急性有机磷农药中毒抢救的哲学思考
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2001年8月23日
据有关统计资料报告，有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首，在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%。[1]急性有机磷农药中毒是一个非常凶险的急症，对人类的毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，最后死亡。基于有机磷农药这样一种发病率和死亡率都位居中毒之首的急诊中毒，如何提高它的抢救成功率，使死亡率降至最低是急诊医务工作者面临的一大艰巨的任务。
1 诊断中的直觉思维[2]
急症往往给病人带来极大的痛苦，不及时抢救将带来不可恢复的后果甚至危及生命。这就要求急诊医生在最短时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的处理。直觉思维作为一种认识事物的特殊思维形式，具有爆发性和突破性的特点，可在短时间内，甚至在瞬间将平时所获得和储存的许多信息集聚为一个整体，通过浓缩了的综合判断得出结论。有机磷农药中毒绝大多数是出于自杀动机，因此一般都在旁人不知的情形下隐蔽服药，被他人发现时往往已是表现出各种突发的症状或与既往疾病不相关的表现，甚至已经不省人事。急诊医生如何运用知觉思维在最短时间内对患者作出诊断呢？首先就得要求急诊医务工作者利用平时把握的有机磷中毒的理论知识和实践经验对其中毒的本质特征有一个总体概念。这些特点可表现为：流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、昏迷。若衣服、呕吐物闻及有机磷农药气味，即刻可以诊断，争取最快的速度进行抢救。
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2 把握治疗过程中“适度”的原则
哲学范畴的度是质和量的统一体。实践中要把握适度的原则。“过犹而不及”过度或不及都会犯错误或达不到预期的目的。临床用药中如何正确把握药物的正反作用，最大限度地“扬长避短”是临床医生必须掌握的一门技术。阿托品治疗有机磷农药中毒主要是阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用。对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有显著作用。按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。轻度中毒患者表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力为70% - 50% ；中度中毒除上述症状外，还有肌纤维颤动，瞳孔缩小明显，呼吸困难，流涎，腹痛，胆碱酯酶活力值为50%-30%；重度中毒则除上症外还出现昏迷，肺水肿，呼吸麻痹，脑水肿，胆碱酯酶活力值小于30%。根据轻、中、重不同程度，一般情况下分别予以阿托品1-3mg，3-10mg，10-20mg静脉注射，每15-30分钟重复给药，直至达到阿托品化。阿托品化表现为瞳孔扩大，口干，皮肤变干燥，颜面潮红，肺部啰音消失。上述给药只是针对于常规的标准，然而在应用中如何真正把握适度这样一个原则，必须做到用药个体化，除按病情的严重程度外，还必须根据患者的体重，对药物的耐受性，敏感性因人而异给予阿托品化，然后逐渐减量维持，减量的方法包括减少每次给药量和延长给药时间。其中最关键的一点是必须对阿托品化的标准有深刻的认识。然而若在病程中对病情判断不准确，对轻中度患者盲目投以大剂量阿托品或片面强调掉阿托品化指征，而缺乏对病情全面分析或阿托品化与阿托品中毒指征混淆，阿托品化后不及时减量或延长时间，将出现阿托品中毒症状，病人将出现躁动，谵妄，高热，尿潴留，瞳孔极度散大，心动过速，甚至再度昏迷，呼吸停止。如何把握好这两者的“度”？这就要求急诊工作者准确把握病情严重程度，密切观察用药过程中各项体征变化。对阿托品化与 “阿托品中毒” 二者作出正确的鉴别诊断，只有这样才能既做到使病人尽快达到阿托品化，又不会引起中毒症状。
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3 治疗措施由一元化到多元化[3]
治疗急性有机磷农药中毒解毒药的应用一直以来国内外都是抗胆碱能类和复能剂两大类。前者以阿托品为主，每15-30分钟重复给药一次；后者以氯磷定和解磷定为主，重复给药时间为30-60分钟。两种药物合用一般能达到解毒效果。但是由于两种药物给药时间间隔较短，给药次数频繁，给护理工作带来了很大的不便。而且药物剂量不容易掌握，停药后病情反跳的情况也不少见。基于上述情况，近年来我国又在推广应用复方解磷注射液，它是阿托品和氯磷定按一定比例配比而成的复方制剂，此制剂同时具备抗胆碱能和复能剂的联合作用。对于轻 度中毒于即刻，8小时，24小时各给2ml静推。中度中毒于即刻，6小时，24小时，32小时，48小时各2ml.重度中毒于即刻，6小时，各4ml,24小时，32小时，48小时各2ml.由此可见，它可以减少给药的次数，减轻了繁忙的护理工作负担。并且据有关临床实践资料报道复方解磷注射液控制中毒症状时间缩短，停药后反跳率降低，患者医疗费用减少。这就为尽快控制有机磷中毒找到了一种简便，经济，效益的方法。一般的急性中毒抢救原则都包括减少毒物的吸收，促进体内毒物的排泄及特效解毒药的应用。传统的促排出法不外乎于大量，快速补液，利尿，导泻等方法。然而这些传统方法都比较费时间，效果也不直接，不能有效地清除血液中的毒物。近年来，随着我国医疗相关科学的发展，血液透析材料的更新与改进，目前血液透析和血液灌流[4] 在抢救急性有机磷农药中毒中越来越起着不可替代的作用，血液透析能够很直接，快速地清除中毒患者血液中的毒物，减轻中毒性损害作用，同时也可减少阿托品过量引起的阿托品中毒症状，因此，为提高抢救成功率赢得了充分时间。正如宇宙中万物都是在不断发展变化过程中向前推进一样，临床治疗方法也不是一成不变，千篇一律的。在把握疾病的全过程时，在治疗手段上采取多种途径，多种方法来解决问题。在不断总结以往工作经验的同时，努力寻求更灵活，更效益的手段来达到自己的抢救目的，取得抢救工作中的最大成功。
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4 抓住抢救工作的关键[5]
在抢救工作中，抓住问题的关键所在是非常重要的，因为治疗疾病的过程，就是分析疾病过程的矛盾和解决这些矛盾的全过程，在分析综合时必须注意的基本原则，就是要着眼于疾病过程的特点和发展，也就是要把握各个具体过程的矛盾特殊及矛盾的转化，把握疾病的全过程。若在抢救中不分清主次，不注意疾病过程中主要矛盾变化，忙乱投药，其后果可想而知。而在作出主要矛盾分析时，要防止主观主义与经验主义，具体问题具体分析，从中引出正确的结论。对于重度有机磷中毒者，入院时出现严重中枢神经系统症状，昏迷，肺水肿，呼吸麻痹以及烟碱样，毒蕈碱样症状，这时主要矛盾是血清胆碱酯酶显著降低，乙酰胆碱蓄积，当务之急在于尽快应用解毒剂，进行血液透析，延缓病程进展，减轻中毒的损害。因为肺水肿，昏迷等一系列症状均由于乙酰胆碱蓄积过度，胆碱能神经持续冲动所致。中毒发展过程中，主要矛盾也是不断转化的。控制病情恶化后，由于呼吸麻痹致脑水肿，严重缺氧，酸中毒一系列并发症又将成为主要矛盾，此时应在维持基础治疗同时尽快保持呼吸道通畅，用人工呼吸器，维持呼吸，改善缺氧带来的一系列并发症。在用药过程中，由于药物具备正反两方面的作用，抢救开始阶段，着重于解毒剂的应用，而由于阿托品剂量不容易掌握，少量的药物过量都将出现阿托品中毒症状，这时我们工作的重点不是针对其解毒作用，而是转移为如何解决过量带来的副反应的问题。而作为一位急诊医生认清问题的关键在于首先对阿托品中毒有明确的认识，否则将会盲目进一步给药。只有认清阿托品化的标准后，才会时刻警惕，及时减量或停药，加速阿托品的排泄。只有这样抓住病史的特点，全面分析，大胆作出判断，才不会导致严重的后果。
5 结束语
临床急诊抢救中，如何提高抢救的成功率，不仅依赖于临床实践的发展和理论研究的深入，更得益于善于应用各种辩证的哲学思维方式，要有哲学的头脑，使自己的医学思维充满哲理性。, 百拇医药
1 诊断中的直觉思维[2]
急症往往给病人带来极大的痛苦，不及时抢救将带来不可恢复的后果甚至危及生命。这就要求急诊医生在最短时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的处理。直觉思维作为一种认识事物的特殊思维形式，具有爆发性和突破性的特点，可在短时间内，甚至在瞬间将平时所获得和储存的许多信息集聚为一个整体，通过浓缩了的综合判断得出结论。有机磷农药中毒绝大多数是出于自杀动机，因此一般都在旁人不知的情形下隐蔽服药，被他人发现时往往已是表现出各种突发的症状或与既往疾病不相关的表现，甚至已经不省人事。急诊医生如何运用知觉思维在最短时间内对患者作出诊断呢？首先就得要求急诊医务工作者利用平时把握的有机磷中毒的理论知识和实践经验对其中毒的本质特征有一个总体概念。这些特点可表现为：流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、昏迷。若衣服、呕吐物闻及有机磷农药气味，即刻可以诊断，争取最快的速度进行抢救。
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2 把握治疗过程中“适度”的原则
哲学范畴的度是质和量的统一体。实践中要把握适度的原则。“过犹而不及”过度或不及都会犯错误或达不到预期的目的。临床用药中如何正确把握药物的正反作用，最大限度地“扬长避短”是临床医生必须掌握的一门技术。阿托品治疗有机磷农药中毒主要是阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用。对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有显著作用。按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。轻度中毒患者表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力为70% - 50% ；中度中毒除上述症状外，还有肌纤维颤动，瞳孔缩小明显，呼吸困难，流涎，腹痛，胆碱酯酶活力值为50%-30%；重度中毒则除上症外还出现昏迷，肺水肿，呼吸麻痹，脑水肿，胆碱酯酶活力值小于30%。根据轻、中、重不同程度，一般情况下分别予以阿托品1-3mg，3-10mg，10-20mg静脉注射，每15-30分钟重复给药，直至达到阿托品化。阿托品化表现为瞳孔扩大，口干，皮肤变干燥，颜面潮红，肺部啰音消失。上述给药只是针对于常规的标准，然而在应用中如何真正把握适度这样一个原则，必须做到用药个体化，除按病情的严重程度外，还必须根据患者的体重，对药物的耐受性，敏感性因人而异给予阿托品化，然后逐渐减量维持，减量的方法包括减少每次给药量和延长给药时间。其中最关键的一点是必须对阿托品化的标准有深刻的认识。然而若在病程中对病情判断不准确，对轻中度患者盲目投以大剂量阿托品或片面强调掉阿托品化指征，而缺乏对病情全面分析或阿托品化与阿托品中毒指征混淆，阿托品化后不及时减量或延长时间，将出现阿托品中毒症状，病人将出现躁动，谵妄，高热，尿潴留，瞳孔极度散大，心动过速，甚至再度昏迷，呼吸停止。如何把握好这两者的“度”？这就要求急诊工作者准确把握病情严重程度，密切观察用药过程中各项体征变化。对阿托品化与 “阿托品中毒” 二者作出正确的鉴别诊断，只有这样才能既做到使病人尽快达到阿托品化，又不会引起中毒症状。
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3 治疗措施由一元化到多元化[3]
治疗急性有机磷农药中毒解毒药的应用一直以来国内外都是抗胆碱能类和复能剂两大类。前者以阿托品为主，每15-30分钟重复给药一次；后者以氯磷定和解磷定为主，重复给药时间为30-60分钟。两种药物合用一般能达到解毒效果。但是由于两种药物给药时间间隔较短，给药次数频繁，给护理工作带来了很大的不便。而且药物剂量不容易掌握，停药后病情反跳的情况也不少见。基于上述情况，近年来我国又在推广应用复方解磷注射液，它是阿托品和氯磷定按一定比例配比而成的复方制剂，此制剂同时具备抗胆碱能和复能剂的联合作用。对于轻 度中毒于即刻，8小时，24小时各给2ml静推。中度中毒于即刻，6小时，24小时，32小时，48小时各2ml.重度中毒于即刻，6小时，各4ml,24小时，32小时，48小时各2ml.由此可见，它可以减少给药的次数，减轻了繁忙的护理工作负担。并且据有关临床实践资料报道复方解磷注射液控制中毒症状时间缩短，停药后反跳率降低，患者医疗费用减少。这就为尽快控制有机磷中毒找到了一种简便，经济，效益的方法。一般的急性中毒抢救原则都包括减少毒物的吸收，促进体内毒物的排泄及特效解毒药的应用。传统的促排出法不外乎于大量，快速补液，利尿，导泻等方法。然而这些传统方法都比较费时间，效果也不直接，不能有效地清除血液中的毒物。近年来，随着我国医疗相关科学的发展，血液透析材料的更新与改进，目前血液透析和血液灌流[4] 在抢救急性有机磷农药中毒中越来越起着不可替代的作用，血液透析能够很直接，快速地清除中毒患者血液中的毒物，减轻中毒性损害作用，同时也可减少阿托品过量引起的阿托品中毒症状，因此，为提高抢救成功率赢得了充分时间。正如宇宙中万物都是在不断发展变化过程中向前推进一样，临床治疗方法也不是一成不变，千篇一律的。在把握疾病的全过程时，在治疗手段上采取多种途径，多种方法来解决问题。在不断总结以往工作经验的同时，努力寻求更灵活，更效益的手段来达到自己的抢救目的，取得抢救工作中的最大成功。
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4 抓住抢救工作的关键[5]
在抢救工作中，抓住问题的关键所在是非常重要的，因为治疗疾病的过程，就是分析疾病过程的矛盾和解决这些矛盾的全过程，在分析综合时必须注意的基本原则，就是要着眼于疾病过程的特点和发展，也就是要把握各个具体过程的矛盾特殊及矛盾的转化，把握疾病的全过程。若在抢救中不分清主次，不注意疾病过程中主要矛盾变化，忙乱投药，其后果可想而知。而在作出主要矛盾分析时，要防止主观主义与经验主义，具体问题具体分析，从中引出正确的结论。对于重度有机磷中毒者，入院时出现严重中枢神经系统症状，昏迷，肺水肿，呼吸麻痹以及烟碱样，毒蕈碱样症状，这时主要矛盾是血清胆碱酯酶显著降低，乙酰胆碱蓄积，当务之急在于尽快应用解毒剂，进行血液透析，延缓病程进展，减轻中毒的损害。因为肺水肿，昏迷等一系列症状均由于乙酰胆碱蓄积过度，胆碱能神经持续冲动所致。中毒发展过程中，主要矛盾也是不断转化的。控制病情恶化后，由于呼吸麻痹致脑水肿，严重缺氧，酸中毒一系列并发症又将成为主要矛盾，此时应在维持基础治疗同时尽快保持呼吸道通畅，用人工呼吸器，维持呼吸，改善缺氧带来的一系列并发症。在用药过程中，由于药物具备正反两方面的作用，抢救开始阶段，着重于解毒剂的应用，而由于阿托品剂量不容易掌握，少量的药物过量都将出现阿托品中毒症状，这时我们工作的重点不是针对其解毒作用，而是转移为如何解决过量带来的副反应的问题。而作为一位急诊医生认清问题的关键在于首先对阿托品中毒有明确的认识，否则将会盲目进一步给药。只有认清阿托品化的标准后，才会时刻警惕，及时减量或停药，加速阿托品的排泄。只有这样抓住病史的特点，全面分析，大胆作出判断，才不会导致严重的后果。
5 结束语
临床急诊抢救中，如何提高抢救的成功率，不仅依赖于临床实践的发展和理论研究的深入，更得益于善于应用各种辩证的哲学思维方式，要有哲学的头脑，使自己的医学思维充满哲理性。, 百拇医药