治疗慢性肾功能不全应辨证论治-2
4 温肾补脾，益气养血
由于脾肾阳虚，脾不统血，临床可见面色白，四肢乏力且冷，食欲不振，便溏尿清，时鼻衄或便血，舌淡脉弱。法宜温补脾肾，益气摄血。方取归脾汤加补肾之品。处方：白术、红参、黄芪、当归、枣仁、远志，茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子。若便溏去当归、枣仁、苁蓉；四肢不温者加仙茅、仙灵脾；鼻衄、便血多者加姜炭、白芍、旱莲草、仙鹤草、三七，甚者宜重用红参、黄芪。本方为脾肾阳虚所设，若阴虚证见口干舌燥、手足心热、舌苔少津者则不宜使用。
5 体会
5.1 温补时慎用桂附，泻下宜直肠给药：本病的主要病机系湿热久留，气阴营血俱耗，气损及阳，阳虚处于从属地位，气阴复则阳虚自复。若妄投桂附刚燥之药，欲达温补，反而伤阴血，误助邪火，加重出血，即使兼见阳虚之证，必用补阳之品时，则应遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之法则，宜选用仙灵脾、苁蓉、巴戟天等温润两兼之品。尿毒症期临床常用温脾汤温阳祛浊，希望从肠道排泄氮质代谢产物，但事与愿违。因大黄破气伤正，附子耗阴助邪，致虚者更虚，实者更实，徒劳无益，抑且有害，临床观察，服大黄泻下后开始几日患者神清气爽，诸症缓和，但1周后转入嗜睡，甚则昏迷，此因攻伐太过，体虚难支。故应改变给药途径，配入灌肠方中，并以生牡蛎收涩敛阴，行保留灌肠，峻药缓用，溏而不泻，利而不伤，确保排出体内有毒的代谢产物。
5.2 调理脾胃应贯彻始终：在治疗慢性肾功能衰竭全过程中都必须考虑调理脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，脾阳之健运必须依赖肾阳之温煦，而肾精又需后天水谷精微的不断滋养。肾虚则气化无权，湿浊内停，中阻脾胃，脾胃升降失常，变证蜂起。故临证用药时必须顾护胃气，滋阴不壅脾碍胃，清热勿过苦寒，以防伤阳；益阳忌温燥，祛湿勿过渗利，以免伤阴；活血不伐正气，唯以保胃气存津液为要。否则脾胃受损，谷药难进，预后不佳，因此在本病4种证型的治疗中都有益胃健脾药物。
5.3 标本缓急，急则治标：慢性肾功能不全系脾肾虚损，尤以脾虚不运为本，古云：“诸湿肿满皆属于脾”、“脾胃为生化之源”、“中运乃升降之枢”，故脾虚则水湿潴留，积而成毒，或湿浊化热，侵犯血分，湿浊血瘀交阻，上逆为病。治疗宜芳化湿浊，苦寒泄热或清热解毒、活血化瘀，这些都是治标之法，唯有温补肾气，健脾益气方为治本。若标急于本，先宜治标，治标宜缓图为上，禁忌攻伐，待标症缓解后再治本。
5.4 判断预后好坏时选择适应证：大凡患者一般情况较好，尽管血尿素氮高，用上述方法治疗疗效仍然好。若呕吐严重，出血、精神差、贫血、高血压等症较严重，治疗效果则差。伴心力衰竭、心包炎、出血、昏迷等则效果极差或无效。
作者简介：张桂明，男，55岁，博士，浙江省黄岩市中医院副主任医师。主要从事肾病、肝硬化腹水、肺源性心脏病等的研究，获省级科技成果三等奖1项；著书3部，发表学术论文51篇。
参考文献
1 史宇广，单书健主编.肾炎尿毒症专辑.第1版.北京：中医古籍出版社，1988：261262, http://www.100md.com
由于脾肾阳虚，脾不统血，临床可见面色白，四肢乏力且冷，食欲不振，便溏尿清，时鼻衄或便血，舌淡脉弱。法宜温补脾肾，益气摄血。方取归脾汤加补肾之品。处方：白术、红参、黄芪、当归、枣仁、远志，茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子。若便溏去当归、枣仁、苁蓉；四肢不温者加仙茅、仙灵脾；鼻衄、便血多者加姜炭、白芍、旱莲草、仙鹤草、三七，甚者宜重用红参、黄芪。本方为脾肾阳虚所设，若阴虚证见口干舌燥、手足心热、舌苔少津者则不宜使用。
5 体会
5.1 温补时慎用桂附，泻下宜直肠给药：本病的主要病机系湿热久留，气阴营血俱耗，气损及阳，阳虚处于从属地位，气阴复则阳虚自复。若妄投桂附刚燥之药，欲达温补，反而伤阴血，误助邪火，加重出血，即使兼见阳虚之证，必用补阳之品时，则应遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之法则，宜选用仙灵脾、苁蓉、巴戟天等温润两兼之品。尿毒症期临床常用温脾汤温阳祛浊，希望从肠道排泄氮质代谢产物，但事与愿违。因大黄破气伤正，附子耗阴助邪，致虚者更虚，实者更实，徒劳无益，抑且有害，临床观察，服大黄泻下后开始几日患者神清气爽，诸症缓和，但1周后转入嗜睡，甚则昏迷，此因攻伐太过，体虚难支。故应改变给药途径，配入灌肠方中，并以生牡蛎收涩敛阴，行保留灌肠，峻药缓用，溏而不泻，利而不伤，确保排出体内有毒的代谢产物。
5.2 调理脾胃应贯彻始终：在治疗慢性肾功能衰竭全过程中都必须考虑调理脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，脾阳之健运必须依赖肾阳之温煦，而肾精又需后天水谷精微的不断滋养。肾虚则气化无权，湿浊内停，中阻脾胃，脾胃升降失常，变证蜂起。故临证用药时必须顾护胃气，滋阴不壅脾碍胃，清热勿过苦寒，以防伤阳；益阳忌温燥，祛湿勿过渗利，以免伤阴；活血不伐正气，唯以保胃气存津液为要。否则脾胃受损，谷药难进，预后不佳，因此在本病4种证型的治疗中都有益胃健脾药物。
5.3 标本缓急，急则治标：慢性肾功能不全系脾肾虚损，尤以脾虚不运为本，古云：“诸湿肿满皆属于脾”、“脾胃为生化之源”、“中运乃升降之枢”，故脾虚则水湿潴留，积而成毒，或湿浊化热，侵犯血分，湿浊血瘀交阻，上逆为病。治疗宜芳化湿浊，苦寒泄热或清热解毒、活血化瘀，这些都是治标之法，唯有温补肾气，健脾益气方为治本。若标急于本，先宜治标，治标宜缓图为上，禁忌攻伐，待标症缓解后再治本。
5.4 判断预后好坏时选择适应证：大凡患者一般情况较好，尽管血尿素氮高，用上述方法治疗疗效仍然好。若呕吐严重，出血、精神差、贫血、高血压等症较严重，治疗效果则差。伴心力衰竭、心包炎、出血、昏迷等则效果极差或无效。
作者简介：张桂明，男，55岁，博士，浙江省黄岩市中医院副主任医师。主要从事肾病、肝硬化腹水、肺源性心脏病等的研究，获省级科技成果三等奖1项；著书3部，发表学术论文51篇。
参考文献
1 史宇广，单书健主编.肾炎尿毒症专辑.第1版.北京：中医古籍出版社，1988：261262, http://www.100md.com