叶天士辨治湿热初探-2
5 论治则，强调祛湿理气
湿热温病，乃湿与热邪相兼为患，其治疗原则是解决湿与热的矛盾，为此，叶氏指出：“湿热浊气，交扭混乱……必日分消。”明确指出治湿热温病，当分解湿热之邪。叶氏又云“热自湿中而来，徒进清热不应”、“脘闷便泄属湿邪，先治湿”等，进一步指出了湿热为患，当以祛湿为先，祛湿孤热，热孤则易清。
祛湿之法，叶氏又强调理气为先，气机流畅，则湿不易聚，故前人有“治湿不理气，非其治也”之说。据湿热所犯病变部位，有理肺气、运脾气、通膀胱、利三焦之气等不同。治上焦之湿，叶氏指出：“莫如治肺，以肺主一身之气化也”，“肺不肃降，湿阻上焦，当开气分除湿”，“湿温阻于肺卫……当清上焦，湿走气自和”；治中焦之湿，宜苦温运中，或用开泄，或用苦泄，指出湿阻中焦阳气，“气阻不爽，仍以通为法”，“湿郁脾胃之阳，……宗古人导湿分消”，“当用苦泄，……随证治之”，或“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”；下焦湿热，治当通利膀胱之气，指出“湿热下注淋浊，当分利”，正所谓“治湿之法，不利小便，非其治也”。由此可见，叶氏治湿，三焦法度井然。要特别指出的是，叶氏更注重通利三焦之气，开上、运中、渗下，给湿邪以出路，为此有用“杏、朴、苓”治三焦之湿寓法于药例，指出“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”。
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总之，叶氏治湿热，祛湿为先，而祛湿又重在宣畅气机。华岫云对此总结为：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”深得叶氏要旨。
6 论治法，当分表里上下
6.1 湿热在表证治 湿热郁表，治主宣表化湿。湿热郁阻卫表，常表现为湿重于热，故治主宣表化湿。如叶氏治“风暑湿浑杂，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，右肢若废，法当通阳祛邪”，药用“杏仁、苡仁、桂枝、生姜、厚朴、半夏、汉防己、白蒺藜”等疏表祛风，宣表化湿。除此之外，叶氏治温邪在表夹湿，常“加芦根、滑石之流”，以“渗湿于热下，不与热相搏”；治“湿阻蒸热，头痛脘闷”，药用“藿香、杏仁、茯苓皮、厚朴、豆卷、木防己”，芳化宣透之中佐渗利。
6.2 湿热在里证治 湿热在里，治分气分、血分。
, 百拇医药
6.2.1 气分湿热：气分湿热证治治分上焦、中焦、下焦。上崐焦湿热，有湿热阻肺与外蒙心包之别。湿热阻肺者，治主开肺气，利咽喉，佐淡渗。湿偏重者，药用“杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴”，或“藿香、杏仁、丝瓜叶、连翘、厚朴、广橘红”；热偏重者，药用“飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根”，或“连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁”，后世吴鞠通创三仁汤、银翘马勃散等方即源于此。气分湿热湿重酿痰外蒙心包者，治主芳香开蔽，宣窍化湿，药用“生于术、茯苓、苡仁、郁金、炒远志、石菖蒲汁”，有菖蒲郁金汤(《温病全书》)制方之创意。至于热重内陷心包，或湿热化燥深入营血者，当在湿热郁阻营血中论述。
中焦湿热，有偏于胃见热重湿轻与偏于脾见湿重热轻之别，治主清热化湿，恢复中焦脾胃气机之升降功能为大法，如叶氏治湿热困脾，湿偏重者，“宜从开泄，宣通气滞”，药用“杏、蔻、橘、桔等”，或用“厚朴、广皮、煨草果、炒楂肉、藿香梗、炒神曲”，或“藿香梗、广皮、茯苓、大腹皮、厚朴、谷芽”，或用“山茵陈、草果仁、茯苓皮、大腹皮绒、厚朴、广皮、猪苓、泽泻”等，辛开湿郁，宣理气机，或略佐苦降、淡渗，吴鞠通创加减正气散诸方即源于此；又叶氏治气分湿热偏于中下，“脉缓身痛，汗出热解，继而复热”者，用“黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓”苦辛通降，清利湿热，吴鞠通黄芩滑石汤即取材于此。湿热阻中，病偏于胃而热重者，治主清胃热，佐以化脾湿，叶氏用“石膏、知母、厚朴、杏仁、半夏、姜汁”；湿热痰浊互结中焦，“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，……可与小陷胸汤或泻心汤”苦辛通降，因势利导，达邪下行；暑湿阻中，弥漫三焦，叶氏用“飞滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黄竹茹、川通草、莹白金汁、金银花露”清热利湿，宣通三焦，吴鞠通之三石汤即源于此；湿热郁阻经络为痹，叶氏用“防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮”化湿清热，宣通经络之湿，吴鞠通宣痹汤即源于此；湿热郁蒸，外发白倍，叶氏用“苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草”利湿清热，宣气透痹，此即《温病条辨》薏苡竹叶散之来源。总之，中焦湿热，病证较为复杂，变证及兼证较多，叶氏治疗法度谨严，《温病条辨》中其它治湿诸方，如二金汤、杏仁石膏汤、茵陈五苓散等，皆可从《临证指南医案》湿门、暑门中找到案据。
, 百拇医药
下焦湿热，有湿阻小肠(膀胱)与湿阻大肠之别，湿热郁阻小肠，泌别失职，在治疗上主要是分清别浊，淡渗分利，叶氏用“苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶”，此即《温病条辨》中的茯苓皮汤；湿热郁阻大肠，湿郁气结，传导失职，治疗主要是清热化湿，导滞通下，叶氏用“猪苓、浙茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂夹子(去皮)”，此即《温病条辨》中之宣清导浊汤；又湿热夹滞，里结肠腑，叶氏指出“亦须用下法”，但“此多湿邪内搏，下之宜轻”，此为轻法频下之运用典范。
6.2.2 血分湿热：湿热深入营血，有化燥与未化燥之别，一般而言，湿热化燥深入营血者，其治与温热温病营血分证同，治疗主要是清营凉血，若化燥内陷心包者，可佐以芳香辟秽开窍。湿热未化燥即内陷营血者，其治应在清营凉血中佐以清热化湿，叶氏指出：“如从湿热陷入才，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”强调应使用清泄芳香化浊之品；又治湿温邪入心包，用“犀角、连翘心、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮，煎送至宝丹”，邪虽入心包，但仍用石菖蒲、野赤豆皮等芳化清利湿热之邪，辨证用药独具匠心，《温病条辨》治“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹”即取叶氏之意。
7 小结
叶氏论湿热病因，强调内湿、外湿互引，湿热之性重浊氤氲，其为病最易郁阻气机，侵犯中焦脾胃，更或弥漫三焦；诊断湿热，当分上、中、下三焦；治疗湿热，首重祛湿，然后清热，祛湿强调疏理气机，通畅三焦，辨治之时，当分表里上下、三焦气血。不难看出，叶氏不唯治温热见解精辟，而且论治湿热条分缕析，法度井然，不愧为一代温病大师。, 百拇医药(陈宝国 潘勤)
湿热温病，乃湿与热邪相兼为患，其治疗原则是解决湿与热的矛盾，为此，叶氏指出：“湿热浊气，交扭混乱……必日分消。”明确指出治湿热温病，当分解湿热之邪。叶氏又云“热自湿中而来，徒进清热不应”、“脘闷便泄属湿邪，先治湿”等，进一步指出了湿热为患，当以祛湿为先，祛湿孤热，热孤则易清。
祛湿之法，叶氏又强调理气为先，气机流畅，则湿不易聚，故前人有“治湿不理气，非其治也”之说。据湿热所犯病变部位，有理肺气、运脾气、通膀胱、利三焦之气等不同。治上焦之湿，叶氏指出：“莫如治肺，以肺主一身之气化也”，“肺不肃降，湿阻上焦，当开气分除湿”，“湿温阻于肺卫……当清上焦，湿走气自和”；治中焦之湿，宜苦温运中，或用开泄，或用苦泄，指出湿阻中焦阳气，“气阻不爽，仍以通为法”，“湿郁脾胃之阳，……宗古人导湿分消”，“当用苦泄，……随证治之”，或“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”；下焦湿热，治当通利膀胱之气，指出“湿热下注淋浊，当分利”，正所谓“治湿之法，不利小便，非其治也”。由此可见，叶氏治湿，三焦法度井然。要特别指出的是，叶氏更注重通利三焦之气，开上、运中、渗下，给湿邪以出路，为此有用“杏、朴、苓”治三焦之湿寓法于药例，指出“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”。
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总之，叶氏治湿热，祛湿为先，而祛湿又重在宣畅气机。华岫云对此总结为：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”深得叶氏要旨。
6 论治法，当分表里上下
6.1 湿热在表证治 湿热郁表，治主宣表化湿。湿热郁阻卫表，常表现为湿重于热，故治主宣表化湿。如叶氏治“风暑湿浑杂，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，右肢若废，法当通阳祛邪”，药用“杏仁、苡仁、桂枝、生姜、厚朴、半夏、汉防己、白蒺藜”等疏表祛风，宣表化湿。除此之外，叶氏治温邪在表夹湿，常“加芦根、滑石之流”，以“渗湿于热下，不与热相搏”；治“湿阻蒸热，头痛脘闷”，药用“藿香、杏仁、茯苓皮、厚朴、豆卷、木防己”，芳化宣透之中佐渗利。
6.2 湿热在里证治 湿热在里，治分气分、血分。
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6.2.1 气分湿热：气分湿热证治治分上焦、中焦、下焦。上崐焦湿热，有湿热阻肺与外蒙心包之别。湿热阻肺者，治主开肺气，利咽喉，佐淡渗。湿偏重者，药用“杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴”，或“藿香、杏仁、丝瓜叶、连翘、厚朴、广橘红”；热偏重者，药用“飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根”，或“连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁”，后世吴鞠通创三仁汤、银翘马勃散等方即源于此。气分湿热湿重酿痰外蒙心包者，治主芳香开蔽，宣窍化湿，药用“生于术、茯苓、苡仁、郁金、炒远志、石菖蒲汁”，有菖蒲郁金汤(《温病全书》)制方之创意。至于热重内陷心包，或湿热化燥深入营血者，当在湿热郁阻营血中论述。
中焦湿热，有偏于胃见热重湿轻与偏于脾见湿重热轻之别，治主清热化湿，恢复中焦脾胃气机之升降功能为大法，如叶氏治湿热困脾，湿偏重者，“宜从开泄，宣通气滞”，药用“杏、蔻、橘、桔等”，或用“厚朴、广皮、煨草果、炒楂肉、藿香梗、炒神曲”，或“藿香梗、广皮、茯苓、大腹皮、厚朴、谷芽”，或用“山茵陈、草果仁、茯苓皮、大腹皮绒、厚朴、广皮、猪苓、泽泻”等，辛开湿郁，宣理气机，或略佐苦降、淡渗，吴鞠通创加减正气散诸方即源于此；又叶氏治气分湿热偏于中下，“脉缓身痛，汗出热解，继而复热”者，用“黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓”苦辛通降，清利湿热，吴鞠通黄芩滑石汤即取材于此。湿热阻中，病偏于胃而热重者，治主清胃热，佐以化脾湿，叶氏用“石膏、知母、厚朴、杏仁、半夏、姜汁”；湿热痰浊互结中焦，“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，……可与小陷胸汤或泻心汤”苦辛通降，因势利导，达邪下行；暑湿阻中，弥漫三焦，叶氏用“飞滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黄竹茹、川通草、莹白金汁、金银花露”清热利湿，宣通三焦，吴鞠通之三石汤即源于此；湿热郁阻经络为痹，叶氏用“防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮”化湿清热，宣通经络之湿，吴鞠通宣痹汤即源于此；湿热郁蒸，外发白倍，叶氏用“苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草”利湿清热，宣气透痹，此即《温病条辨》薏苡竹叶散之来源。总之，中焦湿热，病证较为复杂，变证及兼证较多，叶氏治疗法度谨严，《温病条辨》中其它治湿诸方，如二金汤、杏仁石膏汤、茵陈五苓散等，皆可从《临证指南医案》湿门、暑门中找到案据。
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下焦湿热，有湿阻小肠(膀胱)与湿阻大肠之别，湿热郁阻小肠，泌别失职，在治疗上主要是分清别浊，淡渗分利，叶氏用“苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶”，此即《温病条辨》中的茯苓皮汤；湿热郁阻大肠，湿郁气结，传导失职，治疗主要是清热化湿，导滞通下，叶氏用“猪苓、浙茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂夹子(去皮)”，此即《温病条辨》中之宣清导浊汤；又湿热夹滞，里结肠腑，叶氏指出“亦须用下法”，但“此多湿邪内搏，下之宜轻”，此为轻法频下之运用典范。
6.2.2 血分湿热：湿热深入营血，有化燥与未化燥之别，一般而言，湿热化燥深入营血者，其治与温热温病营血分证同，治疗主要是清营凉血，若化燥内陷心包者，可佐以芳香辟秽开窍。湿热未化燥即内陷营血者，其治应在清营凉血中佐以清热化湿，叶氏指出：“如从湿热陷入才，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”强调应使用清泄芳香化浊之品；又治湿温邪入心包，用“犀角、连翘心、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮，煎送至宝丹”，邪虽入心包，但仍用石菖蒲、野赤豆皮等芳化清利湿热之邪，辨证用药独具匠心，《温病条辨》治“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹”即取叶氏之意。
7 小结
叶氏论湿热病因，强调内湿、外湿互引，湿热之性重浊氤氲，其为病最易郁阻气机，侵犯中焦脾胃，更或弥漫三焦；诊断湿热，当分上、中、下三焦；治疗湿热，首重祛湿，然后清热，祛湿强调疏理气机，通畅三焦，辨治之时，当分表里上下、三焦气血。不难看出，叶氏不唯治温热见解精辟，而且论治湿热条分缕析，法度井然，不愧为一代温病大师。, 百拇医药(陈宝国 潘勤)