治疗高血压药物的经济学评价
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我国高血压的患病率为11.36%，虽不及西方人群高，但因人口众多患者已超过1个亿。近年来与高血压相关的脑卒中、心肌梗死、冠心病的发病率虽有所降低但仍处较高水平，而终末期肾病、心力衰竭的发病率和死亡率不降反升。因此，若忽视高血压治疗中的经济学评价，将会造成卫生资源的很大浪费，甚至对国民经济产生负面影响。
已出版的有关高血压的各种指南，旨在提供原则性指导意见以减少临床实践中的差距，改善患者预后。但是这些指南尚未正式考虑来自循证医学的经济学证据。近年来新的抗高血压药物层出不穷，其中一些药物的价格是目前临床上使用的某些药物价格的近百倍。另一方面，新的治疗策略要求强化血压控制，为了血压达标，大部分患者需要联合用药，有的还需应用新型药物。因此，如何针对高血压的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗药物，是当前需要重视并解决的问题。
一、 药物经济学的基本概念和方法
, 百拇医药 (一)基本概念与方法
药物经济学(pharmacoeconomics)是药物学与经济学相结合的一门边缘学科。它从经济学角度出发，研究药物的开发和临床应用，使其对有限的药物资源发挥最大的效益。基本的研究方法有：⑴成本测定；⑵最低成本；⑶成本-效果分析(CEA)；⑷成本—效益分析(CBA)；⑸成本利用。
(二)成本—效果(C/E)分析
治疗高血压的经济学评价中，CEA是最常用的方法。其特点是成本用货币单位，效果用临床单位或生物学单位。高血压治疗中的直接成本的测定见表1。
表1 高血压治疗中的直接成本
单纯高血压
高血压高危人群
, 百拇医药
药物成本
起始治疗费用
降低血压成本
达到目标血压费用
(达到目标血压水平)
严格控制血压费用
维持治疗费用
降低相关并发症费用
非药物成本
基本评价(危险因素分层等)
随访与实验室监测
实验室监测(对代谢影响等)
, 百拇医药
(较单纯高血压更严格)
随访
不良反应处理
不良反应处理
有人对5类一线药物治疗单纯高血压的成本作了回顾性调查，其中起始治疗费用占20.8%(替换药物又占其中的65.1%)，维持治疗及随访费用占48.1%，药物中断及不良反应处理占31.1%。药物中断由于增加了患者的随访和实验室检测次数，为此增加的成本不容忽视。
在计算C/E比值之前，要先计算净成本，即除去效益后的净成本。治疗心血管疾病的净成本，等于治疗费用减去因减少心血管并发症所节约的费用，而效果常用增加的获得的生命年数表示。
C/E比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本。显然，这个比值越小越好。因此，不同的高血压治疗方案若效果相同或接近，宜选择C/E比值较小的方案。一般认为，对于单纯轻—中度高血压，血压可作为临床终点的替代指标。对这类患者作CEA时，可用特定的血压mmHg降低值，特定的血压降低幅度%，以及达到靶血压的%作为临床效果单位。
, 百拇医药
治疗高血压的经济学影响因素包括：⑴患者的危险水平；⑵年龄；⑶药物的临床疗效，既指血压控制水平，也包括对临床终点事件的影响；⑷治疗的依从性和安全性。越是高危患者，从降压治疗中越受益。而每个生命年的成本随年龄而减少。例如，中年患者的C/E比值较老年患者高，因为预防1例非致命性事件或死亡所需治疗的人数，中年人大约是老年人的3～4倍。
抗高血压药物的经济学评价，还需对成本进行敏感性分析(senstivity analysis)。其概念为对药价、检查费、疗效、治疗依从性、不良反应发生率等数据进行处理，评估这些因素对经济学的影响程度。高血压治疗成本对药价、实验室检测费及诊费的变动最为敏感。例如，若依那普利降价50%，则起始治疗部分的费用降低12%，每年维持治疗的费用减少25%。达到血压控制的成本对药物疗效、依从性及副作用的变化呈中度敏感，这些因素可反映治疗失败后药物的转换等增加的额外费用。限于本文的篇幅及专业的深度，敏感性分析的具体方法不作赘述。
二、治疗单纯轻—中度高血压的经济学评价
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我国单纯的轻—中度高血压患者为数不少，应重视其经济学评价。Ramsey等对TOMHS试验中的4类一线药物进行了经济学评价。在起始治疗达到血压控制方面氨氯地平最好，其他药物依次为阿替洛尔、氯噻酮和依那普利。而起始治疗的费用以氯噻酮最低为645美元(＄)，依那普利最高(＄949)。依那普利药价并非最高，但因疗效偏低而用于药物增量、联合、随访等的费用增加。联合用药一年维持治疗中，以醋丁洛尔(800 mg)/氯噻酮(15 mg)费用最高(＄1038)，而依那普利(2.5 mg)/氯噻酮(30 mg)最低(＄591)。在为期5年的随访中，氯噻酮的治疗费用最低(＄1821)，氨氯地平最高(＄3334)。除氯噻酮外，其他3个药物治疗成本中均以药价为主。
由于各类一线药物在降低单纯高血压患者的临床终点事件方面并无显著性差异，因此控制血压是治疗的主要目标。根据TOMHS试验的经济学评价结果，对于新诊断为单纯轻—中度高血压患者，起始治疗选择利尿剂或β阻滞剂而不是新型钙拮抗剂或ACE抑制剂，必将节约大量成本。由此看来，利尿剂和β阻滞剂具有良好的C/E比值。
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目前联合用药已成为降压治疗的新趋势。联合用药虽使药物的治疗成本增加，但血压控制率也较单一用药明显增高，此外小剂量药物联合还可减少药物的不良反应。因此，药物联合的效益可抵销处理单药治疗失败的部分额外费用(用于药物转换、随访、监测、不良反应处理等)。应该看到，某些药物的联合，如β阻滞剂或ACEI分别加上利尿剂，实际上只增加少量费用便能良好控制血压，故具有好的E/C比值。
药物控释/缓释剂型的成本—效果比如何，尚不清楚。这类剂型因平稳控制血压而可能降低清晨心血管事件的发生率，一天一次服用方便，以及因降低血药浓度高峰而减少副作用。故有人认为它们可靠的有效性、依从性和安全性，可抵销掉药费增加的大部分。
三、处理高血压高危人群的经济学评价
中美两国以及WHO/ISH有关高血压的防治指南均对高血压高危人群的血压提出了明确的目标，即合并糖尿病或肾脏损害时应 < 130/85 mmHg，合并大量蛋白尿(>1g/24h)应< 120/75 mmHg。HOT研究的结果表明，将糖尿病患者的血压降至80 mmHg以下较降至90 mmHg以下，可进一步降低心血管事件达51%；而UKPDS研究则发现，在改善糖尿病预后方面，严格控制血压比强化降糖治疗更重要。严格控制血压需要更多的药物联合。HOT亚组(舒张压< 80 mmHg)平均用药3.2种，UKPDS用药≥3种者占27%。
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现有的指南还强调，ACEI和钙拮抗剂应作为高血压合并肾损害及糖尿病的一线药物。那么这种一线药物的选择和用药种类的增加，是否会影响治疗的E/C比值？Elliott等综合≥60岁的合并糖尿病患者的资料，对照BP< 140/90 mmHg(JNC-V目标)与< 130/85 mmHg(JNC-VI目标)进行成本—效果分析。他们发现，更低血压组的抗高血压药物费用虽每年增加＄414，但用于脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭以及终末期肾病的费用减少。其结果是增加了0.48个生命年，而总体费用反而减少＄1450。在UKPDS中，严格控制血压组的治疗总成本每例虽增加了740英镑(￡)，但并发症的处理费用减少了￡949。若分别按每年6%和3%折扣计算，每例总成本实际上分别节省了￡74和￡133(见表2)；而获得的生命年分别比一般控制血压组多0.33年和0.50年。
表2 严格控制血压与一般控制血压两组的成本比较
每例平均(SD)成本(￡)
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每例平均(95%CI)
成本差别(￡)*
项目
一般控制
严格控制
治疗成本
抗高血压药
608(661)
1221(929)
613(520-706)
降糖药
1189(1471)
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1312(1663)
122(-68-311)
其他药物
43(61)
41(57)
-2(-10-5)
临床随访
1664(658)
1671(650)
7(-73-87)
合 计
3505(1894)
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4245(2188)
740(495-984)
并发症处理
住院患者
3603(7608)
2930(6604)
-674(-1564-217)
院外患者
1304(647)
1301(606)
-3(-81-74)
眼肾并发症治疗
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672(6398)
400(7516)
-272(-1104-559)
合 计
5580(10797)
4630(10579)
-949(-2261-363)
治疗与并发症处理总成本
不计折扣
9085(1361)
8875(10995)
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-209(-1584-1165)
每年6%折扣
7156(8620)
7081(8550)
-74(-1126-977)
每年3%折扣
8024(9839)
7891(9642)
-133(-1329-1062)
*负性成本差别表示与严格控制血压策略相关的成本节省。
以价格较贵的ACEI为基础的治疗，在其他高危人群中也取得了良好的成本—效果比。SOLVD亚组研究中，1917例高血压合并左室收缩功能不全的患者接受依那普利治疗3.8年，使首次因心衰住院次数减少了37%，因而总体费用平均减少了＄1456，并增加了2.1个生命年，故具有良好的成本—效果比，这再次肯定了ACEI应作为这类患者的一线药物。此外，REIN研究的结果也发现，对于高血压伴非糖尿病肾病患者，应用雷米普利一年随访期间，因能减少每一病人年长期接受透析的费用而节约成本＄42185，提示这类患者长期应用雷米普利治疗可节约总的治疗成本。
结语 抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括患者的危险水平，降压疗效和对临床终点事件的影响，以及治疗的依从性和安全性。因此，仅关注药物本身的费用是不够的，还应重视整体成本。对于轻—中度的单纯高血压，利尿剂和β阻滞剂具有最好的成本—效果比。强化高危人群的血压控制，因减少了并发症的处理费用，实际上节约了总成本，还能延长患者的生存时间，具有良好的成本—效果比。, 百拇医药(林曙光陈鲁原)