四妙散加味治疗不完全型Reiter综合征七例
Reiter综合征是德国医生赖特(H·Reiter)在1916年报道一例患者在急性痢疾发作八天后，出现结膜炎、尿道炎和关节炎三联症，并将此三联症以他本人的名字命名为Reiter综合征。有结膜炎、尿道炎和关节炎三联症的病人，称为完全型Reiter综合征，只具备初发感染(如尿道炎、宫颈炎和痢疾)和随后发生关节炎的病人，称为不完全型Reiter综合征。不完全型比完全型更为常见。笔者自1993年5月至今，共收治七例尿道炎后Reiter综合征患者，均采用四妙散加味治疗，全部在短期内获得良效，现总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料 本组7例病人。门诊2例，住院病人5例；其中男6例、女1例；年龄最小20岁、最大40岁，平均268岁。7例全部为尿道炎后出现关节炎，均无明显结膜炎，4例为膝关节受累，2例为踝关节，1例为跖趾关节受累，有3例已在其他医院用过激素和消炎镇痛药，均未效。
1.2临床特点及诊断标准：(1)几乎只见于男性，(2)急性发病并发热，诱因为尿道炎或痢疾，关节炎呈持续性、非对称性多关节或单关节炎，常见受累关节依次为膝、踝、肩、腕、肘、髋和跖趾，少见关节有手的小关节和骶髂关节，病变关节呈红、肿、热、痛、活动障碍，膝关节多合并关节腔积液。(3)部分患者可伴发溢脓性皮肤角化病，少数出现主动脉瓣病变。(4)治愈后不遗留关节畸形。(5)血沉积快、C反应蛋白增高。HLA-B27阳性。诊断标准：有尿道炎、结膜炎、关节炎、旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病五项中的任何三项或者至少二项同时存在，以及血沉增快、C反应蛋白升高即可确诊。
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2.治疗方法
四妙散组成：黄柏15克，苍术20克，薏苡仁25克，怀牛膝10克，以下肢关节疼痛为主者加桑枝30~60克；关节灼热疼痛，日轻夜重者加海桐皮10~15克；有眼红赤、多泪、眼痛者加菊花15克，木贼3~6克；有尿急、尿频、尿痛、小便黄赤者加金钱草30克，七叶一枝花10~15克，有赤白痢者加黄连10克。
用法：每日一剂，水煎后早晚两次凉饮。
3.疗效标准及治疗结果
3.1疗效标准：治愈：症状消失，关节活动正常，实验室检查正常。好转：症状明显好转，实验室检查有改善。未愈：症状及实验室检查无进步。
3.2治疗结果：7例全部治愈。其中疗程最短为10天者1例、15天治愈者1例、25天治愈者3例、60天治愈者2例，平均31.5天，一年后随访均未见复发。
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4.病案举例
某男，23岁，农民未婚，于1995年3月12日在外地某酒店行不洁性交后，出现尿急、尿频、尿痛、龟头刺痛、伴发热，在当地医院行尿道分泌物PCR检查："淋球菌(-)、衣原体(+)、支原体(-)"。按"非淋病性尿道炎"治疗一周，临床症状消失，于同年4月初出现左膝关节发红、肿痛、屈伸不利，难以行走，又在当地医院按"关节炎"医治。曾用过激素、抗生素(青霉素)及消炎镇痛药物治疗两周，未效。而于4月18日住我科治疗，否认有痢疾病史，入院查体：T：38摄氏度、P：100次/分，背入病房，眼结膜无充血，咽无充血，左膝关节呈强迫屈曲位，左膝关节发红、肿胀、局部皮温高、触痛明显、膝关节活动明显受限，浮髌试验(-)，舌质红，舌苔黄腻、脉滑数，入院后查血沉65mm/h、：抗"0"500U/C反应蛋白：30ug/l，类风湿因子：(-)，左膝X线照片未发现异常，诊断为"不完全型Reiter综合征"，中医诊断为热痹，证属湿热下注关节、经脉痹阻所致、治以清热祛湿、宣痹止痛之法，方以四妙散加味：苍术10克，黄柏15克，薏苡仁25克，怀牛膝10克，海桐皮20克，鸡血藤20克，桑枝50克，服上药3剂，自觉左膝疼痛减轻，再服7天可下床扶杖行走，再服6天可弃杖上下楼梯，上方加减治疗25天，临床症状完全消失，复查血沉C反应蛋白均正常，治愈出院，一年后随访未复发，无遗留关节畸形。
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5.体会
5.1Reiter综合征是一世界范围分布的疾病，尿道炎或痢疾后不到2%病人患该病。近年来我国性病患者有所增加，该病亦随之增多，本病为青年男性关节炎最常见原因之一。结膜炎、尿道炎症状轻，且多可自愈，不易引起患者注意，且自首发感染至关节炎出现之间的潜伏期多在2-6周，故本病临床多易漏诊和误诊。现代医学对本病的病因不十分明确，对发病机理有关的学说有"对淋球或志贺氏菌的变态反应、衣原体、支原体或病毒的直接侵犯所致。用非激素类消炎镇痛药治疗有效，据文献报道：不完全型Reiter综合征的平均疗程为60天，本组用纯中药治疗，平均疗程为31.5天，疗程大大缩短。
5.2不完全型Reiter综合征的关节炎发病快，关节红肿热痛明显，伴有发热、舌红、苔黄腻、脉滑数，证属祖国医学的热痹，病机主要为湿热下注，着于关节、经脉痹阻、气血郁滞不通，故见下肢关节红肿、灼热疼痛、湿热下注、膀胱气化失司、则尿急、尿频、尿痛、湿热盛则发热、舌红、苔黄、尿黄、脉滑数。故在治疗上宜清热祛湿、宣痹止痛、方选四妙散加味，方中黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，且偏入下焦。苍术苦温，善能燥湿。加薏苡仁清热利湿作用尤佳。怀牛膝祛风湿，引药下行。再加桑枝、海桐皮祛湿通络更优。诸药合用，共起到清热祛湿、宣痹止痛之效。
参考文献
施桂英：《关节炎防法300问》金盾出版社1993.6：82
《中医病证诊断疗效标准》南京大学出版社出版 1994.7：29
邝贺龄：《内科疾病鉴别诊断学》人民卫生出版社 1995.9：644-648, 百拇医药(朱玉民)
1.临床资料
1.1一般资料 本组7例病人。门诊2例，住院病人5例；其中男6例、女1例；年龄最小20岁、最大40岁，平均268岁。7例全部为尿道炎后出现关节炎，均无明显结膜炎，4例为膝关节受累，2例为踝关节，1例为跖趾关节受累，有3例已在其他医院用过激素和消炎镇痛药，均未效。
1.2临床特点及诊断标准：(1)几乎只见于男性，(2)急性发病并发热，诱因为尿道炎或痢疾，关节炎呈持续性、非对称性多关节或单关节炎，常见受累关节依次为膝、踝、肩、腕、肘、髋和跖趾，少见关节有手的小关节和骶髂关节，病变关节呈红、肿、热、痛、活动障碍，膝关节多合并关节腔积液。(3)部分患者可伴发溢脓性皮肤角化病，少数出现主动脉瓣病变。(4)治愈后不遗留关节畸形。(5)血沉积快、C反应蛋白增高。HLA-B27阳性。诊断标准：有尿道炎、结膜炎、关节炎、旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病五项中的任何三项或者至少二项同时存在，以及血沉增快、C反应蛋白升高即可确诊。
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2.治疗方法
四妙散组成：黄柏15克，苍术20克，薏苡仁25克，怀牛膝10克，以下肢关节疼痛为主者加桑枝30~60克；关节灼热疼痛，日轻夜重者加海桐皮10~15克；有眼红赤、多泪、眼痛者加菊花15克，木贼3~6克；有尿急、尿频、尿痛、小便黄赤者加金钱草30克，七叶一枝花10~15克，有赤白痢者加黄连10克。
用法：每日一剂，水煎后早晚两次凉饮。
3.疗效标准及治疗结果
3.1疗效标准：治愈：症状消失，关节活动正常，实验室检查正常。好转：症状明显好转，实验室检查有改善。未愈：症状及实验室检查无进步。
3.2治疗结果：7例全部治愈。其中疗程最短为10天者1例、15天治愈者1例、25天治愈者3例、60天治愈者2例，平均31.5天，一年后随访均未见复发。
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4.病案举例
某男，23岁，农民未婚，于1995年3月12日在外地某酒店行不洁性交后，出现尿急、尿频、尿痛、龟头刺痛、伴发热，在当地医院行尿道分泌物PCR检查："淋球菌(-)、衣原体(+)、支原体(-)"。按"非淋病性尿道炎"治疗一周，临床症状消失，于同年4月初出现左膝关节发红、肿痛、屈伸不利，难以行走，又在当地医院按"关节炎"医治。曾用过激素、抗生素(青霉素)及消炎镇痛药物治疗两周，未效。而于4月18日住我科治疗，否认有痢疾病史，入院查体：T：38摄氏度、P：100次/分，背入病房，眼结膜无充血，咽无充血，左膝关节呈强迫屈曲位，左膝关节发红、肿胀、局部皮温高、触痛明显、膝关节活动明显受限，浮髌试验(-)，舌质红，舌苔黄腻、脉滑数，入院后查血沉65mm/h、：抗"0"500U/C反应蛋白：30ug/l，类风湿因子：(-)，左膝X线照片未发现异常，诊断为"不完全型Reiter综合征"，中医诊断为热痹，证属湿热下注关节、经脉痹阻所致、治以清热祛湿、宣痹止痛之法，方以四妙散加味：苍术10克，黄柏15克，薏苡仁25克，怀牛膝10克，海桐皮20克，鸡血藤20克，桑枝50克，服上药3剂，自觉左膝疼痛减轻，再服7天可下床扶杖行走，再服6天可弃杖上下楼梯，上方加减治疗25天，临床症状完全消失，复查血沉C反应蛋白均正常，治愈出院，一年后随访未复发，无遗留关节畸形。
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5.体会
5.1Reiter综合征是一世界范围分布的疾病，尿道炎或痢疾后不到2%病人患该病。近年来我国性病患者有所增加，该病亦随之增多，本病为青年男性关节炎最常见原因之一。结膜炎、尿道炎症状轻，且多可自愈，不易引起患者注意，且自首发感染至关节炎出现之间的潜伏期多在2-6周，故本病临床多易漏诊和误诊。现代医学对本病的病因不十分明确，对发病机理有关的学说有"对淋球或志贺氏菌的变态反应、衣原体、支原体或病毒的直接侵犯所致。用非激素类消炎镇痛药治疗有效，据文献报道：不完全型Reiter综合征的平均疗程为60天，本组用纯中药治疗，平均疗程为31.5天，疗程大大缩短。
5.2不完全型Reiter综合征的关节炎发病快，关节红肿热痛明显，伴有发热、舌红、苔黄腻、脉滑数，证属祖国医学的热痹，病机主要为湿热下注，着于关节、经脉痹阻、气血郁滞不通，故见下肢关节红肿、灼热疼痛、湿热下注、膀胱气化失司、则尿急、尿频、尿痛、湿热盛则发热、舌红、苔黄、尿黄、脉滑数。故在治疗上宜清热祛湿、宣痹止痛、方选四妙散加味，方中黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，且偏入下焦。苍术苦温，善能燥湿。加薏苡仁清热利湿作用尤佳。怀牛膝祛风湿，引药下行。再加桑枝、海桐皮祛湿通络更优。诸药合用，共起到清热祛湿、宣痹止痛之效。
参考文献
施桂英：《关节炎防法300问》金盾出版社1993.6：82
《中医病证诊断疗效标准》南京大学出版社出版 1994.7：29
邝贺龄：《内科疾病鉴别诊断学》人民卫生出版社 1995.9：644-648, 百拇医药(朱玉民)