痰瘀热阻型高血压病的证治思路与经验
《金匮要略》大黄牡丹汤具清泻热毒，逐瘀破结、化痰散痈之功，近代临床常用其治疗肠痈及阑尾炎。我们在长期的医疗实践中，认为仲景书中原论肠痈之热毒内聚即是热积，血结肠中则为血瘀，脓肿腹痛实乃痰浊，此热积血瘀、痰浊相兼并存的病理基础，正与Ⅱ、Ⅲ期高血压病的中医病因病机颇多一致，故可概括认为高血压病的中晚期阶段多有"痰瘀热阻"的证候特征，而用其治疗肠痈的大黄牡丹汤完全可移植治疗此种多元因素相兼并存的Ⅱ、Ⅲ期高血压病。因此，我们结合临床运用经方的体会和经验，自拟"加味大黄牡丹汤"治疗痰热瘀阻型中晚期高血压病，疗效较好，其具体处方是：丹皮30克，桃仁12克，大黄3克，瓜蒌仁30克，芒硝3克，赤芍15克，地龙15克，黄连12克，其方药证治力求扬仲景辨证之精髓，古为今用，推陈出新，以提高疗效为主旨，斯是我们活用善用经方的指导思想。
随着对此病辨证施治的深入发展，和对此方药的广泛运用，我们常根据患者个体特性及具体兼挟病情，联系脏腑辨证，归类固定加味用药，初步形成了一定的规范和法度，形成了我们的独特思路和独到经验，对此简介如下。
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一、肝心痰瘀热阻证，重用散结功效速
本证以肝心两脏并病见证突出为其特点，临床主要表现有头晕头痛、烦躁易怒、失眠多梦、口舌生疮、手足心热、小便黄赤、神情活跃并多言多语、脉数、舌质红或舌边尖有瘀点、瘀斑等，治疗用"加味大黄牡丹汤"加连翘、白僵蚕。连翘常用量30克，白僵蚕常用量15克。连翘味苦性凉，主入心肝经、清热解毒，散结消肿为其长，《本草经疏》言其："清凉以除瘀热、芬芳轻扬以散郁结。"《药品化义》谓："一切血结气聚，无不调达而通畅也，但连翘治血分功多"。《医学衷中参西录》云其："流通气血，治十二经之血凝气聚"，《本草正义》曰其："能散结而泄化络脉之热"，上述观点，俱说明连翘能活血分瘀热、阳气结聚之证，白僵蚕独具解毒散结、化瘀除风之功，加用此二味药，对此证型的ⅡⅢ期高血压病颇为合拍，故效果明显。
二、肝肺痰瘀热阻证，配用辛凉以驱逐
本证以肝肺两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见有头晕、气逆胸闷、善太息、胸胁胀满、咽干红肿、喉部疼痛、鼻塞不利、咳嗽痰多、大便干结、脉弦、舌质红、苔白厚等，治宜"加味大黄牡丹汤"加生石膏、荆芥，生石膏常用时为30克，荆芥常用量为12克。生石膏味辛入肺，性寒而专主清热泻火，更因其质重能以重镇平肝凉木。荆芥归经肝肺，《本草纲目》言有："散风热，清头目，利咽喉，消疮肿，治项强，目中黑花……"等，又云"荆芥，入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。盖厥阴乃风木也，主血而相火寄之，故风病、血病、疮病为要药"。荆芥入血分，能调治血脉热病及风病和瘀血疮肿病，此正是本品治疗痰瘀热阻型高血压病的根据和奥秘所在，耐人寻味，值得重视。故近代医家张山雷对荆芥总结到："能彻上彻下，散结导瘀，厥功甚多，而亦甚捷，诚风热、血热之一大法也，不可以其微贱易得而忽视之"。
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三、肝脾痰瘀热阻证，增用疏利病蠲除
本证以肝肺两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见头晕头重或发麻发木，脘闷胁痛、腹部胀满、厌食嗳气、眼睑或皮肤四肢水肿、脉弦或滑、舌质红、舌有瘀斑、苔白厚或黄腻等，治用"加味大黄牡丹汤"加大白、金钱草，大白常用6~12克，金钱草常用30~60克。因本病的基本特征是痰浊、血瘀、热积共为一体，相互交织为患，故用集治疗此种病理因素功效的大白，配伍增强其祛邪的作用，正如《本草汇言》云："此药宣行通达，使气可散，血可行，食可消，瘀可流，水可化，积可解矣。"金钱草利水通淋、解毒消肿，寓有化瘀化痰、清解热毒之功效。本证型病位主要在肺脾，脾恶湿，脾病易生痰浊，肝病不藏血易致血瘀，此又为本证型痰瘀同病的特异病机，故在使用既定方药的同时，加用此两味药，重在痰瘀同治，诚为作用于本证型的丝丝入扣之品。
四、肝脏痰瘀热阻证，伍用清息为之助
本证以单独肺脏见证明显为特点，临床主要多见头晕胀痛、性情抑郁或急躁易怒、面红目赤、视物不明或雀盲、或眼干涩、耳鸣耳聋、头面轰热、口苦胁痛、指(趾)麻木、溲黄便秘、女子则乳房有块、脉弦、舌质红，苔白薄或薄黄等取用"加味大黄牡丹汤"加用胆草、白蒺藜，胆草常用12~15克，白蒺藜常用30克。胆草清肝胆湿热，尤擅清泻肝火，对此高血压病证，是为适材适选。痰瘀互结过久，易致肝热内生，阳亢风动，白蒺藜平熄肝阳，功效显著，《本草再新》云其"镇肝风，泻肝火，益气化痰，散湿破血"，故用此药能降压降热，防治中风瘫前病变。本药还有独特的疏肝解郁作用，肝病多郁，肝脏痰瘀热阻，既影响肝木的疏泄和调达，反过来又易加重痰瘀热阻病变，相互影响，互为因果，用此药疏肝解郁，平熄肝阳，无疑是釜底抽薪，直捣黄龙，既治疗痰瘀热阻病证，又拦截病势进展，防止生风逆转，非它药又重作用于肝脏可比。
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五、肝肾痰瘀热阻证，加用镇降病邪伏
本证以肝肾两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见症状有头晕、头痛、耳鸣、肢体麻木、筋惕肉、腰膝酸软、五心烦热、舌质红、苔薄白，脉弦或脉沉等，治以"加味大黄牡丹汤"加自然铜、牛膝，自然铜和牛膝均常用15~30克。自然铜为伤科之要药，对此众所周知，习用为常，然我们对此有新颖见解，因《玉揪药解》云其："入足少阴肾，足厥阴肝经"，"破血消瘿，疗风湿瘫痪"，《日华子本草》言其能："排脓，消瘀血"说明本药归于肝肾两经，有活血消瘀，化痰祛湿的作用，且本品质体最重，能重镇平肝，诸功能相互结合，治疗肝肾痰瘀热阻之高血压病，不啻药证吻合，疗效确切，此种用法为临床报道所少见，实践表明效验昭彰，这也是我们的点滴独特经验。另外，牛膝也专一归经肝肾，配用此药，一则取其有："导热下泄"之能，善引肝肾两脏郁热、积热、虚热所在上邪热以下行，如《本草正义》言"牛膝，味苦性降，清热降火……脑中痛甚，多阳邪之上升，牛膝下行为顺，则气火自潜……"；二则取其"引血下行"之功，善引肝肾失调使头面部所产生的痰瘀热阻症状而下消。张锡纯云："是以方中重用牛膝以引血下行，此为制标之药"，"愚因悟得此理，用以治脑充血证，伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，莫不随手奏效"，"诚以牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证无上之妙品"。
河南省新野县公安局中医门诊部 河南省新野县中医院 河南南阳油田卫生处, 百拇医药(韩学斌 王心东 王季藜)
随着对此病辨证施治的深入发展，和对此方药的广泛运用，我们常根据患者个体特性及具体兼挟病情，联系脏腑辨证，归类固定加味用药，初步形成了一定的规范和法度，形成了我们的独特思路和独到经验，对此简介如下。
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一、肝心痰瘀热阻证，重用散结功效速
本证以肝心两脏并病见证突出为其特点，临床主要表现有头晕头痛、烦躁易怒、失眠多梦、口舌生疮、手足心热、小便黄赤、神情活跃并多言多语、脉数、舌质红或舌边尖有瘀点、瘀斑等，治疗用"加味大黄牡丹汤"加连翘、白僵蚕。连翘常用量30克，白僵蚕常用量15克。连翘味苦性凉，主入心肝经、清热解毒，散结消肿为其长，《本草经疏》言其："清凉以除瘀热、芬芳轻扬以散郁结。"《药品化义》谓："一切血结气聚，无不调达而通畅也，但连翘治血分功多"。《医学衷中参西录》云其："流通气血，治十二经之血凝气聚"，《本草正义》曰其："能散结而泄化络脉之热"，上述观点，俱说明连翘能活血分瘀热、阳气结聚之证，白僵蚕独具解毒散结、化瘀除风之功，加用此二味药，对此证型的ⅡⅢ期高血压病颇为合拍，故效果明显。
二、肝肺痰瘀热阻证，配用辛凉以驱逐
本证以肝肺两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见有头晕、气逆胸闷、善太息、胸胁胀满、咽干红肿、喉部疼痛、鼻塞不利、咳嗽痰多、大便干结、脉弦、舌质红、苔白厚等，治宜"加味大黄牡丹汤"加生石膏、荆芥，生石膏常用时为30克，荆芥常用量为12克。生石膏味辛入肺，性寒而专主清热泻火，更因其质重能以重镇平肝凉木。荆芥归经肝肺，《本草纲目》言有："散风热，清头目，利咽喉，消疮肿，治项强，目中黑花……"等，又云"荆芥，入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。盖厥阴乃风木也，主血而相火寄之，故风病、血病、疮病为要药"。荆芥入血分，能调治血脉热病及风病和瘀血疮肿病，此正是本品治疗痰瘀热阻型高血压病的根据和奥秘所在，耐人寻味，值得重视。故近代医家张山雷对荆芥总结到："能彻上彻下，散结导瘀，厥功甚多，而亦甚捷，诚风热、血热之一大法也，不可以其微贱易得而忽视之"。
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三、肝脾痰瘀热阻证，增用疏利病蠲除
本证以肝肺两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见头晕头重或发麻发木，脘闷胁痛、腹部胀满、厌食嗳气、眼睑或皮肤四肢水肿、脉弦或滑、舌质红、舌有瘀斑、苔白厚或黄腻等，治用"加味大黄牡丹汤"加大白、金钱草，大白常用6~12克，金钱草常用30~60克。因本病的基本特征是痰浊、血瘀、热积共为一体，相互交织为患，故用集治疗此种病理因素功效的大白，配伍增强其祛邪的作用，正如《本草汇言》云："此药宣行通达，使气可散，血可行，食可消，瘀可流，水可化，积可解矣。"金钱草利水通淋、解毒消肿，寓有化瘀化痰、清解热毒之功效。本证型病位主要在肺脾，脾恶湿，脾病易生痰浊，肝病不藏血易致血瘀，此又为本证型痰瘀同病的特异病机，故在使用既定方药的同时，加用此两味药，重在痰瘀同治，诚为作用于本证型的丝丝入扣之品。
四、肝脏痰瘀热阻证，伍用清息为之助
本证以单独肺脏见证明显为特点，临床主要多见头晕胀痛、性情抑郁或急躁易怒、面红目赤、视物不明或雀盲、或眼干涩、耳鸣耳聋、头面轰热、口苦胁痛、指(趾)麻木、溲黄便秘、女子则乳房有块、脉弦、舌质红，苔白薄或薄黄等取用"加味大黄牡丹汤"加用胆草、白蒺藜，胆草常用12~15克，白蒺藜常用30克。胆草清肝胆湿热，尤擅清泻肝火，对此高血压病证，是为适材适选。痰瘀互结过久，易致肝热内生，阳亢风动，白蒺藜平熄肝阳，功效显著，《本草再新》云其"镇肝风，泻肝火，益气化痰，散湿破血"，故用此药能降压降热，防治中风瘫前病变。本药还有独特的疏肝解郁作用，肝病多郁，肝脏痰瘀热阻，既影响肝木的疏泄和调达，反过来又易加重痰瘀热阻病变，相互影响，互为因果，用此药疏肝解郁，平熄肝阳，无疑是釜底抽薪，直捣黄龙，既治疗痰瘀热阻病证，又拦截病势进展，防止生风逆转，非它药又重作用于肝脏可比。
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五、肝肾痰瘀热阻证，加用镇降病邪伏
本证以肝肾两脏并病见证突出为其特点，临床主要常见症状有头晕、头痛、耳鸣、肢体麻木、筋惕肉、腰膝酸软、五心烦热、舌质红、苔薄白，脉弦或脉沉等，治以"加味大黄牡丹汤"加自然铜、牛膝，自然铜和牛膝均常用15~30克。自然铜为伤科之要药，对此众所周知，习用为常，然我们对此有新颖见解，因《玉揪药解》云其："入足少阴肾，足厥阴肝经"，"破血消瘿，疗风湿瘫痪"，《日华子本草》言其能："排脓，消瘀血"说明本药归于肝肾两经，有活血消瘀，化痰祛湿的作用，且本品质体最重，能重镇平肝，诸功能相互结合，治疗肝肾痰瘀热阻之高血压病，不啻药证吻合，疗效确切，此种用法为临床报道所少见，实践表明效验昭彰，这也是我们的点滴独特经验。另外，牛膝也专一归经肝肾，配用此药，一则取其有："导热下泄"之能，善引肝肾两脏郁热、积热、虚热所在上邪热以下行，如《本草正义》言"牛膝，味苦性降，清热降火……脑中痛甚，多阳邪之上升，牛膝下行为顺，则气火自潜……"；二则取其"引血下行"之功，善引肝肾失调使头面部所产生的痰瘀热阻症状而下消。张锡纯云："是以方中重用牛膝以引血下行，此为制标之药"，"愚因悟得此理，用以治脑充血证，伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，莫不随手奏效"，"诚以牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证无上之妙品"。
河南省新野县公安局中医门诊部 河南省新野县中医院 河南南阳油田卫生处, 百拇医药(韩学斌 王心东 王季藜)