杨家林教授应用四逆散加减治疗妇科疾病的经验-2
2 痛经
老师认为痛经其证虽有虚实之分，但以实证为多，其发病与肝的关系密切，肝之疏泄失职，肝经郁滞，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛是发病的主要原因。故老师治疗痛经重在疏肝行气止痛，并随其气滞、血瘀的侧重加减用药。
(1)肝郁气滞：临床症见经前或经期少腹胀痛，胀甚于痛，按之不减，伴见胸胁乳房胀痛不适，脉弦。治以疏肝行气止痛。方用四逆散加金铃子散、制香附、郁金、青藤香、广木香等。若偏热，症兼少腹胀痛，有灼热感，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数，酌加丹皮、赤芍、山栀、黄柏；若偏寒，症兼少腹疼痛有冷感，喜温喜按，四肢不温，脉弦紧，酌加台乌、艾叶、小茴香、吴茱萸、桂枝等。
(2)肝郁血瘀：临床症见经前或经期少腹疼痛或刺痛，痛处固定拒按，经血排出不畅，经色紫黯或夹块，舌质暗红或见瘀点，脉弦涩。治以疏肝行气止痛，佐以活血化瘀。方用四逆散合失笑散加益母草、鸡血藤、生山楂或桃红四物汤，瘀阻痛甚，加乳香、没药活血止痛。
【病案举例】：陈某，32岁，干部，已婚，生产1+3。1999-06-05日初诊。
主诉：经行腹痛2年，量多6月。
病史：13岁初潮，既往月经正常，无明显痛经史。3年前离异后性情抑郁，逐渐出现经前经行腹痛，持续3～4天，疼痛时轻时重，伴乳房胀痛，经前加重。近6月出现月经量增多，曾间断服中药治疗。现经行第2天，量多，色暗红，夹块，感下腹胀痛明显，肛门坠痛不适，大便不畅，舌质暗红，苔白，脉弦滑。
诊断：中医：痛经，月经过多(气滞血瘀证)；西医：痛经(继发性)，月经量多。
治法：疏肝行气止痛，活血化瘀止血。方药：四逆散合金铃子散、失笑散加减：柴胡、炒川楝、炒蒲黄、炒五灵脂各10 g，白芍、益母草各15 g，枳壳、延胡索、制香附、茜草各12 g，制乳没各6 g，甘草5g。4剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药7天后就诊，诉服药后经行腹痛较前减轻，经量有所减少，色红，无块，乳房胀痛减轻，舌脉同前。经净后妇检：外阴、阴道：(-)，宫颈：光滑；子宫：后位，偏大，质中，欠活动，附件：(-)。B超：子宫偏大，余(-)。中药继服上方去制乳没，加鸡血藤18g，郁金12g，平时间断服药，经期连续服药4～6剂，用药3月后经行腹痛消失，经量基本恢复正常。, 百拇医药(魏绍斌)
老师认为痛经其证虽有虚实之分，但以实证为多，其发病与肝的关系密切，肝之疏泄失职，肝经郁滞，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛是发病的主要原因。故老师治疗痛经重在疏肝行气止痛，并随其气滞、血瘀的侧重加减用药。
(1)肝郁气滞：临床症见经前或经期少腹胀痛，胀甚于痛，按之不减，伴见胸胁乳房胀痛不适，脉弦。治以疏肝行气止痛。方用四逆散加金铃子散、制香附、郁金、青藤香、广木香等。若偏热，症兼少腹胀痛，有灼热感，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数，酌加丹皮、赤芍、山栀、黄柏；若偏寒，症兼少腹疼痛有冷感，喜温喜按，四肢不温，脉弦紧，酌加台乌、艾叶、小茴香、吴茱萸、桂枝等。
(2)肝郁血瘀：临床症见经前或经期少腹疼痛或刺痛，痛处固定拒按，经血排出不畅，经色紫黯或夹块，舌质暗红或见瘀点，脉弦涩。治以疏肝行气止痛，佐以活血化瘀。方用四逆散合失笑散加益母草、鸡血藤、生山楂或桃红四物汤，瘀阻痛甚，加乳香、没药活血止痛。
【病案举例】：陈某，32岁，干部，已婚，生产1+3。1999-06-05日初诊。
主诉：经行腹痛2年，量多6月。
病史：13岁初潮，既往月经正常，无明显痛经史。3年前离异后性情抑郁，逐渐出现经前经行腹痛，持续3～4天，疼痛时轻时重，伴乳房胀痛，经前加重。近6月出现月经量增多，曾间断服中药治疗。现经行第2天，量多，色暗红，夹块，感下腹胀痛明显，肛门坠痛不适，大便不畅，舌质暗红，苔白，脉弦滑。
诊断：中医：痛经，月经过多(气滞血瘀证)；西医：痛经(继发性)，月经量多。
治法：疏肝行气止痛，活血化瘀止血。方药：四逆散合金铃子散、失笑散加减：柴胡、炒川楝、炒蒲黄、炒五灵脂各10 g，白芍、益母草各15 g，枳壳、延胡索、制香附、茜草各12 g，制乳没各6 g，甘草5g。4剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药7天后就诊，诉服药后经行腹痛较前减轻，经量有所减少，色红，无块，乳房胀痛减轻，舌脉同前。经净后妇检：外阴、阴道：(-)，宫颈：光滑；子宫：后位，偏大，质中，欠活动，附件：(-)。B超：子宫偏大，余(-)。中药继服上方去制乳没，加鸡血藤18g，郁金12g，平时间断服药，经期连续服药4～6剂，用药3月后经行腹痛消失，经量基本恢复正常。, 百拇医药(魏绍斌)