杨家林教授应用四逆散加减治疗妇科疾病的经验-1
杨家林(女，1937年12月生)教授，主任医师，博士生导师，1962年毕业于成都中医学院医学系。现任四川省中医药学会常务理事，四川省中医药学会妇科专业委员会主任委员，国家药品监督管理局药品审评专家，国务院政府特殊津贴获得者,全国名老中医药专家。主持研究国家新药基金课题、省科委课题、省中医管理局课题多项，已获得省科技进步奖、省中医管理局中医药科技进步奖共4项，取得中药三类新药证书1个。从医38年，在医疗、教学、科研等方面结累了丰富的经验，取得了突出的成果。
杨老师积数十年临床经验，在运用经方四逆散加减治疗月经不调、痛经、盆腔炎(腹痛、症瘕)等方面积累了丰富的临床经验，现总结介绍如下。
1 月经不调
老师认为，月经不调的发病与肾、肝、脾功能失常、气血失调有密切的关系，但因“肝司血海”，“女子以肝为先天”，因此肝在气血的调和、月经的化生和期、量的调节方面起着重要的作用。肝的藏血与疏泄功能调整着血海的蓄溢，使月经如期潮止。若情志伤肝，肝经郁滞，或经孕产乳数伤于血，肝血不足，均可致肝之疏泄功能失常，气血运行失调。肝之疏泄太过，或肝郁化热，或肝郁血瘀则可致月经先期或月经过多；肝之疏泄不及，或肝血不足，血海不能按时满溢，或肝郁血滞，胞脉瘀阻，血行不畅，则见月经后期或月经过少；若肝之疏泄时而太过，时而不及则见月经先后不定期。老师临症常用四逆散针对其主要病机，随月经周期之先后，量之多少配以养血活血或凉血止血之品。
, 百拇医药
1.1 月经先期、月经过多
(1)肝郁血热：症见月经周期提前或月经量多，经色红，质稠，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝清热，凉血止血。方用四逆散酌加丹皮、栀子、黄柏、赤芍、炒槐花、地榆、茜草、炒荆芥等清热凉血，疏肝止血之品。
(2)肝郁血瘀：症见月经量多，经色紫黯，夹块，经前或经期少腹疼痛或刺痛不适，色质暗红或夹瘀点瘀班，脉弦涩。治以疏肝行气，活血祛瘀止血。方用四逆散合失笑散加血余炭、生三七、益母草等。
1.2 月经后期、月经过少
(1)肝郁血虚：症见月经周期延后或月经量少，经行不畅，经色淡红，经期小腹隐痛不适，脉弦细。治以疏肝养血，和血调经。方用四逆散合四物汤加枸杞、制首乌、鸡血藤等养血之品。(2)肝郁血滞：症见月经周期延后或月经量少，经色暗红，排出不畅，经期小腹疼痛不适，脉弦涩。治以疏肝理气，活血调经。方用四逆散合四物汤加茺蔚子、桃仁、川牛膝、生山楂等活血之品。
, 百拇医药
1.3 月经先后不定期
(1)肝郁气滞：症见月经周期或提前或推后，经色暗红，或夹块，经前或经期乳房胀痛不适，性情烦躁或抑郁，脉弦。治以疏肝行气，调理冲任。方用四逆散加香附、郁金、合欢皮等。若以月经周期提前为主，兼见热象者，酌加丹皮、栀子、黄柏、赤芍等以清热凉血；若以月经周期推后为主，可酌加当归、川芎、台乌、桂枝等以温通活血。(2)肝郁脾虚：症见月经周期或提前或推后，经色暗红或淡红，或夹块，经前或经期乳房胀痛不适，纳少便溏，脉弦。治以疏肝健脾，调理冲任。方用四逆散合四君子汤加制香附、陈皮、淮山药、苡仁等。
【病案举例】：刘某某，37岁，工人，已婚，生产1+2。1998-10-12初诊。
主诉：月经延后1年，量少3月。
病史：14岁初潮，既往月经周期、经期、经量基本正常。1年前，因下岗后精神抑郁，情志不畅，出现月经周期延后，40～50天一行，经期5～7天，经量中等，经色黯红，夹块，经行小腹隐痛不适。曾间断服中药治疗，有时需口服或肌注黄体酮方可经潮。近3月出现月经量减少约1/2，色紫黯，夹小血块。现周期38天经未潮。症见面部色素沉着较明显，神情抑郁，经前乳房胀痛，心烦，眠差多梦，舌质暗红，苔薄白，脉弦。末次月经1998-09-04。妇科检查：(-)。B超检查：子宫、附件未见异常。
, http://www.100md.com
诊断：中医：月经后期，月经过少(肝郁血滞证)；西医：月经稀发，月经量少。
治法：疏肝理气，活血调经。方药：四逆散合四物汤加减：柴胡、当归、川芎、熟地各10 g，白芍、茺蔚子、生山楂、合欢皮各15 g，枳壳、制香附各12 g，鸡血藤18 g。连服6剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药5天后就诊，经潮2天，经量较前稍增多，色暗红，夹块，乳房胀痛减轻，感小腹胀痛不适，舌脉同前。中药继服上方加川牛膝15g以引血下行，增加经量。血净后更方：上方去川牛膝，茺蔚子，加枸杞子10 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g以培其本，两日1剂，连服1月后周期35天经潮，经量较前增多1/3，色暗红无块，5天净。此后间断服中药上方加减2月，诸症缓解，月经周期30～32天，经量、经期正常。, 百拇医药(魏绍斌)
杨老师积数十年临床经验，在运用经方四逆散加减治疗月经不调、痛经、盆腔炎(腹痛、症瘕)等方面积累了丰富的临床经验，现总结介绍如下。
1 月经不调
老师认为，月经不调的发病与肾、肝、脾功能失常、气血失调有密切的关系，但因“肝司血海”，“女子以肝为先天”，因此肝在气血的调和、月经的化生和期、量的调节方面起着重要的作用。肝的藏血与疏泄功能调整着血海的蓄溢，使月经如期潮止。若情志伤肝，肝经郁滞，或经孕产乳数伤于血，肝血不足，均可致肝之疏泄功能失常，气血运行失调。肝之疏泄太过，或肝郁化热，或肝郁血瘀则可致月经先期或月经过多；肝之疏泄不及，或肝血不足，血海不能按时满溢，或肝郁血滞，胞脉瘀阻，血行不畅，则见月经后期或月经过少；若肝之疏泄时而太过，时而不及则见月经先后不定期。老师临症常用四逆散针对其主要病机，随月经周期之先后，量之多少配以养血活血或凉血止血之品。
, 百拇医药
1.1 月经先期、月经过多
(1)肝郁血热：症见月经周期提前或月经量多，经色红，质稠，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝清热，凉血止血。方用四逆散酌加丹皮、栀子、黄柏、赤芍、炒槐花、地榆、茜草、炒荆芥等清热凉血，疏肝止血之品。
(2)肝郁血瘀：症见月经量多，经色紫黯，夹块，经前或经期少腹疼痛或刺痛不适，色质暗红或夹瘀点瘀班，脉弦涩。治以疏肝行气，活血祛瘀止血。方用四逆散合失笑散加血余炭、生三七、益母草等。
1.2 月经后期、月经过少
(1)肝郁血虚：症见月经周期延后或月经量少，经行不畅，经色淡红，经期小腹隐痛不适，脉弦细。治以疏肝养血，和血调经。方用四逆散合四物汤加枸杞、制首乌、鸡血藤等养血之品。(2)肝郁血滞：症见月经周期延后或月经量少，经色暗红，排出不畅，经期小腹疼痛不适，脉弦涩。治以疏肝理气，活血调经。方用四逆散合四物汤加茺蔚子、桃仁、川牛膝、生山楂等活血之品。
, 百拇医药
1.3 月经先后不定期
(1)肝郁气滞：症见月经周期或提前或推后，经色暗红，或夹块，经前或经期乳房胀痛不适，性情烦躁或抑郁，脉弦。治以疏肝行气，调理冲任。方用四逆散加香附、郁金、合欢皮等。若以月经周期提前为主，兼见热象者，酌加丹皮、栀子、黄柏、赤芍等以清热凉血；若以月经周期推后为主，可酌加当归、川芎、台乌、桂枝等以温通活血。(2)肝郁脾虚：症见月经周期或提前或推后，经色暗红或淡红，或夹块，经前或经期乳房胀痛不适，纳少便溏，脉弦。治以疏肝健脾，调理冲任。方用四逆散合四君子汤加制香附、陈皮、淮山药、苡仁等。
【病案举例】：刘某某，37岁，工人，已婚，生产1+2。1998-10-12初诊。
主诉：月经延后1年，量少3月。
病史：14岁初潮，既往月经周期、经期、经量基本正常。1年前，因下岗后精神抑郁，情志不畅，出现月经周期延后，40～50天一行，经期5～7天，经量中等，经色黯红，夹块，经行小腹隐痛不适。曾间断服中药治疗，有时需口服或肌注黄体酮方可经潮。近3月出现月经量减少约1/2，色紫黯，夹小血块。现周期38天经未潮。症见面部色素沉着较明显，神情抑郁，经前乳房胀痛，心烦，眠差多梦，舌质暗红，苔薄白，脉弦。末次月经1998-09-04。妇科检查：(-)。B超检查：子宫、附件未见异常。
, http://www.100md.com
诊断：中医：月经后期，月经过少(肝郁血滞证)；西医：月经稀发，月经量少。
治法：疏肝理气，活血调经。方药：四逆散合四物汤加减：柴胡、当归、川芎、熟地各10 g，白芍、茺蔚子、生山楂、合欢皮各15 g，枳壳、制香附各12 g，鸡血藤18 g。连服6剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药5天后就诊，经潮2天，经量较前稍增多，色暗红，夹块，乳房胀痛减轻，感小腹胀痛不适，舌脉同前。中药继服上方加川牛膝15g以引血下行，增加经量。血净后更方：上方去川牛膝，茺蔚子，加枸杞子10 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g以培其本，两日1剂，连服1月后周期35天经潮，经量较前增多1/3，色暗红无块，5天净。此后间断服中药上方加减2月，诸症缓解，月经周期30～32天，经量、经期正常。, 百拇医药(魏绍斌)