托里透毒法治疗慢性消化性溃疡初探
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消化性溃疡的发生部位多在胃和十二指肠，故又称"胃及十二指肠溃疡"，属中医学之"胃脘痛"范围。本病是临床极为常见的多发病，从新生儿到古稀老人，病员覆盖面极广，据现代统计，约占人口总数的10%～12%。并且本病最易转为慢性，迁延难愈，轻者降低体力、体质，影响正常的工作、生活，重者常导致大出血而危及生命。到目前为止，中西医学均未找到效果巩固的治疗方法。所以开拓新的治疗思路，寻求以根治为目标的治疗方法，并揭示其所以然之理，正是本文探究的宗旨。
1 常规疗法及特点
目前治疗本病，西医主要从胃酸分泌过多，或胃粘膜屏障作用被破坏，或幽门螺旋杆菌的危害等方面探究其病理，以中和胃酸，抑制胃酸分泌，抗幽门螺旋杆菌为基本治疗原则遣药施治；中医多从肝脾失调、胃热阴伤、中阳虚损等方面探究其病理，以疏肝健脾、养阴清胃、暖脾温胃等法治之。二者在消除脘腹痞满、嘈杂、反酸等症，缓解疼痛，促进溃疡面临床愈合等方面均有较好疗效，但溃疡愈合质量差，疗效很不巩固，根治十分困难。只要患者在饮食、精神、劳逸等方面稍有失调，便会旧病复发。
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2 存在的问题
西医把治疗着眼点放在"胃酸"和"幽门螺旋杆菌"类病因上，看似精确，实则肤浅。因为无论是胃酸的过量分泌，或是胃酸中和能力的降低，还是幽门螺旋杆菌的生长，都绝不是孤立的，更不是偶然的，一定与全身体质状况有着必然的微妙联系。然而，这种联系的内在机制，至今未得到深刻揭示。所以，其所针对的只能算是"二级病因"。以"二级病因"为病本以遣药施治，无异于隔靴搔痒，当然不能收到根治的效果。
中医合调养、治疗于一体，虽不能生动窥见螺旋杆菌、胃壁各层次组织细胞等微观变化，也无法精确了解胃液分泌的生理动态反应，但却能通过宏观辨证，在把握邪正双方势力盛衰对比的总体认识基础上，把握体质变化与局部病理改变之间的紧密联系，实现对生命的深刻理解，看似模糊，实则深刻。并以此为理论依据，制定整体、动态的调治方案并遣方用药。这种通过整体调治来实现局部病理修复的治疗，最大限度地调动了机体抗病祛邪、除旧布新的能力，因而对提高溃疡愈合质量，有效抑杀幽门螺旋杆菌，具有突出优势。目前疗效尚未达到理想境界的根本原因，主要是没有抓住本病病理本质，立法未当，用药未精。从发病特点看，本病多发于思虑情郁、劳倦体虚、暴饮暴食等因素之后，思虑情郁则神机凝滞，阳气抑遏；劳倦体虚则气耗血伤；暴饮暴食则既损脾阳又伤胃气，其病理损伤总以气耗阳郁为主。从疾病发展趋势看，本病大多易转为慢性，迁延难愈，具有正虚邪恋的典型特点。从疾病发作特点看，本病复发多在秋、冬季节，且疼痛多在饥饿状态下发生，而以夜间尤为突出，具有虚证发于虚时，阴邪旺于阴分，病本以虚寒为多的典型特征。由此可知，肝脾失调和胃热阴伤两端并不是导致本病发生发展的根本原因，而只是诱发因素或某一中间病理环节，气虚阳郁才是本病发生的内在病理基础。饮食失调，劳逸失度，思虑过极，情志郁结是本病最常见的真正动因。气虚阳郁，中焦升降之机不利，气血不能畅行，郁久生热化毒，腐肌蚀脏，则形成溃疡性病理结果。溃疡一经形成，则邪毒凝聚的病机又紧紧相伴。这就决定了本病是一种寒热夹杂，虚实互见的复杂病变。故以调和肝脾、养阴清胃、温中行气等法治疗本病，都难以标本兼顾，精确对证，当然只能是隔靴搔痒了。其疗效所以不能持久，疾病所以不能根治，根本原因或许正在于此。
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3 运用托里透毒法的理论依据
托里透毒法是古代医家在长期实践中创造出的一种治疗体表慢性疮疡、溃疡的有效方法，今天我们把这样一种方法移植到内科，用以治疗发生在体内的慢性溃疡，其理论依据何在？这就需要从托里透毒法的治疗学意义、胃溃疡与体表溃疡的病理联系、托里透毒方药选择原则三方面来讨论这个问题。
3.1 托里透毒法的治疗学意义
古代医家在长期实践中，已深刻把握到内外相关的特殊联系，因而在整体观指导下，总结出了极其行之有效的体表慢性疮疡、溃疡外科治疗理法──"托里透毒法"。明代杰出外科学家陈实功在他的《外科正宗.痈疽治法第二》篇中，深刻阐明了"托里透毒"一法对治疗体表溃疡的重大意义："托里则气壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。"清代医家吴谦等在其所著《医宗金鉴.内托治法歌》中亦谓："脓少清稀口不敛，大补气血调卫荣，佐以祛毒行滞品，寒加温热御寒风，肿消脓出腐肉脱，新生口敛内托功。"由此可见，本法意在通过扶正解毒双管齐下，一方面补益正气，提高机体的生命水平，鼓动并增强机体的抗病祛邪能力；一方面清除死肌腐肉，秽脓败血，改善局部环境卫生，最终实现固其本元之气，拔其邪毒之根，气畅血活，腐去新生的治疗目标。由此可见，这种治法不仅着眼于患病局部，更深刻地看到了局部与整体的紧密联系；不仅重视了邪气的危害，更重视了正气的决定性作用。以此作为慢性疮疡、溃疡的治疗原则，无疑是最科学的治疗学思想。把这一原则用来指导治疗慢性内疡，仍然是从整体观出发的，合理性毋容置疑。
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3.2 胃溃疡与体表溃疡的病理联系
现代病理研究揭示本病的组织学病理损伤在胃内壁的粘膜层──表层。从"阴中有阳，阳中有阴"的中医阴阳理论角度研究人体结构的表里关系，则表中有表，表中有里，里中有里，里中有表，从整体到局部，各脏各腑都有自己的表里关系。以躯体对应脏腑而言：躯壳为表，脏腑为里。以肌肤相对躯体、胃粘膜层相对胃体而言：则肌肤为表中之表，胃粘膜层为里中之表。患于肌肤的溃疡和患于胃粘膜层的溃疡，病位同在于表，不过一为表中之表，一为里中之表罢了。中医通过长期临床认识到，处于同一病理层次的病变，其病机特点相近或相似，有效的治疗原则和方药也基本相同，这在胃肠型感冒、荨麻疹、紫癜等病变中最能得到生动说明。这些病变既多见于体表，也常见于体内。见于体内者，治则方药与见于体表者并无二致，中医治疗学谓之"表解里自和"。从实质上看，则是治表中之表证的方药，也可治里中之表证，治外之法可以治内。这就是以治体表溃疡之理指导治疗体内溃疡的重要理论根据。
3.3 托里透毒方药选择原则
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深入研究一下前人经验，便不难发现他们在方药选择上，其基本原则是：重用益气药物，如十全大补汤、补中益气汤、人参养营汤等方，肺脾同补。这一选药原则的临床意义何在？从气的功能看：中医学所界定的"熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉"的人体之"气"，是对包括脏腑功能、体液循环、组织代谢、免疫功能等各种生命动能的高度概括。益气药通过其益气作用，能有效提高脏腑功能，改善体液循环，促进组织代谢，增强机体免疫功能。对正虚邪恋的慢性疮疡、溃疡的治疗和修复，无疑是大有裨益的。从肺脾体表组织的联属看：脾主肌肉，肺主皮毛，益气药多归肺脾两经，可见其作用部位更多地趋向肌表，因而对患于表层组织的病症，尤具特殊治疗意义。从肺脾生理作用看：脾主运化，为气血生化之源，凡正气虚衰病症，均当从补脾入手，才能生化有源，气血渐充；肺主气属卫，统一身之表，为人身藩篱，司宣发肃降，布气行津。表卫虚损的病症，均当通过补益肺气，实卫固表，才能使肺气渐充而表卫自固，津气畅布而腐去新生，有效提高机体免疫功能，加速病理组织的修复，增强表层组织的屏障作用。以益气方药为主体，肺脾同补治疗体表慢性疮疡溃疡的临床意义应不出上述三点。作为患于里中之表的慢性消化性溃疡，其病理层次和病理性质与体表慢性疮疡、溃疡颇相近似，这就为运用治表中之表证的方药治里中之表证提供了又一重要理论根据。
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正是从以上三个方面来探究这个问题，使我们有了充分的理由相信，长期被医界确认为治疗外科慢性疮疡、溃疡不二妙法的托里透毒法，是完全可以用来指导治疗体内溃疡的。其可行性的理论依据也正在于此。
4 运用要点
法是通过方药的具体运用来生动体现的，前人运用这一理法治疗外科疮、溃病症时，其方药运用要点是什么？今天，当我们把这一外科理法移植于内科时，又该如何变通化裁，才能使之成为具有生命力的活株？这是问题的关键所在。通过对文献的研究可知，前人在运用这一理法时，其具体的方药运用特点是："托里透毒"方药每与"化腐生肌"方药相辅而行，通过内外分治来促进愈合，提高疗效，缩短疗程。内服扶正之剂，外用解毒之药，治分两途。故内服之剂不必兼解毒之药，外用之药不必畏恶毒之性。而在治疗消化性溃疡时，给药途径仅限于内服一种，如何在一方之中全面体现邪正兼顾？且扶正势优而不助邪，解毒功宏而不伤正，集化腐、生肌、止血、敛口四大功效于一体？就成了组方选药时最需精究的环节，这也正是研究的要点所在。只有解决好这些问题，把握住要点，才能深刻体现运用外科"托里透毒法"指导治疗本属内科疾病的慢性消化性溃疡的优势所在，真正开拓出长效、高效、速效的治疗新前景来。
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4.1 立意当重攻补兼施，肺脾同治
针对本病是虚实互见、寒热夹杂的复杂病变，首先必须明确，只有攻补兼施，寒温并用，才是唯一正确的组方原则，并坚定不移地在配伍用药时加以贯彻执行!只有这样，才能做到标本兼顾，寒热并调，把"托里透毒"的治疗学思想真正落实到临床实践中去。也只有这样，才能收到使正气复而邪毒出，虚寒解而郁热散，腐肉去而新肉生，炎症消而创面愈的良好效果。针对本病病位在胃，为脾所统；隶属里中之表，为肺所主，故立意又当肺脾同治。治脾重在温升中阳，脾阳旺则运化自强，营卫丰足，正胜邪却；中气升则清者自上，浊者自下，无内生湿毒之患。治肺重在宣上益气，上焦开发则水津四布，五津并行，清气流转，邪机外向，腐浊易去；肺气充则表卫自固，清阳布张，新肉易生，创面愈合质量提高。这就把"托里透毒"的治疗学思想落到了脏腑辨证的实处。
4.2 配伍当重攻补温清，比例适当
慢性消化性溃疡病本是"正虚寒凝，阳和不布"，病标是"邪恋成毒，气郁生热"。正虚一端，看似其形不显，其象不彰，但却是造成溃疡久久不愈的内在根本原因，是矛盾的主要方面。"邪恋成毒，气郁生热"一端，虽形质昭彰，却不过是疾病的外在表现而已，属矛盾的次要方面。故方剂配伍时应以补虚祛寒为主，解毒疏郁为辅。既标本兼顾，又补泻适当。只有这样，才能使"托里透毒"法得以正确体现。
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4.3 遣药当重效优用广，安全性平
检索前人所创成方，其内服、外治之方结构均较庞杂，且外治之方多大毒之品，如果简单地把这两类方组合在一起，不仅结构壅肿，而且毒性剧烈，内服是断断使不得的!只有通过精选那些既能益气，又能解毒，既能止血，又能活血，既能敛口，又能生肌，既具高效，又无毒性的一物多用而又质优的药品，才能配制出既深刻体现"托里透毒"法则，又结构精练，疗效卓著，运用安全，真正简、便、验、廉的优秀新方来。
以外科"托里透毒法"指导治疗内科消化性溃疡，绝非凭空想象得来，而是在分析比较、深入研究消化性溃疡现代病理特点、中医病机特点和古代医家"托里透毒法"治疗原理、用药特点异同的基础上移植而来，并经过临床实践的检验而提出。笔者通过自制新方"新星胃宝"的大量临床运用(已获四川省科委重点科研课题资助，原方恕不公开)，进一步证实了这一治疗学思路是极其行之有效的。读者不妨大胆沿着这一思路，在自己的临床实践中进行探索，或许能创造出更多结构奇特、疗效卓著的新方来。
作者简介：宋兴，男，1952年9月生；教授，硕士生导师；中医医史各家学说专业；研究方向：明清医家学术经验研究。, http://www.100md.com