001
白细胞(×109/L)
7.4±1.4
6.1±1.1
< 0.001
UA患者在住院期间出现16例心性事件,其中2例分别在入院后第3、6天发生AMI(Q波、非Q波MI各1例)、4例行急诊经皮冠脉成形术(PTCA)、10例呈顽固性心绞痛。难治组患者CRP等炎症标志物水平显著高于趋稳定组(表2)。
, 百拇医药
表2 UA患者趋稳定组与难治组入院时炎症标志物水平比较
趋稳定组(62例)
难治组(16例)
P值
CRP(mg/L)
1.98 (0.23～7.79)
4.10 (1.69～21.04)
< 0.001
IL-6(pg/ml)
63.9 (0.58～177.2)
, 百拇医药 91.9 (56.1～184.9)
0.003
血沉(mm/h)
12.1±4.3
15.6±4.8
0.006
纤维蛋白原(mg/dl)
313.7±71.3
233.1±41.0
0.048
白细胞(×109/L)
7.2±1.3
, 百拇医药
8.0±1.6
0.04
难治组患者CRP、IL-6水平于入院即刻、入院48小、1周的动态变化，与趋稳定组患者有显著差异。难治组患者入院48小时的CRP水平，较入院即刻升高了30.7%(P< 0.01),1周时仍持续升高;而趋稳定组患者的CRP水平，自入院48小时后开始显著下降；IL-6水平的动态变化类似于CRP。多变量Logistic 回归分析显示，调整多项影响因素后，只有CRP与UA的不良预后相关。
讨 论
炎症参与缺血性心脏病的主要病理生理过程，并可能是将来发生心性事件的重要危险因素。许多研究表明，炎症重要标志物CRP水平与冠状动脉粥样硬化的发生过程直接相关，并能独立预测心性事件的发生；且急性ACS患者的CRP水平显著高于慢性稳定冠心病患者，从而提出了“炎症参与触发不稳定心绞痛发生”的假说。
, 百拇医药
本研究以冠脉病变的狭窄程度、冠脉受累的血管支数及血管病变灶的数量来表示冠脉病变的严重程度.结果发现，CRP水平与冠脉病变的严重程度无相关性,而与冠脉病变的性质有关，即CRP的升高直接反映冠脉斑块的不稳定性。
经多变量Logistic回归分析，将年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、总胆固醇等进行校正后，只有CRP是唯一能预测UA患者住院期间不良预后的独立危险因子；并且发现，UA预后不良组患者CRP水平在入院后48小时较入院即刻升高近30%，而且在入院1周内持续升高，病情稳定组却表现为CRP水平持续下降。这一结果提示，多数UA患者经入院卧床休息和接受积极药物治疗后，病情常可以在48小时内获得稳定，但如果其CRP水平在48小时内仍继续升高( > 30%)，则预后不良，应作为高危患者对待。
点评 以高敏CRP为代表的血清炎症标志物在冠心病中的应用范围不断扩大，它们除了用于冠心病的危险分层及预后判断，还被用来预测和判断药物及介入治疗效果，这不仅强化了动脉粥样硬化是一种炎症性疾病这一现代概念，而且进一步为CAD的防治提供了可靠的判断指标，但是如何正确应用高敏CRP等炎症标志物指导临床实践，还需要进一步探讨。
*目前在北京复兴医院心内科, http://www.100md.com
资料与方法
我们选择1999年10月至2001年1月连续住院的78例不稳定型心绞痛(UA)患者作为UA组，所有患者入院前24小时内均有典型心绞痛发作，且伴有发作时心电图ST段动态改变，冠脉造影阳性。冠脉造影证实为冠心病的50例稳定型心绞痛(SAP)患者作为SAP组。两组均需排除其它各种与炎症有关的疾病及因素。
所有UA患者入院后均接受常规药物治疗，包括阿司匹林、硝酸酯、低分子肝素，根据患者病情选用β受体阻滞剂和(或)钙拮抗剂。根据住院期间的不同预后，将UA患者分为难治组和趋稳定组，难治组为经积极药物治疗后仍有以下任一事件者：1静息心绞痛发作；2需行急诊介入或外科治疗；3发生AMI或心性死亡。
, http://www.100md.com
采用超敏免疫检测-乳胶凝集法测定CRP，放射免疫法测定白介素-6(IL-6)。SAP 组只采血1次；UA组分别在入院时(用药前)、入院48小时及入院1周时各采血1次。
结 果
UA组患者入院时血清CRP等主要炎症标志物水平显著高于SAP组(表1)。冠脉病变血管支数、血管直径狭窄百分数(冠脉造影)均显示，SAP组患者的冠脉病变比UA组患者更严重(P < 0.05，P=0.09)。但UA组患者冠脉病变的偏心狭窄率显著高于SAP组(84.5%对12.2%，P < 0.01)；UA组患者冠脉有溃疡病变者8例，SAP组无；UA组7例有血栓形成，SAP组无。
表 1 UA组及SAP组炎症标志物水平的比较
UA组(78例)
, 百拇医药 SAP组(50例)
P值
中位CRP(mg/L)
2.33(0.23～21.04)
1.13(0.0～4.86)
< 0.001
中位IL-6(pg/ml)
79.1(0.58～184.9)
45.2(0.98～96.5)
< 0.001
血沉(mm/h)
, 百拇医药
12.9±4.6
9.3±9.9
0.02
纤维蛋白原(mg/dl)
322.4±76.4
226.2±49.2
< 0.001
白细胞(×109/L)
7.4±1.4
6.1±1.1
< 0.001
UA患者在住院期间出现16例心性事件,其中2例分别在入院后第3、6天发生AMI(Q波、非Q波MI各1例)、4例行急诊经皮冠脉成形术(PTCA)、10例呈顽固性心绞痛。难治组患者CRP等炎症标志物水平显著高于趋稳定组(表2)。
, 百拇医药
表2 UA患者趋稳定组与难治组入院时炎症标志物水平比较
趋稳定组(62例)
难治组(16例)
P值
CRP(mg/L)
1.98 (0.23～7.79)
4.10 (1.69～21.04)
< 0.001
IL-6(pg/ml)
63.9 (0.58～177.2)
, 百拇医药 91.9 (56.1～184.9)
0.003
血沉(mm/h)
12.1±4.3
15.6±4.8
0.006
纤维蛋白原(mg/dl)
313.7±71.3
233.1±41.0
0.048
白细胞(×109/L)
7.2±1.3
, 百拇医药
8.0±1.6
0.04
难治组患者CRP、IL-6水平于入院即刻、入院48小、1周的动态变化，与趋稳定组患者有显著差异。难治组患者入院48小时的CRP水平，较入院即刻升高了30.7%(P< 0.01),1周时仍持续升高;而趋稳定组患者的CRP水平，自入院48小时后开始显著下降；IL-6水平的动态变化类似于CRP。多变量Logistic 回归分析显示，调整多项影响因素后，只有CRP与UA的不良预后相关。
讨 论
炎症参与缺血性心脏病的主要病理生理过程，并可能是将来发生心性事件的重要危险因素。许多研究表明，炎症重要标志物CRP水平与冠状动脉粥样硬化的发生过程直接相关，并能独立预测心性事件的发生；且急性ACS患者的CRP水平显著高于慢性稳定冠心病患者，从而提出了“炎症参与触发不稳定心绞痛发生”的假说。
, 百拇医药
本研究以冠脉病变的狭窄程度、冠脉受累的血管支数及血管病变灶的数量来表示冠脉病变的严重程度.结果发现，CRP水平与冠脉病变的严重程度无相关性,而与冠脉病变的性质有关，即CRP的升高直接反映冠脉斑块的不稳定性。
经多变量Logistic回归分析，将年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、总胆固醇等进行校正后，只有CRP是唯一能预测UA患者住院期间不良预后的独立危险因子；并且发现，UA预后不良组患者CRP水平在入院后48小时较入院即刻升高近30%，而且在入院1周内持续升高，病情稳定组却表现为CRP水平持续下降。这一结果提示，多数UA患者经入院卧床休息和接受积极药物治疗后，病情常可以在48小时内获得稳定，但如果其CRP水平在48小时内仍继续升高( > 30%)，则预后不良，应作为高危患者对待。
点评 以高敏CRP为代表的血清炎症标志物在冠心病中的应用范围不断扩大，它们除了用于冠心病的危险分层及预后判断，还被用来预测和判断药物及介入治疗效果，这不仅强化了动脉粥样硬化是一种炎症性疾病这一现代概念，而且进一步为CAD的防治提供了可靠的判断指标，但是如何正确应用高敏CRP等炎症标志物指导临床实践，还需要进一步探讨。
*目前在北京复兴医院心内科, http://www.100md.com