中西医结合治疗帕金森病术后并发症
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1999年8月～2000年8月，我科共收治帕金森病284例，其中采取立体定向微电极导向射频毁损术(细胞刀)治疗240例，其术后出现半身不遂、走路不稳、口眼喎斜126例，经中西医结合治疗，取得较好疗效，现将治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本资料共126例，均为我科住院治疗的帕金森术后病人。其中：男性86例，女性40例；年龄43～76岁，平均年龄59岁；分型为A型(震颤型)40例，B型(僵直型)17例，AB型(混合型)66例，AJ型(青少年型)3例。126例患者按传统中医诊断为“中风”，辨证属“中经络”范畴，其中气虚血瘀型98例，风痰瘀血、痹阻络脉型28例；术前所有病人头颅CT均未发现确切病变，术后72 h复查CT，发现毁损靶点区出血21例，毁损靶点区周围脑水肿55例。以上患者随机分为治疗组68例(给予中西医结合治疗)，对照组58例(给予单纯西医治疗)。
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1.2 病例选择与诊断标准
1.2.1 诊断标准
采用中西医双重诊断。中医辨证符合1988年10月全国中医急症中风病科研协作组、全国中医内科学会中风病学组编写的《中风病中医诊疗规范》的有关内容[1]。西医诊断符合1986年中华医学会全国第二次脑血管病学术会议第三次修订的《脑血管疾病诊断要点》[2]。
1.2.2 病例选择标准
符合上述中西医诊断标准，且排除严重心、脑、肾合并症者。
2 方法
2.1 治疗方法
(1)对照组：采用单纯西医治疗：常规予以吸氧。有颅内高压者给予20%甘露醇静滴脱水、降颅压，剂量及时间视病人情况决定。轻者用20%甘露醇125 mL静滴，1次/12 h；重者用20%甘露醇250 mL静滴，1次/12 h。血压过高者适当使用降压药物，使之维持在18～20/10～12 kPa水平。另用脑复康或脑组织注射液等静滴以营养脑细胞，每天1次，10～14 d为1疗程。并注意水、电解质及酸碱平衡，防治感染等。
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(2)治疗组：在对照组治疗基础上加用中药，按中医辨证分成以下2型治疗：气虚血瘀型(表现为术后出现神昏嗜睡，半身不遂，站立不稳，舌强言謇，偏身麻木，面色苍白，气短乏力，自汗出，舌淡苔薄白，脉沉细)，治以益气活血化瘀，方选补阳还五汤；风痰瘀血、痹阻络脉型(表现为术后出现头晕目眩，半身不遂，舌强言謇，舌暗淡苔白腻，脉弦滑)，治以祛风化痰，活血化瘀，方选补阳还五汤加陈皮、半夏、胆南星以理气祛痰。以上汤剂均浓煎成300～400 mL，每日分3次口服，不能口服者鼻饲。
3 结果
3.1 疗效评定标准
根据1986年中华全国医学会内科学会制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》[3]进行评定。治疗前后进行打分，满分28分，起点分最高不超过18分，其疗效评定为：①痊愈：积分达24分以上；②显效：积分增加超过10分；③有效：积分增加超过4分；④无效：积分增加低于4分或病情加重，积分减少。
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3.2 结果
经治疗后，治疗组68例，痊愈20例(29.4%)，显效38例(55.9%)，有效10例(14.7%)，无效0例；对照组58例，有效9例(15.5%)，显效19例(32.8%)，有效28例(48.2%)，无效2例(0.05%)。治疗组与对照组的显效率比较，有统计学意义(P<0.05)，而治疗组与对照组的有效率比较，则无统计学意义(P>0.05)。
4 讨论
关于帕金森病的临床症状，早在《黄帝内经》中即有描述。《内经》称震颤为“掉”和“振掉”。强直在《内经》中归属于“痉”的范畴，有因风或因湿的区别，《素问*至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风，……；诸痉项强，皆属于湿。”而随意运动障碍被称为拘挛。《灵枢*邪客篇》指出：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也。”后世医家在《内经》的基础上，对本病的认识也日趋深刻，六朝《华氏中藏经》、隋朝的《诸病源候论》以及唐代《千金要方》等均对筋脉拘急、行动迟缓和步态障碍的临床症状及病机进行了详细的描述，这些均与现代帕金森病相似。明朝孙一奎《赤水玄珠》首次把以震颤为主要临床表现的疾病统一命名为颤振症，强调颤振不能随意控制，指出“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”
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现代医学认为，帕金森病为中老年常见病，临床上治疗方法有药物和手术，药物虽然能缓解症状，但不能阻止帕金森病的自然病程，绝大多数病人服药剂量越来越大，种类越服越多，药物的副作用也逐渐增多。据我们统计本组126例患者术曾服用2种以上药物118例，曾服用4种以上药物8例。帕金森病的外科治疗历经了漫长的历史阶段。从古典的大脑皮质切除、丘脑束切断到脑室造影定向毁损苍白球的球前背核、丘脑核团到80年代兴起中脑黑质和肾上腺髓质脑内移植，历经半个多世纪的探索研究，其治疗效果均不理想。近年法国的Benabid医生首先发现高频刺激可以使帕金森病人症状改善。最新研究认为本病的发病机制是由于纹状体多巴胺能递质减少导致丘脑底核到内侧苍白球的谷氨酸能递质功能活跃，过度活跃的苍白球籍传出纤维使丘脑和脑干的运动功能过度，丘脑引起运动增多症，而脑干引起运动减少症。故以CT或MRI的微电极导向内侧苍白球(PVP)毁损术和丘脑腹外侧核(Vim)毁损术治疗本病，引起临床神经外科的广泛关注[4]。因手术靶点恰好在内囊两旁，术后无论出血或水肿，都有可能引起偏瘫[5]。本组240例手术患者中有126例出现口眼喎斜甚至半身不遂。结合现代中药药理学的理论及帕金森病的脑部射频毁损的机制，我们认为：射频治疗后脑局部发生组织的凝固坏死，其周围组织的损害表现为血管痉挛，毛细血管通透性增高，血栓形成，血脑屏障受到破坏，发生渗出、水肿、组织细胞缺血缺氧、代谢障碍、进而细胞破坏并产生大量有毒物质如：自由基、兴奋性氨基酸等，加重血脑屏障及受损脑细胞的破坏，同时局部的炎症反应、白细胞凝集、炎性介质释放更进一步使血循环障碍，组织缺血缺氧更甚[6]，故治疗上应解除血管痉挛，改善血流灌注，增加细胞耐缺氧、抗毒性物质的能力，恢复血脑屏障，改善脑水肿。
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我们根据上述机理选用了补阳还五汤作为治疗帕金森病术后并发症的主方。补阳还五汤为清代名医王清任的传统方，由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成。其功效为补气活血、疏通经络，主治半身不遂，口眼喎斜。近年来其在临床上的应用范围越来越广泛。现代药理研究证实，补阳还五汤治疗急性脑梗死可清除血中自由基，增强抗自由基物质的活力，改善血液流变性，降低血粘度；补阳还五汤对早期脑梗塞患者血浆内皮素、降钙素基因相关肽代谢失衡有改善作用[7]；该方还对病理状态下血小板活化因子代谢[8]有一定的拮抗效应，并对动脉血栓的发生、发展有一定的抑制作用；补阳还五汤及其有效部位组方可增加缺血再灌注后Ca2+-ATP酶和Mg2+-ATP酶活性，并增加一氧化氮(NO)含量，提高NO合酶活性，可能通过调节脑内能量代谢和NO的生成而发挥抗脑缺血作用[9]。黄芪有抗炎、抗应激、利尿、改善微循环、增加脑细胞耐缺氧能力、调节免疫之功效[10，11]，川芎能扩张血管，解除血管痉挛，减少血小板与白细胞聚集，改善血供[12，13]，诸药合用起到改善脑灌注，稳定破坏的血脑屏障，减轻脑水肿、提高组织细胞耐缺氧能力，保护脑细胞及神经轴索。补阳还五汤中重用黄芪60～120 g补益元气，使气旺则血行，为君药。当归活血养血，为臣药，赤芍、 川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络，同为佐使药，诸药合用，共奏益气活血通络之效。药物加手术治疗是现今治疗帕金森病的最新观点。, http://www.100md.com(李贤彬 姚源 熊震 叶坤 李成勋 曹华政)