发热、下肢深静脉血栓、多器官功能障碍、多浆膜腔积液、颅内多发病变
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病 历 摘 要
患者男性，39岁。因腰痛、左髋关节痛3月余，发热、气短1个月，于2002年3月21日入院。
患者2001年12月出现腰痛及左髋关节疼痛，伴活动受限和弯腰困难。2002年1月查血沉53 mm/h；CT示左侧骶髂关节面不光滑。2月下旬患者出现不规则发热，伴胸闷、气短。3月中旬患者气短加重，并出现干咳、声嘶；胸片示双肺多发小结节影。3月21日因“急性呼吸衰竭”入院。
既往史 患者2001年8月曾发热，体温超过39.0℃，抗感染治疗无效；一周后出现左下肢肿胀，血管彩超示左下肢深静脉血栓。予抗凝、溶栓和下腔静脉滤网置入术后体温逐渐正常。患者体重下降约15～20公斤。4年前因一侧睾丸肿胀，有皮肤破溃和流脓，疑诊为“睾丸结核”，服“异烟肼+利福平”约半年后好转。
入院查体 T 36.5℃，P 140次/分，R 30次/分，BP 90/55 mmHg。神清，精神弱。呼吸窘迫，端坐位，左肺可闻及湿罗音；心脏及腹部(-)；左下肢周径较右下肢粗2.5～3.0 cm。
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诊治经过 入院后患者呼吸窘迫进行性加重，吸氧难以纠正低氧血症，胸片示双肺弥漫性渗出影；遂予气管插管、呼吸机辅助通气，同时发现血三系下降，肝肾功能异常，予甲基泼尼松龙(MP)冲击、亚胺培南(泰能)抗感染及支持治疗。多次痰找抗酸菌和分支杆菌培养均阴性；多次痰培养有真菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；血培养有白假丝酵母菌；予氟康唑(大扶康)及万古霉素(稳可信)抗感染。患者出现皮肤淤斑，血小板和纤维蛋白原降低，凝血时间延长，D-二聚体和纤维蛋白降解产物增高，考虑为DIC，予输血浆及血小板后纠正。MP冲击后继用泼尼松，并逐渐减量。患者呼吸困难渐缓解，胸片示双肺渗出病变逐渐吸收，于3月28日脱机拔管。
血白细胞、血小板、肌酐、胆红素及白蛋白恢复正常；胸部CT示双肺渗出性病变基本吸收。查抗核抗体(ANA)、抗ds-DNA、抗可提取核抗原抗体(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物(LA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗基底膜抗体、补体及免疫球蛋白正常；血沉和C反应蛋白增高。4月29日免疫内科查房考虑系统性血管炎可能性大，建议加用环磷酰胺。4月30日患者再次间断发热，伴头痛。5月7日患者出现神志淡漠，颈抵抗阳性；腰穿示脑脊液(CSF)压力及蛋白增高；头颅CT未见异常；考虑血管炎脑病可能性大，再次MP冲击治疗，并鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。同时予亚胺培南、氟康唑抗感染、丙种球蛋白(IVIg)及支持治疗，患者体温有下降，神志无改善。5月16日头颅MRI示颅内多发病变，部分呈环形强化；多次查CSF压力及蛋白增高，白细胞数、糖、氯化物正常，细菌培养、找抗酸菌、墨汁染色、真菌培养及猪囊虫抗体均阴性；多科会诊考虑颅内病变为感染的可能性大，转移瘤及血管炎不除外。患者双下肺呼吸音低，腹水征阳性；CT示双侧大量胸腔积液，腹水；胸腹水检查符合渗出液。因患者再次高热，血培养示耐久肠球菌，予万古霉素治疗。5月22日行脑活检术。
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病 例 讨 论
白彦医师(呼吸内科)：本例特点为中年男性，病程10个月余，可分为3个阶段：第一阶段2001年8—9月，患者有不规则高热、左下肢深静脉血栓和肝酶异常；曾使用多种抗生素无明确疗效，病情自然缓解。第二阶段2001年12月—2002年4月，主要表现为发热和多系统损害(ARDS、急性肾功能不全、DIC、下肢深静脉血栓形成和肝功异常)。经过糖皮质激素治疗病情明显改善。第三阶段2002年4月30日至今，突出表现为再发高热、头痛、神经精神症状及多发颅内占位； 诊断方面，颅内病变性质：(1)根据头颅MRI的病变形态结合发病前曾有高热，感染可能性大，包括结核感染、寄生虫感染(脑弓形虫病和脑囊虫病)及真菌感染。(2)转移瘤(肺癌、乳腺癌、肾癌及消化道肿瘤等)目前无证据。(3)血管炎性脑病：MRI的病变形态不符合，目前可除外。多系统损伤病因：(1)系统性血管炎：支持点包括多系统受累，且激素治疗确实可明显缓解病情；但患者的相关免疫指标一直阴性，肾脏病变的改善太快不符合血管炎性改变。(2)感染性疾病：重度感染导致败血症和系统性炎症反应(SIRS)虽然可以并发ARDS、急性肾衰、DIC及肝功能损伤等，但本例对激素治疗的疗效似难以用重症感染解释。(3)肿瘤：有不明原因的深静脉血栓形成，有多系统受累，对激素治疗有一定的疗效，故曾考虑淋巴瘤等，但证据不多，且系统性病变在激素治疗后的迅速改善且较稳定也难用恶性肿瘤解释。
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张文医师(免疫内科)：本例系统性血管炎很可能存在，支持点：1多系统损害，特别是下肢深静脉血栓。2激素冲击后肺、肾及血液系统病变均明显好转。不支持点：1缺乏特定血管炎的特征性表现。本例有肺脏和肾脏受累，应为小血管病变，但不能确诊为威格肉芽肿(WG)、过敏性血管炎和肉芽肿病(CSS)或显微镜下多血管炎(MPA)。患者还有下肢深静脉血栓，提示受累血管较广泛(包括小动脉和中等静脉)，要考虑白塞病，但本例缺乏口腔溃疡及外阴溃疡等。ACL和LA正常，也不支持抗磷脂综合征。此外本例血管炎不除外为继发性。本例颅内病变出现在肺脏、肾脏、血液等系统性病变好转之后，虽然CSF细胞数正常,蛋白升高,但结合MRI所见，颅内病变很可能是感染，尤其是结核要高度怀疑。
范洪伟医师(感染内科)：主要分析颅内病变性质。患者有明确的呼吸系统念珠菌感染和真菌败血症，细胞免疫功能严重低下，病程中用过大量广谱抗生素，激素冲击治疗后出现中枢神经系统损害；以神志和精神神经异常等脑炎表现为主，颈抵抗不突出。CSF检查以蛋白增高为主，常规中未见白细胞。因此颅内病变以感染可能性大，病原体可能为：1真菌：本例有多种高危因素和明确的深部真菌感染，颅内真菌感染要考虑，但颅内念珠菌感染常常表现为脑膜炎，而不是脑炎，诊断主要靠培养。2寄生虫：A.弓形虫 在成人常是隐性感染，在免疫功能低下时表现为显性感染，常见于AIDS，引起弓形虫脑炎。明确诊断需脑脊液或组织病理中见到弓形虫滋养体。血清学查抗体需要同时检测两种不同体液或用两种不同的方法检测，均有高滴度阳性或2～3周内抗体滴度增高，方才提示活动性感染。可通过乙氨嘧啶+磺胺嘧啶试验性治疗辅助诊断。本例有细胞免疫功能重度低下基础，需警惕弓形体脑炎。B.脑囊虫病 本例血清及CSF中抗体阴性，故脑囊虫病可能性不大。C.结核 本例的临床表现、CSF改变及影像学所见均不是典型结核感染，但结核在我国是常见病，不能除外。
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姚方医师(消化内科)：本例的消化系统问题主要为肝功能损害。自起病之初到现在存在肝功能损害，包括转氨酶、转肽酶及胆红素波动性增高。其改善基本与使用激素呈平行关系。4月份患者其他表现好转而转氨酶升高，可能与患者应用氟康唑、左氧氟沙星导致药物性肝损害有关。本例原发病尚不清楚，但倾向于结缔组织疾病或血管炎。
李雪梅医师(肾内科)：本例急性肾衰诊断明确，其原因首先考虑急性肾小管坏死(ATN)，与容量不足和严重感染有关。急性肾衰伴多系统损害需除外血管炎，本例甲基泼尼松龙冲击后血肌酐完全正常，且尿蛋白转阴、尿红细胞以正常形态为主，不像是常见的血管炎，若情况许可行肾穿，对原发病诊断有帮助。此外患者整个病程中有间断镜下血尿，并以正常形态红细胞为主，结合有可疑睾丸结核史，接受强免疫抑制治疗，要除外泌尿系结核感染，建议多次查尿找抗酸杆菌。
刘明生医师(神经内科)：结合整个临床表现分析颅内病变性质：
1.中枢神经系统感染 (1)结核 有可疑附睾结核史、MRI特点和近期使用大剂量激素治疗均提示此诊断；但多次实验室检测均未发现直接证据。(2)真菌 MRI特点、血培养曾发现真菌，近期使用大剂量激素治疗均提示可能有颅内真菌感染。(3)弓形虫？
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2.恶性肿瘤颅内转移：MRI特点、多系统受累，不除外肿瘤继发免疫异常。神经系统表现与全身疾病的关系：颅内多发病灶可以解释神经系统症状体征，但不能解释全身情况。中枢神经系统表现可能为原有自身免疫性疾病或肿瘤所致的免疫异常，或使用激素后所致免疫功能低下引起的继发感染。中枢神经系统表现也可能为全身疾病的一部分，如肿瘤或某种感染继发的免疫异常导致血管炎，有颅内转移或播散。需进一步查找恶性肿瘤、HIV或其他自身免疫性疾病。
图1
抗酸染色可见大量抗酸杆菌
图2
高倍镜下见大量淋巴细胞、
单核细胞浸润
图3
低倍镜下可见脑组织大片坏死
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关鸿志医师(神经内科)：本例脑脊液细胞学呈以中性粒细胞为主的反应，白细胞中度增多，中性粒细胞超过95%，有明显激活的单核细胞，高度提示感染可能性，最常见于化脓性感染，亦见于未治疗的结核性或隐球菌性脑膜炎，需结合脑脊液常规。
周旭东医师(病理科)：右枕叶深部活检病理显示多个大片凝固性坏死，有形成脓肿的趋势，周围反应性炎性肉芽组织，有炎性细胞浸润，但未见到典型的结核肉芽肿，脑膜有轻度炎症。病理诊断：脑组织内有大片坏死伴脓肿形成，病变符合结核。抗酸染色找到大量抗酸杆菌，PAS染色阴性。(见图)
蔡柏蔷医师(呼吸内科)：本例颅内病变已证实为结核，考虑为继发性，基础病目前尚不明确。此次入院时表现为多器官功能障碍综合征(MODS)，MODS原称多器官衰竭(MOF)或多系统器官衰竭综合征(MOFS)，特指危重患者发生的器官功能改变。其原发病除系统性血管炎外，还应考虑急性间质性肺炎(AIP)，AIP的肺内表现可类似ARDS，可出现继发的多系统功能障碍，部分患者对激素治疗反应好，本例的临床表现可用AIP解释。目前治疗应以抗结核为主，激素宜减量。
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点 评
本例患者在入院时表现为MODS，基础疾病考虑为系统性血管炎可能性大。经过大剂量的糖皮质激素冲击治疗后，相关的临床症状改善，但出现继发颅内结核感染。回顾整个治疗过程，我们发现在MODS缓解的过程中，已有一些临床信息提示结核感染的可能性：既往有可疑的睾丸结核史，未经正规的抗痨治疗；使用大剂量的糖皮质激素且有严重的细胞免疫功能障碍；CRP升高；血中结核菌PCR阳性。同时也应注意到在免疫功能严重低下的患者颅内感染的特殊性，主要表现为脑炎而脑膜受累较轻，因此CSF常规检查阴性不能除外诊断，可进一步行CSF细胞学检查以提高诊断的敏感性。CT检查对诊断脑实质感染的敏感性较低，如有疑诊应及早行头颅增强MRI检查。虽然经过积极的抗痨治疗患者的临床症状已经缓解，但本例的诊治经过给我们的教训是深刻的，结核菌在我国的感染率很高，结核病的临床表现多种多样，对于高危人群必须时刻警惕结核病的发生，必要时应予积极的预防性治疗。
白彦
白彦 吴庆军, http://www.100md.com