中西医结合治疗肝硬化腹水并发出血倾向22例
笔者自1993年12月～1996年2月，用中西医结合方法治疗肝硬化腹水并发出血倾向22例，疗效较好，现将治疗观察结果报道如下。
1 临床资料
22例均为住院病人。男21例，女1例；年龄最小26岁，最大54岁，平均45.5岁；病程最短6个月，最长12年，平均2年。初次发生腹水者13例，2次以上出现腹水者9例。少量腹水者5例，中量腹水12例，大量腹水5例；腹部及双下肢高度浮肿者4例。全部病例均为肝炎后肝硬化，HBsAg和抗-HBc均为阳性；HBeAg阳性者10例，同时有抗-HCV阳性者2例。有黄疸者17例。所有病例除符合《内科疾病诊断标准》〔1〕中肝硬化腹水的诊断外，还同时具有出血倾向指征。
2 治疗方法
2.1 西药治疗 予肌苷，ATP，维生素C等加入葡萄糖溶液250ml中静脉滴注；中量腹水以上者加用肝安注射液250ml静脉滴注，每日1次；血清白蛋白低于28g/L者适当补充人血白蛋白；补充维生素K等；大量腹水及高度浮肿者加利尿药如安体舒通、速尿等。近期有呕血、便血者加服心得安、雷尼替丁。
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2.2 中药治疗 内服：
生黄芪 24g 猪 苓 15g 茯 苓 30g
防 己 15g 白 术 20g 苍 术 20g
泽 泻 20g 淮山药 30g 川厚朴 10g
香 附 10g 海螵蛸 12g 白 及 15g
茜 草 20g 旱莲草 20g 仙鹤草 30g
以上方药加水700ml，煎取250～300ml，每日2次餐后微温服，15天为1疗程。同时予复方丹参注射液20ml，加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，连用30天为1疗程。有黄疸者，用茵栀黄注射液20～40ml，加入10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。
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3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》〔2〕进行疗效评定。治愈：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。好转：腹水及其他症状明显好转，实验室检查有所改善。未愈：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善，或在住院期间发生上消化道大出血，致使病情急剧恶化者。
3.2 治疗结果 治愈13例，好转8例，未愈1例，总有效率为95.5%；平均住院天数45天，住院期间未出现上消化道大出血病例。
4 讨论与体会
肝硬化腹水属于中医“水臌”范畴，本病并发出血倾向者，多兼有瘀血证表现。以往临床常根据患者面色晦暗、唇紫、舌瘀、胁肋刺痛、痞块、脉涩等征象，加用活血破瘀药物。如腹胀坚满而尿少者，往往选用攻下逐水方药。但对已有明显出血倾向者，攻逐不慎易导致络脉破裂，引起呕血、便血，使病情急剧恶化〔3〕。故准确地判别患者有无出血之虞，是辨证施治的关键之一。肝炎后肝硬化失代偿期多因慢性肝炎活动所致，此时肝脏储备能力低下，多伴凝血功能障碍，导致各种出血倾向。长时间的门静脉高压导致食道静脉曲张，胃肠道血液回流受阻，胃粘膜下血管扩张，产生瘀点、糜烂和自发性出血〔4〕。而门脉高压并发急性胃粘膜出血的意义等同于静脉曲张破裂出血，是晚期肝硬化病人的主要死因之一。本组病例均有明显的出血倾向，故治疗上除针对腹水、浮肿、乏力、纳差等脾虚水停证候之外，预防和治疗上消化道出血尤为重要。本组中药内服以益气健脾利水为主，顾护胃气，防止出血。其中生黄芪补气升阳，与防己同用利水消肿；白术、苍术、淮山药合猪苓、茯苓、泽泻以健脾和胃，利水渗湿；香附、川厚朴行气消胀，加海螵蛸、白及以制酸止血；对已有出血表现者，茜草、旱莲草、仙鹤草合用有活血凉血止血之功。针对“水臌”患者的瘀血表现，选用复方丹参注射液静脉给药，除有降酶、消炎、退黄作用外，还可改善肝肾微循环，减轻血液粘度，降低门静脉阻力，促进利尿消肿，并有一定的抑制肝纤维化作用，对有凝血功能障碍者不会诱发出血〔5〕。有实验证明，防己的主要成份汉防己甲素和心得安均可降低门脉高压，减轻胃粘膜病变，防治食道静脉曲张破裂出血，但前者无肝供血减少、肝脏受损加重等副作用〔6〕。故经上述中西医结合治疗，疗效较好。
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参考文献
1 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准，上海：上海科学技术出版社，1991.250.
2 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.10～11.
3 徐光华.中西医结合治疗肝硬化腹水临床观察.中国中西医结合脾胃病杂志，1995，3(2)：114.
4 冯永毅，张万岱，赵世民.肝源性溃疡的基础与临床.临床肝胆病杂志，1998，14(2)：101.
5 余新亚，杨汉清，朱 靖，等.大剂量丹参治疗肝纤维化的临床观察.上海中医药杂志，1994，(2)：8.
6 穆 毅，申耀宗，储一芳.汉防己甲素对肝硬化门脉高压大鼠胃粘膜及肝脏的影响.中华消化杂志，1996，16(4)：3 213., 百拇医药(潘向荣)
1 临床资料
22例均为住院病人。男21例，女1例；年龄最小26岁，最大54岁，平均45.5岁；病程最短6个月，最长12年，平均2年。初次发生腹水者13例，2次以上出现腹水者9例。少量腹水者5例，中量腹水12例，大量腹水5例；腹部及双下肢高度浮肿者4例。全部病例均为肝炎后肝硬化，HBsAg和抗-HBc均为阳性；HBeAg阳性者10例，同时有抗-HCV阳性者2例。有黄疸者17例。所有病例除符合《内科疾病诊断标准》〔1〕中肝硬化腹水的诊断外，还同时具有出血倾向指征。
2 治疗方法
2.1 西药治疗 予肌苷，ATP，维生素C等加入葡萄糖溶液250ml中静脉滴注；中量腹水以上者加用肝安注射液250ml静脉滴注，每日1次；血清白蛋白低于28g/L者适当补充人血白蛋白；补充维生素K等；大量腹水及高度浮肿者加利尿药如安体舒通、速尿等。近期有呕血、便血者加服心得安、雷尼替丁。
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2.2 中药治疗 内服：
生黄芪 24g 猪 苓 15g 茯 苓 30g
防 己 15g 白 术 20g 苍 术 20g
泽 泻 20g 淮山药 30g 川厚朴 10g
香 附 10g 海螵蛸 12g 白 及 15g
茜 草 20g 旱莲草 20g 仙鹤草 30g
以上方药加水700ml，煎取250～300ml，每日2次餐后微温服，15天为1疗程。同时予复方丹参注射液20ml，加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，连用30天为1疗程。有黄疸者，用茵栀黄注射液20～40ml，加入10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。
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3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》〔2〕进行疗效评定。治愈：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。好转：腹水及其他症状明显好转，实验室检查有所改善。未愈：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善，或在住院期间发生上消化道大出血，致使病情急剧恶化者。
3.2 治疗结果 治愈13例，好转8例，未愈1例，总有效率为95.5%；平均住院天数45天，住院期间未出现上消化道大出血病例。
4 讨论与体会
肝硬化腹水属于中医“水臌”范畴，本病并发出血倾向者，多兼有瘀血证表现。以往临床常根据患者面色晦暗、唇紫、舌瘀、胁肋刺痛、痞块、脉涩等征象，加用活血破瘀药物。如腹胀坚满而尿少者，往往选用攻下逐水方药。但对已有明显出血倾向者，攻逐不慎易导致络脉破裂，引起呕血、便血，使病情急剧恶化〔3〕。故准确地判别患者有无出血之虞，是辨证施治的关键之一。肝炎后肝硬化失代偿期多因慢性肝炎活动所致，此时肝脏储备能力低下，多伴凝血功能障碍，导致各种出血倾向。长时间的门静脉高压导致食道静脉曲张，胃肠道血液回流受阻，胃粘膜下血管扩张，产生瘀点、糜烂和自发性出血〔4〕。而门脉高压并发急性胃粘膜出血的意义等同于静脉曲张破裂出血，是晚期肝硬化病人的主要死因之一。本组病例均有明显的出血倾向，故治疗上除针对腹水、浮肿、乏力、纳差等脾虚水停证候之外，预防和治疗上消化道出血尤为重要。本组中药内服以益气健脾利水为主，顾护胃气，防止出血。其中生黄芪补气升阳，与防己同用利水消肿；白术、苍术、淮山药合猪苓、茯苓、泽泻以健脾和胃，利水渗湿；香附、川厚朴行气消胀，加海螵蛸、白及以制酸止血；对已有出血表现者，茜草、旱莲草、仙鹤草合用有活血凉血止血之功。针对“水臌”患者的瘀血表现，选用复方丹参注射液静脉给药，除有降酶、消炎、退黄作用外，还可改善肝肾微循环，减轻血液粘度，降低门静脉阻力，促进利尿消肿，并有一定的抑制肝纤维化作用，对有凝血功能障碍者不会诱发出血〔5〕。有实验证明，防己的主要成份汉防己甲素和心得安均可降低门脉高压，减轻胃粘膜病变，防治食道静脉曲张破裂出血，但前者无肝供血减少、肝脏受损加重等副作用〔6〕。故经上述中西医结合治疗，疗效较好。
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参考文献
1 戴瑞鸿.内科疾病诊断标准，上海：上海科学技术出版社，1991.250.
2 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.10～11.
3 徐光华.中西医结合治疗肝硬化腹水临床观察.中国中西医结合脾胃病杂志，1995，3(2)：114.
4 冯永毅，张万岱，赵世民.肝源性溃疡的基础与临床.临床肝胆病杂志，1998，14(2)：101.
5 余新亚，杨汉清，朱 靖，等.大剂量丹参治疗肝纤维化的临床观察.上海中医药杂志，1994，(2)：8.
6 穆 毅，申耀宗，储一芳.汉防己甲素对肝硬化门脉高压大鼠胃粘膜及肝脏的影响.中华消化杂志，1996，16(4)：3 213., 百拇医药(潘向荣)