对“无症可辨”的思考

http://www.100md.com 2001年3月26日 三九健康网

     辨证论治被认为是中医的基本特色之一。但是随着医学的不断发展，检测手法的不断改进，人们认识的不断提高，一些疾病在尚未出现症状时已被确诊，这使以症状做为辨证主要依据之一的中医无法进行诊断和治疗。这就形成了临床所谓的“无症可辨”困境。如何面对这一问题，则是解决中医辨病和辨证中诸多困惑的关键。

    “无症可辨”的临床现象说明了疾病发生和变化的隐匿性。亦即在病邪侵入人体，疾病已经发生后，病人可以不出现任何症状，而当患者症状已经全部消失后，疾病却依然存在，甚至在不断地发展。“无症可辨”即可以是“有症可辨”的前奏，亦可以是“有症可辨”的后续。如临床常见的肝炎、肾炎即如是。当化验检查结果已经完全可以确诊为乙型肝炎时，患者却无任何感觉，常常是健康检查时才被发现。而另一些患者经过治疗，症状已经完全消失，但实验室检查结果却长期没有变化。肾炎病程中也常常如此，症状消失并不能认为疾病痊愈，小便中蛋白、潜血长期治疗而不消退者大有人在。肾脏损害不但存在，甚至在不断发展。随着各种先进检测手法的不断出现和改进，这种临床现象越来越多，而且问题也显得越来越突出。对此，以临床表现——“症”做为诊断治疗主要依据的中医临床医生往往在辨证用药时感到困惑不解，束手无策，无法辨证，更无法在辨证的指导下立法选方用药。

    笔者认为在目前的情况下，对“无症可辨”问题的解决应从以下几个方面进行努力：

    1、详查四诊，见微知著。祖国医学认为，“有诸内，必形诸外”，既然病邪侵入人体引起病变，则一定会引起人体气血阴阳的失调，虽然尚未出现症状，但总会在某一方面出现异常，比如神、色、舌、脉的变化。只要我们认真检查，总可窥其端倪，见微而知著，以了解整体的变化，指导辨证用药。不少名家高手正是从这里入手诊治了不少疑难病症。如舌质的胖瘦老嫩、舌苔的厚薄干湿、脉象的虚实、面部的色泽荣枯及瘀斑色痣都能从一个侧面反映病情的变化，如能运用自如，自可弥补“无症可辨”之缺憾。

    2、逆向思维，以有测无。临床中虽然有“无症之病”，但毕竟只是临床中的部分现象，有临床症状者还是占大多数。如果能用一般有症状患者的辨证施治规律对“无症可辨”者进行反向思维，即用前者病机推测后者的病机，用前者的病证推测后者的病证，则治法、方药亦可随之而出。在前后二者之间寻求对应，寻求相似之处，以有测无，来解决“无症可辨”的问题。以慢性肾炎为例，用以蛋白尿为主要检验指征有症状表现患者的常见证型的有效治法方药治疗相应无症状表现的蛋白尿患者；用肾炎以尿潜血、蛋白尿为主要检验指征有症状表现患者常见证型的有效治法方药治疗相应无症状表现的尿潜血、蛋白尿患者等等，临床中往往可收到相同的治疗效果。在尚未找到更合理的方法之前采取这样的辨证思维方法，至少可以在一定程序上解除“无症可辨”的困惑。

    3、以病代证，辨病施治。在临床症状缺如无法辨证的情况下，不妨根据西医诊断和各种检查结果，选用中西医结合研究中相应成果的有效中药和方剂进行辨治，此时，既可根据科研成果或医生自己的经验选有效方剂“专病专方”进行施治，也可根据实验室和临床研究证明有某些专项作用的药物组合成方进行施治。如对乙型肝炎病人单项谷丙转氨酶升高者，可予以木贼草、白茅根、茵陈、五味子等清热利湿以降酶；若乙肝病原学检查异常者，则又可以黄芪、枸杞、板兰根、虎杖等以提高机体免疫力和抗病毒能力。虽然这样做似乎有失于中医辨证施治精神，有中药西用、废医存药之嫌，但在“无症可辨”的情况下，也不失为可行的权宜之法。其实要真正做好这种意义的“辨病施治”亦非易事，这就要求临床医生不但要掌握中药的性味归经等中医知识，而且还应掌握一些药物的现代药理作用和临床应用动态。

    以上三法在临床“无症可辨”时既可单独使用，亦可相互参照、有机配合，虽不能从根本上解决“无症可辨”的问题，但总可解一时之困，在临床有法可施。

    4、加大临床观察样本，探索证与各种仪器检查结果间的必然关系。对一种疾病进行大样本的临床观察，通过对数据的统计学分析往往可以找出事物之间关系的某种规律性。而小样本的观察或个别案例的总结，则只能提示某种经验，其结果偶然性成分则较高。近40年来，全国各地对各种疾病的中医辨证施治虽然都曾做过一些大样本的临床观察，但目的多偏于证型的分类和治疗方法效果的评判，对临床各种仪器检查结果与中医辨证关系的观察则所做工作甚少，对“无症可辨”困惑的解决无多裨益。因此，笔者认为应制定规划，全国协作、统一目标、统一方法、逐步观察一些疾病常见证型的实验室检查结果，探求其特征性变化所在，以逐步明确其中规律，再将其结果返回于临床，以求作为解决“无症可辨”的途径之一。

    5、加大深层次基础理论研究力度，找出中、西医理论的结合点。为了使祖国医学能在保持其优良的基础上紧跟时代的发展，就应该用现代最先进的科学技术对中医的基础理论进行研究，研究脏象、经络的生理病理学基础，研究证的生理病理学基础，研究中药、方剂的作用药理机制，在研究中寻找中西医学理论的切合点和结合点，在这一方面上海沈自尹教授的尿17羟皮质酮变化与肾阴、肾阳关系的研究；陈梅霖教授关于舌象变化的研究等等，都作为先进者为我们指引了前进的方向。笔者认为，从基础理论研究寻求解决“无症可辨”的突破点，是最基本的，也是最根本的途径。但是又应与临床研究的各种方法同步进行，将会相得益彰，互补遗缺，互相促进，是既着眼于根本，又注重于当前的有效做法。

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