特发性血小板减少性紫癜案诊治反思
笔者曾于1999年底诊治特发性血小板减少性紫癜病人一例，颇有心得，现将其报告如下。
1 验案
某女，14岁，学生。1999-12-16初诊。
主诉：皮下瘀斑反复发作2年，复发2周。
患者1997年5月因跌倒后皮肤出现大块瘀斑而至台湾某大医院就医，发现血小板仅1×109/L，诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP )，给予免疫球蛋白及类固醇治疗约半年，血小板上升至60×109/L。患者欲寻求无副作用之巩固疗法，遂停用西药，改投中医治疗。前医给予中药益气养血之剂3月无效，血小板又降至2×109/L。复至原就诊医院接受西医治疗，至1998年底，血小板上升至230×109/L。其后，又再次改服中药以期巩固疗效，中医仍给予益气养血之剂，血小板又下降至1×109/L，且出现牙龈出血、口疮、双膝关节及左肩关节肿痛。一星期前又去原就诊医院接受免疫球蛋白及类固醇治疗(每天口服Predonie 60mg)。现上述症状减轻，患者儿家属深忧病情对西药的依赖性太大，于是擅自停用西药，拟再次向中医寻求救疗措施。
, 百拇医药
患者既往身体健康，从无过敏史，亦未患过任何特异性或器质性病变。无家族性特异病史，其父母非近亲婚姻，身体健康，无特殊病史。
望诊：形体、精神尚可，唇、舌胀大如肿，色红，苔薄黄少津，口腔两颊前沿有散在溃疡点。闻诊：声音清晰，口中有浊气。问诊：常口干欲饮，饮食、睡眠、二便正常，12月11日月经初潮，经量正常，无血块或痛经。切诊：疑为结脉(既三至一止，又一呼一吸之间六至有余，弦劲而乏柔和之象，故疑)。虑及血小板减少当属血虚，且历时二年不愈，久病多虚，脉又三至一止，加之血小板数量过低，恐有不测之变，故辨证、治疗基本上仍循前医思路，辨证：气血亏虚兼湿热郁滞。治法：益气养血，佐清化湿浊。予归脾汤化裁：吉林参、黄芪、白术、酸枣仁、白豆蔻、板蓝根、藿香各10g，当归、木香、茯神、蒲黄炭各6g，冬瓜子30g，薏苡仁15g，远志3g。
1999-12-22二诊：服上方3剂后，19～23日，阴道大量出血，色鲜红，齿龈出血。血红蛋白93 g/L，血小板7×109/L。从22日起又恢复西药治疗(日服Predonine 60mg&127;及danazol 600mg)。审其形体、精神、舌、脉，与初诊并无大异。脉虽三至一止，但弦滑劲疾，当为促脉。辨证：肝肾阴兼湿热郁滞。治法：清肝利湿先去其实，予龙胆泻肝汤化裁：柴胡、龙胆草、车前仁、木通、泽泻、蒲黄炭各8g，栀子、黄芩、生甘草、桑叶、菊花各10g，生地黄15g，白茅根18g。
, 百拇医药
1999-12-30三诊：服上方 6剂(同时服用上述西药，Predonine减为35mg)后，除口干，舌红少苔，脉象如前外，余症消退。血红蛋白109g/L，血小板102×109/L。辨证：肝肾阴虚。治法：滋阴凉血。予杞菊地黄汤合二至丸化裁：枸杞、菊花、山茱萸、栀子各10g，山药15g，生地黄、茯苓、泽泻、女贞子、墨旱莲各12g。
2000-01-06三诊：患者病情进一步好转，血红蛋白101g/L，血小板230×109/L。此后即以上述二方交替使用，热象较重而见口苦、齿龈出血时用龙胆泻肝汤为主方，阴虚血热而见舌红少苔、口干心烦时用杞菊地黄汤为主方，如前化裁运用。西药Predonine的用量则随病情日渐好转而递减。至2000-02-10，停服西药，全部运用中药调治。此次中西两法并用，与前两次相比较，西药的运用时间最短，显效最快，疗效最隹。停用西药后，血小板数量虽一度出现反跳性下降，但到2000-03-09降至110×109/L左右后即保持相对稳定，临床见症亦基本消除，至今未出现前几次停用西药后的病情急剧反复，血小板迅速下降的现象。嘱以杞菊地黄汤合二至丸方2日1剂续服3月，以固前功。
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2 讨论
纵观本案治疗全程，可谓一波三折，疑窦丛生，探究干扰辨证治疗的因素主要有三：其一，抱定血小板减少为气血虚证的成见，是以西医之象析中医之理，犯了运用中医理论之大忌。中医学认为，外感六淫之邪，内伤七情之变，都可以导致人体阴阳平衡失调，气血生化失常，发为血小板减少等种种病变，而非气血虚衰之一端。其二，抱定三至一止为结脉。“结脉缓而时一止”，“促脉数而时一止”，都强调指出：判定这两种脉象的基本要素有二，一是有无歇止，二是一呼一吸内脉搏的跳动次数。而非脉搏歇止出现在几次跳动之后。正因为“结脉缓而时一止”，是缓脉基础上的病理脉象，一呼一吸内确实表现为三动一止，所以最易引导医者反其意而求之，忽视了一呼一吸这一单位时间内跳动次数的决定性条件。本案患者的脉搏虽是“三动一止”，但在一呼一吸内止后复动，其基础脉象乃是数脉，故当定性为“促脉”。其三，治疗学思想被血小板严重减少这一危象所压迫，一意只在采用益气摄血的方法挽危救亡，没有真正发挥中医辨证论治的主导作用。血小板减少至1×109/L左右，易致某些重要脏器出血而发生生命危险，在临床上确实应当引起高度重视。但就虚实而言，气血虚衰可以导致血小板减少发生危象，邪气盛实也可以导致产生同样的后果；就阴阳而论，阳虚失固可以致危，阴虚失守也可致危。治疗当以辨证论治为原则，立法、遣方、用药，才能真正做到法因证立，方随法施，紧扣病机，才能收到良好的效果。, 百拇医药(赵绣玲 林宜信)
1 验案
某女，14岁，学生。1999-12-16初诊。
主诉：皮下瘀斑反复发作2年，复发2周。
患者1997年5月因跌倒后皮肤出现大块瘀斑而至台湾某大医院就医，发现血小板仅1×109/L，诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP )，给予免疫球蛋白及类固醇治疗约半年，血小板上升至60×109/L。患者欲寻求无副作用之巩固疗法，遂停用西药，改投中医治疗。前医给予中药益气养血之剂3月无效，血小板又降至2×109/L。复至原就诊医院接受西医治疗，至1998年底，血小板上升至230×109/L。其后，又再次改服中药以期巩固疗效，中医仍给予益气养血之剂，血小板又下降至1×109/L，且出现牙龈出血、口疮、双膝关节及左肩关节肿痛。一星期前又去原就诊医院接受免疫球蛋白及类固醇治疗(每天口服Predonie 60mg)。现上述症状减轻，患者儿家属深忧病情对西药的依赖性太大，于是擅自停用西药，拟再次向中医寻求救疗措施。
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患者既往身体健康，从无过敏史，亦未患过任何特异性或器质性病变。无家族性特异病史，其父母非近亲婚姻，身体健康，无特殊病史。
望诊：形体、精神尚可，唇、舌胀大如肿，色红，苔薄黄少津，口腔两颊前沿有散在溃疡点。闻诊：声音清晰，口中有浊气。问诊：常口干欲饮，饮食、睡眠、二便正常，12月11日月经初潮，经量正常，无血块或痛经。切诊：疑为结脉(既三至一止，又一呼一吸之间六至有余，弦劲而乏柔和之象，故疑)。虑及血小板减少当属血虚，且历时二年不愈，久病多虚，脉又三至一止，加之血小板数量过低，恐有不测之变，故辨证、治疗基本上仍循前医思路，辨证：气血亏虚兼湿热郁滞。治法：益气养血，佐清化湿浊。予归脾汤化裁：吉林参、黄芪、白术、酸枣仁、白豆蔻、板蓝根、藿香各10g，当归、木香、茯神、蒲黄炭各6g，冬瓜子30g，薏苡仁15g，远志3g。
1999-12-22二诊：服上方3剂后，19～23日，阴道大量出血，色鲜红，齿龈出血。血红蛋白93 g/L，血小板7×109/L。从22日起又恢复西药治疗(日服Predonine 60mg&127;及danazol 600mg)。审其形体、精神、舌、脉，与初诊并无大异。脉虽三至一止，但弦滑劲疾，当为促脉。辨证：肝肾阴兼湿热郁滞。治法：清肝利湿先去其实，予龙胆泻肝汤化裁：柴胡、龙胆草、车前仁、木通、泽泻、蒲黄炭各8g，栀子、黄芩、生甘草、桑叶、菊花各10g，生地黄15g，白茅根18g。
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1999-12-30三诊：服上方 6剂(同时服用上述西药，Predonine减为35mg)后，除口干，舌红少苔，脉象如前外，余症消退。血红蛋白109g/L，血小板102×109/L。辨证：肝肾阴虚。治法：滋阴凉血。予杞菊地黄汤合二至丸化裁：枸杞、菊花、山茱萸、栀子各10g，山药15g，生地黄、茯苓、泽泻、女贞子、墨旱莲各12g。
2000-01-06三诊：患者病情进一步好转，血红蛋白101g/L，血小板230×109/L。此后即以上述二方交替使用，热象较重而见口苦、齿龈出血时用龙胆泻肝汤为主方，阴虚血热而见舌红少苔、口干心烦时用杞菊地黄汤为主方，如前化裁运用。西药Predonine的用量则随病情日渐好转而递减。至2000-02-10，停服西药，全部运用中药调治。此次中西两法并用，与前两次相比较，西药的运用时间最短，显效最快，疗效最隹。停用西药后，血小板数量虽一度出现反跳性下降，但到2000-03-09降至110×109/L左右后即保持相对稳定，临床见症亦基本消除，至今未出现前几次停用西药后的病情急剧反复，血小板迅速下降的现象。嘱以杞菊地黄汤合二至丸方2日1剂续服3月，以固前功。
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2 讨论
纵观本案治疗全程，可谓一波三折，疑窦丛生，探究干扰辨证治疗的因素主要有三：其一，抱定血小板减少为气血虚证的成见，是以西医之象析中医之理，犯了运用中医理论之大忌。中医学认为，外感六淫之邪，内伤七情之变，都可以导致人体阴阳平衡失调，气血生化失常，发为血小板减少等种种病变，而非气血虚衰之一端。其二，抱定三至一止为结脉。“结脉缓而时一止”，“促脉数而时一止”，都强调指出：判定这两种脉象的基本要素有二，一是有无歇止，二是一呼一吸内脉搏的跳动次数。而非脉搏歇止出现在几次跳动之后。正因为“结脉缓而时一止”，是缓脉基础上的病理脉象，一呼一吸内确实表现为三动一止，所以最易引导医者反其意而求之，忽视了一呼一吸这一单位时间内跳动次数的决定性条件。本案患者的脉搏虽是“三动一止”，但在一呼一吸内止后复动，其基础脉象乃是数脉，故当定性为“促脉”。其三，治疗学思想被血小板严重减少这一危象所压迫，一意只在采用益气摄血的方法挽危救亡，没有真正发挥中医辨证论治的主导作用。血小板减少至1×109/L左右，易致某些重要脏器出血而发生生命危险，在临床上确实应当引起高度重视。但就虚实而言，气血虚衰可以导致血小板减少发生危象，邪气盛实也可以导致产生同样的后果；就阴阳而论，阳虚失固可以致危，阴虚失守也可致危。治疗当以辨证论治为原则，立法、遣方、用药，才能真正做到法因证立，方随法施，紧扣病机，才能收到良好的效果。, 百拇医药(赵绣玲 林宜信)