卒中后抑郁及其治疗
随着现代临床急救水平的不断提高，脑卒中的死亡率已明显下降。但因其致残率高，造成患者生活质量下降，不仅导致患者生理残疾，而且对患者的心理状态也有较大的影响。脑卒中后抑郁症是一常见的、持续时间较长的疾病状态，近几年已经逐步引起人们的重视。在临床中根据其证候表现以调肝为主，常收到满意疗效。
1 关于卒中后抑郁的发病认识
卒中后抑郁是情志病。脑卒中发病较急，患者往往对突如其来的生理功能障碍引起日常生活自理困难难以接受，加上对愈后的害怕和担心，易产生恐惧、消极、悲观、烦躁的心理反应。随着“痊愈的希望”破灭之后，往往陷入绝望和担忧的抑郁焦虑，表现为少言，淡漠，缺乏主动性，在日常生活中过分依赖他人，对治疗缺乏信心等。不主动配合治疗，最后导致康复治疗的失败。因生理残疾未能恢复，又加重了抑郁焦虑。
中医认为，肝与情志关系非常密切。脑卒中患者因突如其来的生理功能障碍而难以接受，产生害怕和担心情绪，思虑过度。《内经》说：“思则气结”，所以忧思、郁怒最能伤肝。明*张景岳提出了“因病而郁”和“因郁而病”的观点，故肝失疏泄、条达，又加重患者抑郁焦虑。
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肝喜条达而恶抑郁，忧思郁怒则肝伤，肝伤则可出现以下病理改变：①气滞血瘀阻于脉络。肝主疏泄，调畅气机，人体气血、津液、精微的运行，都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。相当于西医的神经-内分泌-免疫系统、血液系统、消化系统等部分的功能集合。肝气郁结不畅，必然会导致血液不能正常运行，发生气滞血瘀。《古今图书集成*医部全录》引《图书编》说：“肝者凝血之本”。故情志抑郁伤肝，能导致血瘀，从而使脉络受阻，这样不但使卒中难以康复，甚至加重其病变。②厚浊水谷精微积于脉络。《石室秘录*五脏生克》说：“肝木未尝不能生土，土得木以疏通，则土有生气矣。”《血证论*腑腑病机论》说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”故情志伤肝，肝气郁滞，疏泄不及，脾的运化转输功能必然因之而低下，从而导致水谷精微瘀积于脉络之中，使脉络瘀阻不畅，也使卒中难以康复。
《灵枢*天年》曰“人年五十岁，肝气始衰”。老年人由于肝的疏泄功能日渐低下，从而又导致了气滞血瘀的发生及厚浊水谷精微瘀积于血脉之中，致使脉络受阻，导致卒中后抑郁的发生及影响卒中预后转归。
, 百拇医药
肝郁或横逆犯胃克脾，导致生化之源不足，或郁久伤血耗气，可致气血心脾俱虚，惊恐伤神则心失所养，忧思伤志则肾失所藏致心肾两亏。
2 卒中后抑郁临床证候及治疗
卒中后抑郁病位主要在肝，涉及心、脾、肾，主要表现为肝郁气滞，心脾肾虚的证候。
2.1 肝的证候表现 本病的发病与情志有关，情志与肝有密切关系，所以卒中后抑郁临床证候表现以肝的证候为主，如胸闷不舒、两胁作胀、善太息、舌质黯或有瘀点、脉弦等肝气郁结、气滞血瘀证；或头昏目眩、口干、目涩、烦躁、舌质黯红、脉弦细等肝阴虚、阴虚阳亢证；或抑郁不乐、少言淡漠、倦怠不耐劳、胆怯善惊、舌质淡黯、脉沉弦等肝寒证。
2.2 心脾肾虚的证候 病人常出现失眠健忘、面色不华、头晕、食欲不振、神疲便溏或排便无力，此乃劳心思虑，心脾两虚，心失所养，气血不能上荣，脾失健运，气血生化不足之象。老年病人或病程较长者，常见腰膝软、夜尿次数多、肢凉浮肿、脉沉细迟等肾气虚或肾阳虚证候。惊恐伤神，心失所养，忧思伤志则肾失所藏，致心肾两虚，心肾不交，症见虚烦不眠、心悸、盗汗、头晕目眩、耳鸣、口干、腰、舌红、脉细略数等。
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2.3 卒中后抑郁应身心并治 心理治疗：本病的发生与情志关系密切，治疗上解除心理障碍极为重要。针对普遍存在于患者中的不良心理状态，启发诱导患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，为患者及其家属提供有关脑卒中疾病的宣传资料，介绍一般知识，促进病人之间良好情绪交流，用恢复较好的患者进行现身说法，同时还应加强对患者家属的心理疏导，解除家属的焦虑不安、悲观失望、怨恨等情绪，以免刺激患者。
治肝为先：针对卒中后患者的抑郁焦虑，多用柴胡疏肝散以疏肝理气，如肝阴不足，阴虚阳亢，多用一贯煎合逍遥散以滋阴平肝潜阳为主；如肝寒者多用当归四逆汤，或吴茱萸汤。
调补心脾肾：养心当以健脾为主，兼心脾两虚者，可以人参归脾汤合逍遥散滋补肾阴以敛心火，兼心肾阴亏者，可用黄连阿胶汤合滋水清肝饮加减。温肾补肝，对肝寒肾阳虚者，可用肾气丸或菟丝子丸合当归四逆汤或吴茱萸汤。
综上所述，卒中后抑郁是情志致病，原发在肝，波及心脾肾，基于病人发病病机及临床证候表现，治疗上宜调肝为主，兼顾他脏，通补兼施，身心并治，才能收到预期的效果。, 百拇医药(余尚贞)
1 关于卒中后抑郁的发病认识
卒中后抑郁是情志病。脑卒中发病较急，患者往往对突如其来的生理功能障碍引起日常生活自理困难难以接受，加上对愈后的害怕和担心，易产生恐惧、消极、悲观、烦躁的心理反应。随着“痊愈的希望”破灭之后，往往陷入绝望和担忧的抑郁焦虑，表现为少言，淡漠，缺乏主动性，在日常生活中过分依赖他人，对治疗缺乏信心等。不主动配合治疗，最后导致康复治疗的失败。因生理残疾未能恢复，又加重了抑郁焦虑。
中医认为，肝与情志关系非常密切。脑卒中患者因突如其来的生理功能障碍而难以接受，产生害怕和担心情绪，思虑过度。《内经》说：“思则气结”，所以忧思、郁怒最能伤肝。明*张景岳提出了“因病而郁”和“因郁而病”的观点，故肝失疏泄、条达，又加重患者抑郁焦虑。
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肝喜条达而恶抑郁，忧思郁怒则肝伤，肝伤则可出现以下病理改变：①气滞血瘀阻于脉络。肝主疏泄，调畅气机，人体气血、津液、精微的运行，都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。相当于西医的神经-内分泌-免疫系统、血液系统、消化系统等部分的功能集合。肝气郁结不畅，必然会导致血液不能正常运行，发生气滞血瘀。《古今图书集成*医部全录》引《图书编》说：“肝者凝血之本”。故情志抑郁伤肝，能导致血瘀，从而使脉络受阻，这样不但使卒中难以康复，甚至加重其病变。②厚浊水谷精微积于脉络。《石室秘录*五脏生克》说：“肝木未尝不能生土，土得木以疏通，则土有生气矣。”《血证论*腑腑病机论》说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”故情志伤肝，肝气郁滞，疏泄不及，脾的运化转输功能必然因之而低下，从而导致水谷精微瘀积于脉络之中，使脉络瘀阻不畅，也使卒中难以康复。
《灵枢*天年》曰“人年五十岁，肝气始衰”。老年人由于肝的疏泄功能日渐低下，从而又导致了气滞血瘀的发生及厚浊水谷精微瘀积于血脉之中，致使脉络受阻，导致卒中后抑郁的发生及影响卒中预后转归。
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肝郁或横逆犯胃克脾，导致生化之源不足，或郁久伤血耗气，可致气血心脾俱虚，惊恐伤神则心失所养，忧思伤志则肾失所藏致心肾两亏。
2 卒中后抑郁临床证候及治疗
卒中后抑郁病位主要在肝，涉及心、脾、肾，主要表现为肝郁气滞，心脾肾虚的证候。
2.1 肝的证候表现 本病的发病与情志有关，情志与肝有密切关系，所以卒中后抑郁临床证候表现以肝的证候为主，如胸闷不舒、两胁作胀、善太息、舌质黯或有瘀点、脉弦等肝气郁结、气滞血瘀证；或头昏目眩、口干、目涩、烦躁、舌质黯红、脉弦细等肝阴虚、阴虚阳亢证；或抑郁不乐、少言淡漠、倦怠不耐劳、胆怯善惊、舌质淡黯、脉沉弦等肝寒证。
2.2 心脾肾虚的证候 病人常出现失眠健忘、面色不华、头晕、食欲不振、神疲便溏或排便无力，此乃劳心思虑，心脾两虚，心失所养，气血不能上荣，脾失健运，气血生化不足之象。老年病人或病程较长者，常见腰膝软、夜尿次数多、肢凉浮肿、脉沉细迟等肾气虚或肾阳虚证候。惊恐伤神，心失所养，忧思伤志则肾失所藏，致心肾两虚，心肾不交，症见虚烦不眠、心悸、盗汗、头晕目眩、耳鸣、口干、腰、舌红、脉细略数等。
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2.3 卒中后抑郁应身心并治 心理治疗：本病的发生与情志关系密切，治疗上解除心理障碍极为重要。针对普遍存在于患者中的不良心理状态，启发诱导患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，为患者及其家属提供有关脑卒中疾病的宣传资料，介绍一般知识，促进病人之间良好情绪交流，用恢复较好的患者进行现身说法，同时还应加强对患者家属的心理疏导，解除家属的焦虑不安、悲观失望、怨恨等情绪，以免刺激患者。
治肝为先：针对卒中后患者的抑郁焦虑，多用柴胡疏肝散以疏肝理气，如肝阴不足，阴虚阳亢，多用一贯煎合逍遥散以滋阴平肝潜阳为主；如肝寒者多用当归四逆汤，或吴茱萸汤。
调补心脾肾：养心当以健脾为主，兼心脾两虚者，可以人参归脾汤合逍遥散滋补肾阴以敛心火，兼心肾阴亏者，可用黄连阿胶汤合滋水清肝饮加减。温肾补肝，对肝寒肾阳虚者，可用肾气丸或菟丝子丸合当归四逆汤或吴茱萸汤。
综上所述，卒中后抑郁是情志致病，原发在肝，波及心脾肾，基于病人发病病机及临床证候表现，治疗上宜调肝为主，兼顾他脏，通补兼施，身心并治，才能收到预期的效果。, 百拇医药(余尚贞)
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