心电图临床应用100周年纪念大会会议纪要
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一、心电图回顾与展望
上海复旦大学中山医院陈灏珠院士就“心电图临床应用百年回顾与评价”做了专题报告，自心电图之父Einthoven 1903年发表首篇心电学论文至今已经整整100年，目前心电图机已成为诊断心脏疾病的重要无创性工具在临床上广泛应用，由此派生出心脏病学的一个重要分支——心电图学也在蓬勃发展。早期随着有关心电图记录导联的发展，累积了大量有关波形的振幅和时间数据，提出了判断正常和异常的指标，但这些指标基本上是经验性的。以后随着心电向量概念的提出和心电向量研究的发展，心肌细胞动作电位和其他电生理研究的深化，对心电活动的认识得到不断充实和更新，形成既有实践又有理论的现代心电图学。随着心电图机的不断改进，品种不断更新，人们还可将心电图展现在示波器屏幕上连续观察、作远距离监测、用电话线传送、24小时以上连续记录等，心电学在本世纪将再创辉煌。
浙江大学医学院赵教授对中国心电学教育进行了回顾与展望。他指出，目前我国心电图工作者数以十万计，但大多缺乏理论基础；就图论图，缺乏临床联系；以师带徒，缺乏系统培训。这已成为制约我国心电事业发展的关键。要发展心电事业必须首先抓住发展我国心电教育这一中心环节。有必要将心电学人才培养计划纳入正规高等医学教育范畴。
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北京大学生命科学学院刘泰教授回顾了我国心肌细胞电生理学的发展。50年来的实践表明，心肌细胞电生理学不仅为整体心脏的兴奋过程的了解提供了理论基础，而且在离子通道水平及分子生物学水平上，阐明了在正常与异常情况下，心肌细胞兴奋发生与传播的机制，以及各种致心律失常和抗心律失常物质作用的膜机制，已经成为从功能上研究这一领域的最重要的手段，而在此基础上发展起来的心肌细胞的电药理学，则是发展和应用新抗心律失常药必需的途径。心肌细胞电生理学可分为前细胞内记录时期、标准微电极细胞内记录时期、电压钳制技术时期、膜片钳制技术时期四个阶段。20世纪50年代是心肌电生理学研究的开展与推广时期。1964年Trautwein第一次用双电极电压钳制技术在狗蒲氏纤维上记录出离子流，以后又发现并阐明了心肌细胞各主要离子流(如INa，Isi，IK1，Ik，ITo，ITi，INa-Na，Ipump等)的基本特性，为心肌细胞电生理学奠定了在离子流水平上的框架。1976年Neher和Sakmann首次在单个蛙骨骼肌纤维上用他们独创的膜片钳制技术记录到单通道电流，在结合了分子生物学对离子通道的研究以后，对于离子通道以及离子载体的分子结构及其功能进行了广泛而深入的研究，并得到了极其丰硕的成果。
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北京大学人民医院郭继鸿教授就“心电图百年发展史”做了专题发言，他把国际心电图发展史分为5个时期：Einthoven前期、Einthoven期、Wenckebach Lewis期、Wilson期和Wilson后期；把中国心电图发展史分为3个时期：播种与奠基时期(1903-1949年)、普及与提高时期(1950-1970年)和腾飞与发展时期(1971-2002年)。中国心电学史的前50年是播种、奠基、创业的时代。1972年，国人希氏束电图技术问世了，这比Scherlay创建该技术仅差4年；1978年记录的首例窦房结电图比Crames仅晚了1年；食管心脏电生理检查独树一帜，形成有中国特色的十分普及的电生理检查技术；1978年心外膜标测技术应用到临床，独创的无水酒精法使国外刮目相看；如今心律失常射频消融治疗的总例数在国际遥遥领先，我国心电学研究在腾飞中迅猛发展。
二、心电图临床应用：回顾与评价
心电图百年来一直在临床应用，长盛不衰，成为临床最常应用的器械检查。
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北京大学第一医院林传骧教授就“心电图诊断心律失常的误区”做了专题报告。他指出，由于传统的常规体表心电图上缺乏作为诊断心律失常的直接指标，心脏内激动的起搏-传导系统功能障碍所引起的心律失常的心电图诊断主要是最大限度地利用电生理基本概念分析心肌各电压波之间的时间关系及各电压波形态的变化进行推断，因此，体表心电图作为诊断心律失常的一种技术手段，虽然简便易行，但必然有其一定的限度。加之，可描记的体表心电图上，可能有一些不易察觉的但可能有一定临床意义的微小变化，更使利用体表心电图诊断心律失常的困难增加。而且影响体表心电图各组成部分发生变化的因素比较复杂。为此，精细分析，合理推断和全面综合考虑对利用体表心电图诊断心律失常是很重要的。
解放军总医院王思让教授就“心电图检查结果的恰当评价”进行了发言。他呼吁对目前临诊工作中所见的，不结合临床情况，只凭偶尔的心电图记录，就给患者诊断为“冠心病”、“心肌炎”、“心肌缺血”、“心肌损伤”……，而使患者长年服药，精神负担加重，甚至失去劳动力的现象，应倍加重视。如仅凭中老年人很常见的一些非特异性的ST-T的改变，即诊断冠心病；某些导联出现Q波，不加分析就认定为“陈旧性心肌梗死”；对一些无临床表现的“慢性心律失常”，如早博、房室或室内传导阻滞，常被某些医师夸大其不良预后，并视为“冠心病”。造成一些中老年患者的严重精神压力；中老年人常见的窦性心动过缓或偶而出现的窦房阻滞，被轻率地判为“病态窦房结综合征”；24小时Holter心电图记录过程中，出现的ST-T改变，不问临床背景及有关情况，也常被不恰当地定为“无症状型心肌缺血”等等。因此，判断心电图检查的诊断意义不可轻率，它毕竟是辅助诊断手段之一，一定要结合患者全部临床资料，有时要作系列随访观察，尽量使它的作用发挥至恰到好处。
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北京阜外医院陈新教授报告了“心房颤动的现代观点”，他指出，心房颤动是当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略为，恢复并维持窦性心律、控制房颤的心室率和预防血栓栓塞，恢复窦性心律是理想的治疗终点之一。对于房颤患者不要一概追求药物或电复律，只要心室率控制得当，加之以合适的抗凝治疗，远期效果与复律者相当。在抗凝治疗时，应注意结合我国国情，不应盲目效仿欧美标准的国际标准化比率(INR) 2.0～3.0。如日本已推出自己的标准，我国的INR靶目标还有待于多中心随机试验的结果。不适合应用华法林的患者应坚持口服阿司匹林治疗。
滨州医学院附院张文博教授报告了“急性心肌梗死心电图诊断的现代观点”。80年代以后，AMI分为透壁性或心内膜下心梗的概念已经屏除，代之以Q波心梗或非Q波心梗，近年又主张对早期AMI分为ST段抬高型或非ST段抬高型心梗。长期以来，胸痛消失、抬高的ST段回降和CK峰值提早出现被作为溶栓后冠脉再通的可靠指标。最近有人提出，溶栓后ST段抬高的导联在24小时内出现T波倒置(>1mm)为反映梗死相关冠脉再通的独立指标。与心肌酶学检查相比，心电图诊断AMI的敏感性(81%)和特异性(69%)均较低。各种心电图改变诊断AMI的准确性也不相同，新出现的Q波、2个导联出现ST段抬高诊断AMI的准确性为82%～100%，ST段压低为56%，新出现的左束支传导阻滞则为52%。另有约10%～20%的AMI患者心电图无典型改变或完全正常。
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北京阜外医院程显声教授报告了“心电图对急性肺栓塞诊断的价值”。他指出，肺栓塞心电图改变是一把“双刃剑”，用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助，用得不当常是误诊为其他疾病，特别是冠心病的“陷阱”，因此要充分了解肺栓塞的心电图表现，从而掌握这一诊断肺栓塞常用并有价值的检查方法。急性肺栓塞患者约82%出现急性右心劳损的心电图改变，包括心律失常、非特异性ST-T改变、右胸导联T波倒置、QRS电轴改变、SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ型、右束支传导阻滞等，少见的图形变化包括顺钟向转位、低电压、I°房室阻滞、酷似心肌梗死图型、左束支阻滞以及左室肥厚等。急性肺栓塞的心电图也可以完全正常(约10%～25%)。慢性肺栓塞的心电图常随血液动力学的恢复而变化，可完全正常，也可遗留某些图形改变。
哈医大一院黄永麟教授对左心室肥厚的心电图诊断进行了回顾与评价。近年来,随着超声心动图的迅速发展, 12导联体表心电图在诊断左室肥厚方面,其价值似乎有所忽视。但是,一些研究资料显示, 体表心电图诊断左室肥厚仍有其特殊的临床意义和应用价值。尤其是近10年来，应用分子生物学技术，重新认定了心电图诊断左室肥厚的价值。例如，对基因突变所致的肥厚型心肌病，其DNA分析与逐渐进展到心肌肥厚进行相关分析，发现在二维超声心动图证实有左室肥厚之前，心电图已有变化。心电图变化在特定人群中(如肥厚型心肌病家族人群中)是心肌肥厚最早出现的指标，尤其在青少年。一种与肌球蛋白结合的、C蛋白基因的肥厚型心肌病，在成年病人中，也是先有心电图改变，后才有其他异常现象。总之，尽管12导联心电图在心肌肥厚时多不正常，但对左室肥厚的确切程度尚无法作出判断，对流出道是否肥厚的判断能力也很有限。
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北京友谊医院顾复生教授就低血钾心电图及临床分析做了专题发言。低血钾如未能及时发现及纠正，或处理方法不正确，常常造成病人的严重后果，如尖端扭转性室速，甚至转为室颤。在心电图上，当血钾开始降低时，T波降低，出现U波，而且U波更为明显，与T波融合，Q-T间期往往难以测定；如血钾继续降低，则ST段下垂，融合的T-U波倒置。低血钾的心电图改变是否明显也受血钠、钙等离子浓度的影响，原来或合并存在的其他原因引起的ST-T改变会使轻度的低钾性改变不易发觉。植物神经系统不平衡(可引起心肌各部复极不均匀)，过度换气，体位影响，焦虑等引起的非特异性T波改变(如低平或轻度倒置)口服钾盐后恢复正常。
北京阜外医院孙瑞龙教授报告了对预激综合征认识的演进。预激综合征包括心电图的特征性表现与患者常有阵发性室上性心动过速发作。包括经典的预激综合征、短P-R综合征和变异型预激综合征三类。对P-R间期不足0.12秒，而QRS波不增宽的心电图，要注意鉴别除外异位的心房节律和等律性房室脱节。应建立“房室结加速传导”的概念，包括(1)A-H间期小于正常低限(60 ms)；(2)增加心房激动频率至200次/分，仍能保持1:1房室传导；(3)增加心房激动频率时，A-H间期延长有限(延长值 < 100 ms)。现趋向于认为是房室结双径路概念中快径路的极端表现。
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三、心电图应用的新发展
随着心脏电生理、细胞电生理、分子遗传学的深入开展，以及与医学相关学科的发展，如计算机的广泛应用、电磁学的深入研究等，已使心电图由一门单纯的技术发展成为心电学，打破了心电图以往的局限性，为这项古老而经典的技术翻开了新的篇章。
大连医科大学第一附属医院杨延宗教授提出的肌袖性房性心律失常，虽然它在临床上早已存在，但心电图和动态心电图的诊断滞后于心脏电生理研究的进展，笼统地称为“紊乱性房性心律失常”。而杨教授等利用心内电生理检查，确认这种特征的心律失常是由于缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织发放的单个或连续、有序或无序的快速电激动，触发或驱动心房肌所导致的房性心律失常。并将其分为肌袖性房速、房扑、房颤和紊乱心房律。
心电图现已不再是单一的诊断手段，它与临床表现密切结合，已成为恶性心律失常和心性猝死早期预测的重要检测方法。
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华中科技大学同济医学院心血管病研究所的杨钧国教授在谈到体表心电图预测恶性室性心律失常时指出，以往的预测方法，如室性早搏的Lown分级、信号平均心电图、运动试验诱发及临床电生理检查均有许多不足。近年来心电图领域发展了一些新的预测指标，对恶性室性心律失常的预测有特殊意义，常见的指标有QT间期、QT离散度、T波电交替和T波切迹、异常J波。杨教授向与会代表介绍了QT间期和QTc的测量方法，推荐在V1、V2导联上测量QT间期。
北京阜外医院的张澍教授重点介绍了T波电交替现象的临床意义。T波电交替是指T波成份为主的电交替，反映的是心肌复极化离散性。T波电交替作为直观的体表心电图表现，早在本世纪初便已被提出，但由于微小的T波电交替不易被肉眼发现，并未引起重视。直到80年代，人们利用计算机频谱分析技术记录到微小T波电交替，并通过大量的临床试验证明T波电交替与心肌易颤性增高有关，可作为恶性室性心律失常和心性猝死的预测指标。
苏州医学院第一附属医院汪康平教授向与会代表介绍了对J波的认识，导致心电图上J波出现的原因很多，如低温、高钙、脑外伤、周围神经病变等，也可见一些特发性J波。临床资料显示，不管何种原因出现的J波，均与恶性心律失常和心性猝死密切相关。汪教授提出，J波没有正常和异常的标准，应提高防治意识，检出高危患者，积极处理，定期随访。
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在分子生物学和遗传学飞速发展的时代，古老的心电图依然起着它特有而不可替代的作用。一些遗传性疾病，如QT间期延长综合征(LQTS)和Brugada 综合征等在心电图上均具有特征性表现。
西安交通大学第一医院的崔长琮教授讨论在离子通道遗传学的改变与体表心电图的关系时，指出LQTS发生的基础是基因突变导致离子通道功能障碍，动作电位时程延长，心室肌复极异质性增加，使QT间期延长。不同类型LQTS在心电图上T波的变化不同。而且这种变化与基因型有关，Zhang 和Vincent 研究组的工作显示，常见的LQT1、LQT2、LQT3不同基因型的患者，心电图有一定的特征性表现，将ST-T的形态分为10种类型，根据这些表现判断上述LQT的基因型，准确性可达100%。
大连医科大学第一附属医院林治湖教授详细地介绍了Brugada 综合征、Brugada 综合征是一类因编码心肌细胞离子通道的基因突变导致心肌细胞复极时离子流发生紊乱，从而诱发室颤等致命性心律失常的临床综合征。其心电图特征是右胸前导联ST段抬高，伴或不伴右束支阻滞，这二者组成Brugada波。Brugada波具有多变性和隐匿性的特点，隐匿性Brugada综合征患者往往以猝死为首发症状，临床上对一些不典型Brugada综合征患者可以给予普鲁卡因胺等药物诱发Brugada波，利于明确诊断。然而，Brugada波并非特异存在于Brugada综合征，还见于致心律失常性右心室发育不良(ARVD)等患者。因而心电图在这些遗传性疾病的诊断中有重要意义，但决不能孤立运用，必须与临床上其他的检查手段有机地结合起来，才能更好地发挥其应有的作用。
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四、心电图与细胞电生理的关系
心电图学的发展与心肌细胞的电生理学密切相关，单个心肌细胞的电活动的改变，是心电图产生及心律失常发生的基础。
西安交通大学第一医院崔长琮教授介绍了心电图的变化与心肌细胞电生理的关系及其分子生物学基础。崔教授指出，细胞跨膜动作电位是心电图的电生理基础，离子流和基因调控是其遗传学基础。并重点介绍了M细胞、LQTS、Brugada综合征与离子通道的关系。位于心室肌中层细胞具有独特电生理特性的M细胞的离子流基础，是缓慢激活的延迟整流钾电流(IKs)小，而晚期钠电流(INa-L)大，具有慢频率依赖性和对药物有特殊反应，它的电生理特性变化直接影响心室肌的除极和复极，特别是复极相，T波和U波的变化与M细胞离子流的变化相关。而这些变化可以通过体表心电图直接反映。
上海第二医科大学徐有秋教授提出跨室壁的复极离散度(TDR)的增加，与恶性室性心律失常及心源性猝死直接相关。而导致TDR增加的离子流有Ito、IKr和IKS以及INa-L。J波的形成不仅取决于EPI切迹幅值的大小，而取决于由EPI切迹引起的跨室壁复极电位差。吴祥教授在谈到2相折返与室性心律失常的关系时指出，心肌细胞复极存在明显药理和电生理的异质性，这些异质性与离子流的变化有关，目前多数作者认为离子通道基因缺陷导致了2相折返，2相折返主要与一过性显著外向钾电流(Ito)有关。目前认为Brugada综合征和特发性J波并发的恶性心律失常、心肌缺血和再灌注心律失常、Ic类抗心律失常药的致心律失常作用及致心律失常性右室发育不良出现的室性心律失常均与2相折返有关。
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天津大学第一附属医院周金台教授在介绍触发性心律失常时指出，触发活动是起源于后除极的重复性活动，后除极包括早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)，前者的细胞机制是L-型或T-型通道钙电流提供了诱发EAD的电荷；后者的机制被认为是细胞内游离钙过载所致，二者的机制不完全相同。触发活动可能与缺血再灌注心律失常、先天性或获得LQTS导致的尖端扭转性室速等有关，而有关触发机制的研究现主要集中在动物实验上，还需创造条件进行人体心脏电生理研究，争取得出可靠而直接的病因和机制。
五、心电图面临的新挑战
伴随着人类科学技术的发展和心血管病学的临床进展，心电图的诊断能力也不断扩大和提高。同时，应当看到新世纪的心电图也面临着巨大的挑战，起搏器日趋复杂的功能使起搏心电图多变而复杂，计算机心电图滤波参数与以往的心电图机迥然不同，这会使心电图图形出现差别，如何判别这种心电图的正常与否，使临床医师和心电图医师困惑和迷茫。北京阜外心血管病医院王方正教授和北京大学人民医院杨虎教授分别讨论了起搏器心电图及计算机心电图对心电学发展所带来的挑战。
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1.挑战之一：日趋复杂的起搏器心电图
起搏心电图是自主心律与起搏节律的混合体，不仅记录了人类心脏自身的电活动，也记录了起搏器电脉冲的发放情况和起搏器与心脏相互作用的情形。随着起搏器功能逐渐自动化和智能化，起搏心电图表现日趋复杂。更重要的是，心电图也是识别起搏工作正常或异常的最可靠而又简单的诊断工具。
根据心脏起搏的电极导线放置的位置不同可有心房和(或)心室起搏心电图。有效的心室或(和)心房起搏应为刺激信号(又称钉样信号)后紧跟着心室或心房除极波。
右室心尖部起搏，除极顺序与正常相反，相应复极也发生变化，在心电图出现与主波方向相反的ST-T改变。当出现自主心律时，在R波向上的导联，ST段压低，T波倒置，有时类似于缺血性T波，但无动态变化和酶学变化。然而，起搏心律者在合并心肌梗死时很难看出Q波和ST-T改变。
心电图能帮助诊断起搏故障、感知故障和特殊功能丧失三大类起搏系统故障。这要求心电图医技人员不仅了解起搏正常及异常基本知识，还要知道起搏器具有什么特殊功能，以及其心电图上的表现。例如抗起搏器介导性心动过速(PMT)功能、自动工作方式转换、上限频率反应、回退保护(Fallback)、频率平稳化、滞后频率、交叉感知后安全起搏等等。
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尽管起搏心电图已有42年的历史，但近10年来起搏器进展迅猛，功能日益复杂，随之起搏心电图已成为心电图领域目前的一个难点，也是最大的挑战之一，其解决方法仍在探索之中。
2.挑战之二：计算机心电学发展所带来的机遇与挑战
心电图仪器性能提高对心电图的影响很明显。杨虎教授介绍了他们研究的结果，同一被测者，选用同一心电图机，当选用频响分别为0.05～40 Hz，0.05～100 Hz，0.05～150 Hz检测心电图时，同一导联心电图幅度有时相差超过25%，这种现象直接影响到心室肥厚及心电轴的诊断。
12通道、12导联心电图对各波时限测量的新规定，对传统测试方法的冲击影响到心电图的正常值。新的世纪已进入了信息时代，大量心电图信息需要存储和分析，因而需要心电图机配备有计算机自动分析辅助诊断功能。但目前缺少计算机心电图自动诊断的标准，诊断的准确性差。同样，多参数监测也为心电图检测方法及诊断标准提出了新的挑战。
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六、心电图学已发展为心电学
任何科学都在不停顿地向前发展，心电图学亦不例外。20世纪70年代临床心脏电生理学的出现，为一度处于平台期的心电图注入了新的活力，人们不仅在心腔内直接记录到电活动，同时还应用程序刺激的方法重复或诱发心律失常。心向量图、心脏负荷试验、动态心电图、体表电位标测图、心室晚电位、心率变异性等各类心电检查技术纷纷出现，心电图学已发展为心电学。
中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖院士在会议上介绍了无创性记录和分析心脏电磁场成份及变化的方法—心磁图。虽然心磁图早在六七十年代就已出现，但需要昂贵的屏蔽而应用受限。目前采用的超导量子干涉装置(SQUID)，使其对屏蔽的要求大大降低，可以在临床中推广。心磁图可用于判断心律失常异位兴奋点、旁路的定位、束支阻滞及监测药物治疗。同样可用于心肌梗死、急慢性缺血的检测及疗效的评价。
河南医科大学第一附属医院魏太星教授简介了高频心电图在国内应用的情况。高频心电图的研究已有40余年，国内外已开展了大量工作，尤其近20年来，随着计算机技术的广泛应用，高频心电图研究工作取得了很多进展。凡能影响心肌结构改变，影响局部功能的因素，均可不同程度地造成心肌电活动异常，使局部心电向量改变，导致失挫等高频成份的形成，并且导致心电频谱的改变。因此，可用于冠心病、心肌炎、心肌病、心脏移植术后排异反应的监测及PTCA冠状动脉搭桥术后监测、心律失常的诊断等。
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随着计算机技术的发展,信号平均心电图(SAECG)开始在临床中的应用，对于心室晚电位(VLP)及心房晚电位的研究也日趋深入。中山医科大学的马虹教授介绍了这方面的进展及评价。VLP识别急性心肌梗死后恶性室性心律失常和猝死危险的敏感性高而阳性预测值仅20%，即大部分急性心肌梗死后检测到VLP阳性病人，康复后并不发生室速/室颤或猝死。SAECG对于识别晕厥由持续性室速引起的敏感性73%，特异性55%， 阴性预测值94%。而心房晚电位对房颤的预测颇具价值。
QT离散度一直是心电学界的讨论热点。华中科技大学同济医学院陆再英教授指出QTd最初是作为反映心肌水平复极离散度的简单、无创的临床标志而提出来的。它可从整体上粗略反映心肌复极异常，理论上QTd并不能直接反映复极时间 的区域性差别。此外，人工和自动测量QTd的可靠性都很低。不同心脏疾病之间及心脏病人与正常人群之间存在很大的交叉，无法建立QTd的正常参考值。QTd不能用于具体病例的危险分层、也不能指导治疗，缺乏预后判断价值。T波轴向T波形态离散度、T波电交替等评价T波形态学的新概念和新方法已经出现，对于心肌复极异常的判断价值远远优于QTd。
北京大学人民医院许原教授介绍了置入性Holter的临床应用和前景，普通动态心电图可提供连续24～72小时的记录，但仅有4%～10%的患者可通过动态心电图监测到症状发作时的心电图，而新一代的置入性Holter体积小，记录容量大，可在体内使用14个月，对心脏事件的诊断能力大大提高，主要用于不明原因的晕厥及其相似症状的诊断。应该说置入性Holter开创了心律失常诊断的新纪元，是心电图技术的又一个里程碑。
正是各种各样的心电检查技术的加入，使心电图学不断丰富完善并使其发展成为心电学，而为医学的进步作出巨大贡献。
郭继鸿 张海澄 张萍王立群整理, http://www.100md.com