《金匮要略讲义》“呃逆案”质疑
《金匮要略》一书，因其有很高的理论和临床实用价值，备受历代医家的推崇，也是今天学习中医的必修课之一。但由于仲景原著言简意赅，义理精深，致教难、学也难，因而被当代中医学者视为畏途。如何既忠实于原著，又易教易学，便成了本门课程教材编写的一大难点。由上海科技出版社所出《金匮要略讲义》(1985年版)，开创了在每一篇章之后附例古今名家医案的全新体例，较好地解决了这一难题。这种把古圣心法同后世临床应用相结合的体例，使教起来有血有肉，学起来理用兼得，于教于学都产生了良好的效应。但万事开头难，任何事物的初创，都难免有一些小小瑕疵，本教材也不例外。如在医案的选用上，即有个别之处欠精当。
1 原文附录
《金匮要略讲义.呕吐哕下利病脉证治篇》原载医案：
林某某，男，34岁。主诉：呃逆已十年余，时好时坏，经常发作，曾经治疗无效。此次发作加剧，并伴有嗳气，恶心，时吐涎沫，睡眠不安，饮食难进，大便秘结，小溲短赤，渴欲饮，上腹部疼痛。……西医诊断为神经性呃逆。用青霉素、冬眠灵、葡萄糖、硫酸镁等治疗五天，呃逆不止，转中医治疗。患者呃逆频发，恶心吐涎，口渴，上腹部疼痛，大便秘结，小溲短赤，脉弦，舌质红，苔黄浊。诊为木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆而致呃。拟清热养阴，和胃降逆，用橘皮竹茹汤加减：橘皮一钱五分 竹茹三钱 玉竹三钱 麦冬二钱 炙草一钱 石斛三钱 大枣三钱 生姜三片 柿蒂一钱五分。二诊：呃逆已减，晚能入眠，胸前痞闷。前方去大枣、生姜、柿蒂，加生栀子、豆豉除胸脘痞闷，蔻仁宽中理气，连翘清热散结。三诊：呃逆已止，诸症亦瘥，惟心中灼热，脉稍转缓，舌苔微黄。前方倍石斛以养胃阴，加知母滋阴清热泻火，连服三剂，痊愈出院。四个月后追访无再发作。
, 百拇医药
2 分析讨论
通过对本医案所列症状、治则及方药的分析，笔者认为，值得提出讨论的问题有三：其一是该医案的辨证是否准确？其二为该医案获得疗效的关键性措施是什么？其三为引用该医案能否达到为教材服务的目的？围绕以上三个问题，笔者提出探讨性意见如下。
2.1 该医案辨证欠准确，误将湿热中阻辨为阴虚火旺
医案作者对本案的辨证为“木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆”。由此可知，医案作者将导致本案患者呃逆发生的根本原因视为“阴虚火旺”所致，这从他具体的遣方用药中滋阴药用量约占全方的1/2也可得到进一步印证。但从该案所列症状中不仅找不到丝毫的“阴虚火旺”的证据，诸如舌红少津，苔少等，倒是从其“吐涎、小便短赤、苔黄浊”等见症中无处不在提示着此乃一典型的湿热内蕴之证。况且，以胃阴不足，津液内亏之因是无法合理解释“时时吐涎”以及浊阴上犯所致的“苔黄浊”等临床表现的。细细察之，本案患者的病性实为本虚标实，虚实错杂。其中本虚为胃气虚，标实为湿热内蕴，阻遏中焦，胃失和降而上逆动膈致呃。此由患者“呃逆十余年”可以得到证实。倘无本虚，何致“时好时坏，经常发作”？但以患者此次急发就诊时的主要见症观之，病机应以标实为主，本虚为次，二者之间有着深刻的内在联系。
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胃气虚损导致气不行津，水液内停，湿邪久羁则蕴蒸化热，以致形成湿热内蕴的一系列病理变化。由于湿热之邪停滞，则气机不畅，胃失和降，胃气上逆致呃逆、恶心及嗳气；热盛伤津则口渴；湿热内扰而见睡眠不安；湿热与宿滞搏结，肠腑气机受阻，既可因大肠传导失司而致便秘，也可因浊气上犯而加重呃逆、呕吐等症；湿热下注则小便短赤。至于舌红苔黄浊、脉弦，更为湿热阻滞的重要特征。
综上所述，该案作者的辨证依据欠充分，不够准确。
2.2 该医案获得疗效的关键性措施是化湿清热而非清热养阴
《素问.至真要大论》曾强调，在辨证时要“审察病机”，在施治时要“谨守病机”。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，其中辨证是关键。如果我们在临床中没有紧紧地抓住这一环节，那么，正确地施治也就无从谈起。由此推之，本案辨证既非“阴虚火旺”，其正确的治疗法则当然也就非医案作者给出的“清热养阴”所宜，这在二诊中可找到有力的证据。首先，在病情的演变方面，患者本无“胸前痞闷”一症，在服“清热养阴”之剂后，反增此症，此皆由于治法未针对其主要病机即湿热内蕴，使湿热之邪壅遏于中所致。只是由于原方并非一味滋腻填塞，尚有化饮行津之品诸如橘皮、竹茹、生姜等点缀其间，避免了更多、更重的变症出现。其次，由方药的加减也可推测得知一诊的疗效欠佳。“效不更方”、“守法守方”为一般临床医生之共识。若疗效颇佳，医案作者何故将大枣、生姜、柿蒂等安中和胃之要药去掉，而加入清热利湿的生栀子、解表除烦的淡豆豉、燥湿化浊的蔻仁、清热解毒的连翘呢？如此大的更替不正说明了在原法指导下拟定的原方疗效不佳吗？二诊后所取得的突出疗效“呃逆已止，诸症已瘥，脉转缓、苔转微黄”更加证实了之一点。另外，在三诊时作者没有去掉除湿之剂是完全正确的，但所加石斛、知母反有画蛇添足之嫌。纵观其诊治经过，我们不难看出此医案之初为由误诊导致了误治，后来在二、三诊中虽有所修正，但作者始终未能完全明白本案辨证和治疗的关键，当然也就未能明了本案取效的关键措施在于使用了化湿清热之药而得以收功而非清热养阴之品，这不能不令人深感遗憾。
2.3 教材引用该医案不仅不能达到为之服务的目的，反而易产生误导作用
教材将该案引用在“橘皮竹茹汤”条下，橘皮竹茹汤是治胃中虚热，上逆动膈的呃逆。而本案作者所选方药虽也是冠以此方之名，但经化裁后，滋阴药成了全方的主体(姑且不论作者辨证是否准确，立法是否正确)，此早已背离了原方之本意。因此引用本医案不能达到服务于教材的目的，且易产生误导作用。, http://www.100md.com(张芳)
1 原文附录
《金匮要略讲义.呕吐哕下利病脉证治篇》原载医案：
林某某，男，34岁。主诉：呃逆已十年余，时好时坏，经常发作，曾经治疗无效。此次发作加剧，并伴有嗳气，恶心，时吐涎沫，睡眠不安，饮食难进，大便秘结，小溲短赤，渴欲饮，上腹部疼痛。……西医诊断为神经性呃逆。用青霉素、冬眠灵、葡萄糖、硫酸镁等治疗五天，呃逆不止，转中医治疗。患者呃逆频发，恶心吐涎，口渴，上腹部疼痛，大便秘结，小溲短赤，脉弦，舌质红，苔黄浊。诊为木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆而致呃。拟清热养阴，和胃降逆，用橘皮竹茹汤加减：橘皮一钱五分 竹茹三钱 玉竹三钱 麦冬二钱 炙草一钱 石斛三钱 大枣三钱 生姜三片 柿蒂一钱五分。二诊：呃逆已减，晚能入眠，胸前痞闷。前方去大枣、生姜、柿蒂，加生栀子、豆豉除胸脘痞闷，蔻仁宽中理气，连翘清热散结。三诊：呃逆已止，诸症亦瘥，惟心中灼热，脉稍转缓，舌苔微黄。前方倍石斛以养胃阴，加知母滋阴清热泻火，连服三剂，痊愈出院。四个月后追访无再发作。
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2 分析讨论
通过对本医案所列症状、治则及方药的分析，笔者认为，值得提出讨论的问题有三：其一是该医案的辨证是否准确？其二为该医案获得疗效的关键性措施是什么？其三为引用该医案能否达到为教材服务的目的？围绕以上三个问题，笔者提出探讨性意见如下。
2.1 该医案辨证欠准确，误将湿热中阻辨为阴虚火旺
医案作者对本案的辨证为“木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆”。由此可知，医案作者将导致本案患者呃逆发生的根本原因视为“阴虚火旺”所致，这从他具体的遣方用药中滋阴药用量约占全方的1/2也可得到进一步印证。但从该案所列症状中不仅找不到丝毫的“阴虚火旺”的证据，诸如舌红少津，苔少等，倒是从其“吐涎、小便短赤、苔黄浊”等见症中无处不在提示着此乃一典型的湿热内蕴之证。况且，以胃阴不足，津液内亏之因是无法合理解释“时时吐涎”以及浊阴上犯所致的“苔黄浊”等临床表现的。细细察之，本案患者的病性实为本虚标实，虚实错杂。其中本虚为胃气虚，标实为湿热内蕴，阻遏中焦，胃失和降而上逆动膈致呃。此由患者“呃逆十余年”可以得到证实。倘无本虚，何致“时好时坏，经常发作”？但以患者此次急发就诊时的主要见症观之，病机应以标实为主，本虚为次，二者之间有着深刻的内在联系。
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胃气虚损导致气不行津，水液内停，湿邪久羁则蕴蒸化热，以致形成湿热内蕴的一系列病理变化。由于湿热之邪停滞，则气机不畅，胃失和降，胃气上逆致呃逆、恶心及嗳气；热盛伤津则口渴；湿热内扰而见睡眠不安；湿热与宿滞搏结，肠腑气机受阻，既可因大肠传导失司而致便秘，也可因浊气上犯而加重呃逆、呕吐等症；湿热下注则小便短赤。至于舌红苔黄浊、脉弦，更为湿热阻滞的重要特征。
综上所述，该案作者的辨证依据欠充分，不够准确。
2.2 该医案获得疗效的关键性措施是化湿清热而非清热养阴
《素问.至真要大论》曾强调，在辨证时要“审察病机”，在施治时要“谨守病机”。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，其中辨证是关键。如果我们在临床中没有紧紧地抓住这一环节，那么，正确地施治也就无从谈起。由此推之，本案辨证既非“阴虚火旺”，其正确的治疗法则当然也就非医案作者给出的“清热养阴”所宜，这在二诊中可找到有力的证据。首先，在病情的演变方面，患者本无“胸前痞闷”一症，在服“清热养阴”之剂后，反增此症，此皆由于治法未针对其主要病机即湿热内蕴，使湿热之邪壅遏于中所致。只是由于原方并非一味滋腻填塞，尚有化饮行津之品诸如橘皮、竹茹、生姜等点缀其间，避免了更多、更重的变症出现。其次，由方药的加减也可推测得知一诊的疗效欠佳。“效不更方”、“守法守方”为一般临床医生之共识。若疗效颇佳，医案作者何故将大枣、生姜、柿蒂等安中和胃之要药去掉，而加入清热利湿的生栀子、解表除烦的淡豆豉、燥湿化浊的蔻仁、清热解毒的连翘呢？如此大的更替不正说明了在原法指导下拟定的原方疗效不佳吗？二诊后所取得的突出疗效“呃逆已止，诸症已瘥，脉转缓、苔转微黄”更加证实了之一点。另外，在三诊时作者没有去掉除湿之剂是完全正确的，但所加石斛、知母反有画蛇添足之嫌。纵观其诊治经过，我们不难看出此医案之初为由误诊导致了误治，后来在二、三诊中虽有所修正，但作者始终未能完全明白本案辨证和治疗的关键，当然也就未能明了本案取效的关键措施在于使用了化湿清热之药而得以收功而非清热养阴之品，这不能不令人深感遗憾。
2.3 教材引用该医案不仅不能达到为之服务的目的，反而易产生误导作用
教材将该案引用在“橘皮竹茹汤”条下，橘皮竹茹汤是治胃中虚热，上逆动膈的呃逆。而本案作者所选方药虽也是冠以此方之名，但经化裁后，滋阴药成了全方的主体(姑且不论作者辨证是否准确，立法是否正确)，此早已背离了原方之本意。因此引用本医案不能达到服务于教材的目的，且易产生误导作用。, http://www.100md.com(张芳)
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