急性视神经炎中西医结合治疗思路研究-1
急性视神经炎是常见可致盲的急重症，若误治或失治，视功能难以恢复。我们运用以中医为主，中西医结合的方法治疗本病取得了一定疗效〔1,2〕。在临床研究过程中，我们注意到要提高本病的诊治水平，需掌握病变过程的阶段性，根据其病因病理特点，综合相关检测指标，辨病与辨证结合用药，客观地评价其疗效，同时注重康复期治疗，防治视神经萎缩。探讨本病中西医结合治疗的思路，以期进一步提高本病的疗效。
1 急性视神经炎病变过程的阶段性
根据急性视神经炎的病变过程可分为2个阶段，即以视力急剧下降，出现典型的眼底病变和视野、视觉电生理异常为主要特征的急性期；以病程得到控制，视力开始稳定或逐渐恢复为标志的康复期。认识本病病变过程的阶段性，对制订中医为主，中西医结合的治疗方案，提高疗效具有重要意义。
1.1 急性期：主要表现为视力骤然下降，甚至失明，伴视野、视觉电生理异常。急性视盘炎同时伴有典型的眼底改变。属急证重证。单一应用中药，难以控制病程；单一应用激素，又常出现不良反应。中西医结合应为治疗本病的最佳选择，中西药合用后，既可发挥西药能够迅速控制炎症的长处，又可由于激素用量相应减少而减轻其不良反应;中药既有一定的抗炎作用，可产生协同作用而相应提高疗效，又能在改善临床症状减少激素不良反应方面起到积极的作用，能够实现治标与治本、辨证与辨病的统一。因此，应迅速采用中西医结合的方法挽救视功能。西药常用皮质类固醇以消除视神经的炎症，激素的应用要及时、足量，并视病情递减用量，直至维持量。此期多表现为实证热证，由于视盘水肿与轴浆流关系密切，轴浆流受阻，导致神经轴突肿胀而产生视盘水肿。结合中医玄府学说，可以认为神经轴突肿胀是由于“郁热”，轴浆流的受阻则由于“瘀滞”。中医认为视神经属肝经，故本期多从肝论治，结合眼局部与全身证候，分别以清肝泻热、疏肝解郁、清热解毒为治法，常用的方剂有龙胆泻肝汤，柴胡疏肝散。此外，视盘毛细血管来自脉络膜循环系统，此血管系统的充血和瘀滞也是产生视盘水肿充血的主要因素，与中医气血失调和瘀滞的病理改变基本相似，所以无论哪类证型都应在处方中加入活血通络之品，如血蝎、茺蔚子、琥珀末、三七、川芎、丹参、泽兰、桃仁、红花之类，且用量要比常用量大〔3〕。现代中药药理学研究认为：活血通络诸药具有改善微循环，增加神经纤维和神经细胞的营养及耐缺氧能力〔46〕，用于治疗视神经炎，可以加速视神经周围炎性渗出物的吸收及消散，减轻视神经炎性水肿的作用，迅速控制和缓解病情，遏止视功能的恶化，加速视力的恢复。
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1.2 康复期:此时视功能的恶化已基本得到控制,视力开始逐渐恢复,激素的用量已逐步减至维持量，临床多表现为阴虚火旺、肝肾阴虚、气血亏损的证候。此期主要用中医辨证治疗，通过调补气、血、肝、肾，以助视神经病理损害组织的恢复。补气养血可以使“目得血而能视”。常用的方剂是八珍汤，若配以石菖蒲、麝香、丝瓜络、升麻等通络开窍明目之品，效果更佳。急性视神经炎病变过程易耗损肝肾之阴，因而康复期容易出现阴虚火旺，水不制火，虚火上扰的证候，顾护肝肾之阴在决定本病的预后具有重要意义。因此，康复期的治疗以滋阴降火为治法，可选用知柏地黄汤、左归丸治疗，并可酌加旱莲草、玄参、龟版、麦冬等滋阴降火之品。一般认为具有补阴作用的中药在调节免疫、促进代谢和增强体质方面有独到效果。若为小儿热病伤阴者，可用养阴清肺汤或钩藤熄风饮加减治疗。
2 辨证应用中药注射液
中药注射液具有吸收快，作用迅速的特点，疗效优于传统的中医给药方法，使用中药注射液时，根据急性期与康复期的不同阶段，除按全身证候辨证外，还应重视眼局部证候的辨证，“急则治其标，缓则治其本”。急性期当尽快控制病情，首先保护视功能，以开窍活血为主，常用醒脑静注射液静滴或球后注射，配以脉络宁注射液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液等活血化瘀药物，醒脑静注射液以麝香为主药，现代中药药理实验提示：麝香再配伍活血化瘀药物使用，可通过扩张血管，改善血液流变性，改善神经组织的缺血缺氧，增强新陈代谢，抑制中枢，改变机体反应，促进视神经组织病理损害的修复〔7〕。其效果优于单纯使用西药，既可缩短激素用药的周期，减少激量的用量；也能够减轻应用激素后所产生的不良反应。康复期则常用益气养阴之参脉注射液或黄芪注射液静滴，以助视功能恢复。
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3 辨病与辨证结合用药
在全身辨证论治的基础上，根据急性视神经炎的病因病理特点，结合眼部表现，视野和视觉电生理等多项检测指标，有的放矢地从开窍药、活血化瘀药、理气开郁药、清热解毒药、补阴药和补气养血药中选用适当的药物进行加减配伍。例如热邪外袭所致肝经风热之急性视神经炎，伴有发热、头胀、眼痛，可在清肝泻热之龙胆泻肝汤基础上酌加清热解毒之蒲公英、野菊花等；若视盘充血、眼牵引痛明显，可选加开窍及活血通络之石菖蒲、田七、蒲黄等。既发挥中医传统辨证论治的优势，又结合现代中药药理研究、疾病病理研究的成果选择药物，使治疗更具针对性，提高治疗效果。选用药物主要有：①开窍类药：麝香、石菖蒲、郁金、牛黄；②理气开郁类药：香附、木香、郁金、厚朴、陈皮、延胡索、川芎、莪术、枳壳；③清热解毒类药：黄连、黄柏、秦皮、知母、蒲公英、夏枯草、甘草、野菊花、龙胆草；④活血通络类药：桃仁、蒲黄、赤芍、红花、丹参、刘寄奴、田七；⑤补阴类药：五味子、麦冬、生地、玄参、女贞子、山萸肉、石斛、旱莲草、何首乌、金樱子、女贞子、枸杞子、生地黄；⑥补气养血类药：人参、黄芪、淮山、甘草、灵芝、黄精、苡米、当归、白芍、枸杞子、阿胶、鸡血藤、熟地。, http://www.100md.com(李志英 王燕 张淳 余杨桂)
1 急性视神经炎病变过程的阶段性
根据急性视神经炎的病变过程可分为2个阶段，即以视力急剧下降，出现典型的眼底病变和视野、视觉电生理异常为主要特征的急性期；以病程得到控制，视力开始稳定或逐渐恢复为标志的康复期。认识本病病变过程的阶段性，对制订中医为主，中西医结合的治疗方案，提高疗效具有重要意义。
1.1 急性期：主要表现为视力骤然下降，甚至失明，伴视野、视觉电生理异常。急性视盘炎同时伴有典型的眼底改变。属急证重证。单一应用中药，难以控制病程；单一应用激素，又常出现不良反应。中西医结合应为治疗本病的最佳选择，中西药合用后，既可发挥西药能够迅速控制炎症的长处，又可由于激素用量相应减少而减轻其不良反应;中药既有一定的抗炎作用，可产生协同作用而相应提高疗效，又能在改善临床症状减少激素不良反应方面起到积极的作用，能够实现治标与治本、辨证与辨病的统一。因此，应迅速采用中西医结合的方法挽救视功能。西药常用皮质类固醇以消除视神经的炎症，激素的应用要及时、足量，并视病情递减用量，直至维持量。此期多表现为实证热证，由于视盘水肿与轴浆流关系密切，轴浆流受阻，导致神经轴突肿胀而产生视盘水肿。结合中医玄府学说，可以认为神经轴突肿胀是由于“郁热”，轴浆流的受阻则由于“瘀滞”。中医认为视神经属肝经，故本期多从肝论治，结合眼局部与全身证候，分别以清肝泻热、疏肝解郁、清热解毒为治法，常用的方剂有龙胆泻肝汤，柴胡疏肝散。此外，视盘毛细血管来自脉络膜循环系统，此血管系统的充血和瘀滞也是产生视盘水肿充血的主要因素，与中医气血失调和瘀滞的病理改变基本相似，所以无论哪类证型都应在处方中加入活血通络之品，如血蝎、茺蔚子、琥珀末、三七、川芎、丹参、泽兰、桃仁、红花之类，且用量要比常用量大〔3〕。现代中药药理学研究认为：活血通络诸药具有改善微循环，增加神经纤维和神经细胞的营养及耐缺氧能力〔46〕，用于治疗视神经炎，可以加速视神经周围炎性渗出物的吸收及消散，减轻视神经炎性水肿的作用，迅速控制和缓解病情，遏止视功能的恶化，加速视力的恢复。
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1.2 康复期:此时视功能的恶化已基本得到控制,视力开始逐渐恢复,激素的用量已逐步减至维持量，临床多表现为阴虚火旺、肝肾阴虚、气血亏损的证候。此期主要用中医辨证治疗，通过调补气、血、肝、肾，以助视神经病理损害组织的恢复。补气养血可以使“目得血而能视”。常用的方剂是八珍汤，若配以石菖蒲、麝香、丝瓜络、升麻等通络开窍明目之品，效果更佳。急性视神经炎病变过程易耗损肝肾之阴，因而康复期容易出现阴虚火旺，水不制火，虚火上扰的证候，顾护肝肾之阴在决定本病的预后具有重要意义。因此，康复期的治疗以滋阴降火为治法，可选用知柏地黄汤、左归丸治疗，并可酌加旱莲草、玄参、龟版、麦冬等滋阴降火之品。一般认为具有补阴作用的中药在调节免疫、促进代谢和增强体质方面有独到效果。若为小儿热病伤阴者，可用养阴清肺汤或钩藤熄风饮加减治疗。
2 辨证应用中药注射液
中药注射液具有吸收快，作用迅速的特点，疗效优于传统的中医给药方法，使用中药注射液时，根据急性期与康复期的不同阶段，除按全身证候辨证外，还应重视眼局部证候的辨证，“急则治其标，缓则治其本”。急性期当尽快控制病情，首先保护视功能，以开窍活血为主，常用醒脑静注射液静滴或球后注射，配以脉络宁注射液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液等活血化瘀药物，醒脑静注射液以麝香为主药，现代中药药理实验提示：麝香再配伍活血化瘀药物使用，可通过扩张血管，改善血液流变性，改善神经组织的缺血缺氧，增强新陈代谢，抑制中枢，改变机体反应，促进视神经组织病理损害的修复〔7〕。其效果优于单纯使用西药，既可缩短激素用药的周期，减少激量的用量；也能够减轻应用激素后所产生的不良反应。康复期则常用益气养阴之参脉注射液或黄芪注射液静滴，以助视功能恢复。
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3 辨病与辨证结合用药
在全身辨证论治的基础上，根据急性视神经炎的病因病理特点，结合眼部表现，视野和视觉电生理等多项检测指标，有的放矢地从开窍药、活血化瘀药、理气开郁药、清热解毒药、补阴药和补气养血药中选用适当的药物进行加减配伍。例如热邪外袭所致肝经风热之急性视神经炎，伴有发热、头胀、眼痛，可在清肝泻热之龙胆泻肝汤基础上酌加清热解毒之蒲公英、野菊花等；若视盘充血、眼牵引痛明显，可选加开窍及活血通络之石菖蒲、田七、蒲黄等。既发挥中医传统辨证论治的优势，又结合现代中药药理研究、疾病病理研究的成果选择药物，使治疗更具针对性，提高治疗效果。选用药物主要有：①开窍类药：麝香、石菖蒲、郁金、牛黄；②理气开郁类药：香附、木香、郁金、厚朴、陈皮、延胡索、川芎、莪术、枳壳；③清热解毒类药：黄连、黄柏、秦皮、知母、蒲公英、夏枯草、甘草、野菊花、龙胆草；④活血通络类药：桃仁、蒲黄、赤芍、红花、丹参、刘寄奴、田七；⑤补阴类药：五味子、麦冬、生地、玄参、女贞子、山萸肉、石斛、旱莲草、何首乌、金樱子、女贞子、枸杞子、生地黄；⑥补气养血类药：人参、黄芪、淮山、甘草、灵芝、黄精、苡米、当归、白芍、枸杞子、阿胶、鸡血藤、熟地。, http://www.100md.com(李志英 王燕 张淳 余杨桂)