燥与哮喘证治浅述
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支气管哮喘是临床常见病、多发病，其发病迅速，证见多端，反复发作，缠绵难愈，临床治疗颇为棘手。现代医家多遵朱丹溪“哮喘专主于痰”之说，分寒哮、热哮辨治。近年来，我们根据内、外燥邪的致病特点以及哮喘发作的时间节律，对临床上由燥致哮者或哮喘发病过程中燥象明显者，皆从燥论治，或轻宣润燥，或滋阴润燥，或条达气机以布津蠲燥，每获良效。现就燥与哮喘证治关系探讨如下。
1 燥邪犯肺，肺失清肃
此型多见于病程较短的年轻患者，每年多于秋季发作哮喘。盖肺为娇脏，喜润而恶燥，喜清肃而不耐寒热。秋季燥气主令，燥邪侵犯肺系，影响肺的宣发、肃降功能并灼伤肺津，则发为是证。清·喻嘉言《医门法律》曰：“秋伤于燥，上逆而咳，发为瘘厥。”张石顽《张氏医通)亦云：“燥在上必乘肺经，故上逆而咳……。”临床根据患者感邪性质之不同而有凉燥温燥之分。前者发病多于秋深或秋冬之交时，症见喘息，胸闷，咳嗽稀痰，咽干唇燥，或伴有发热，恶寒，头痛，苔薄白欠润，脉浮。治宜辛温甘润之法，“辛以散之，润以降之”，外散秋凉，内润肺气，则哮喘自平。方选杏苏散加减。药如：杏仁，苏子叶，前胡，桔梗，枳壳、桔红、茯苓、半夏，炙甘草。后者发病多在夏秋之交或初秋之时，症见咳嗽，气短，痰少质粘或无痰，心下烦满，咽干口渴，或身热，微恶风寒，舌红，苔白少津，脉浮数。宗《素问·至真要大论》“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘”之旨，法宜辛凉甘润以清宣温燥，润肺止咳。方选桑杏汤化裁。药用桑叶皮，杏仁，南沙参，知母，贝母，山桅子，淡豆豉，瓜篓皮等。若患者素体气阴两虚，气虚则卫外不固，阴虚则燥邪更易乘袭，伤肺耗津，肺之气阴两伤，清肃失司，亦发此病。故《金匮翼·燥咳》曰：“肺燥者，肺虚液少而燥气乘之也。”临床可在上述辨证基础上加用玉屏风散和生脉饮化裁。若症见气逆而咳，胸胁满痛，干咳无痰或咳吐浊唾涎沫，心烦口渴，咽干而痛，为燥热与阴伤并重，可选清燥救肺汤以清燥润肺，养阴生津。
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2 肝气郁结，津液失布
此型临床上多见于阴虚体质的患者，平素性格内向，发作多与情志波动有关，女子有时亦与月经关系密切。肝为风木之脏，又为将军之官，喜条达而恶抑郁；体阴而用阳，具刚柔曲直之性，能斡旋敷布一身之阴阳气血。若素体阴虚，忧思郁怒，情志不遂，则肝气郁结、阳气怫郁不达，津液失布，肺失濡养，清肃之令不行，肺气上逆而作哮喘。气不布津则外无阴水之濡润而燥象遂生。症见干哮无痰，喘咳哮鸣，胸胁胀满，口燥咽干，心情抑郁或烦躁不安，舌红少苔或苔薄乏津，脉弦。治以柔肝解郁，润肺降逆。方选过敏煎加味。药用乌梅，五味子，赤白芍，柴胡，防风，南沙参，桑叶皮，郁金，炙甘草等。若两胁胀痛者，酌加佛手、香橼皮等理气而不伤阴之品。若咳痰粘稠，涩而难出者，可合贝母瓜萎散以润燥化痰。
3 肺胃阴虚，津亏肠燥
肺属金，胃属土，土能生金，胃土所化生的津液和水谷精微可以滋肺金；肺朝百脉，肺脏将津液和水谷精微布散于全身。两者在生理上互相关联，在病理上相互影响。胃阴不足，肺津失荣则肺阴亦亏；肺阴亏虚，失于布敷，胃阴亦受影响。一般感受温热燥邪，最易损伤肺胃阴津，正如俞根初《通俗伤寒论》所云：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液……”若嗜食辛辣炙煿之品，或气郁化火，或久病耗气伤阴，亦可形成本证。肺胃阴虚，肃降无权；“燥则涸其肠胃”(明龚信《古今医鉴》)，津亏肠燥，失于濡润，腑气不通气机升降愈发乖戾，肺气上逆故而喘息内作。临床症见干咳喘鸣，午后或傍晚加重，口舌干燥而渴，不欲食或干呕欲吐，大便干结不爽，舌质红，少苔，脉细数。治宜滋阴清热，润燥通腑。方选沙参麦冬汤增液汤加减。药如：沙参，玄参，麦冬，天花粉，桃仁，杏仁，鲜芦根，鲜茅根，枇把叶，桑叶皮，炒枳壳等。
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4 肺肾阴虚，痰凝血瘀
肺属金，肾属水，金能生水，水能润金，肺肾阴液互相滋养，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，故曰“金水相生”。二者在病理变化上也互为影响。病程日久，肺阴不足，虚热内生，清肃失职；肾阴亏虚，摄纳失常，纳气无权，二者皆可导致气机升降失常，上逆而喘。肺肾阴虚，虚火内炽，灼津为痰，痰凝血瘀；肺肾阴虚，津亏血少，濡润失职，燥热内生。症见喘息气短反复发作，咳嗽痰少，质粘味咸难咯，口燥咽干唇暗，或声音嘶哑，形体消瘦，骨蒸潮热，舌红或暗红，苔少或苔腻，脉细滑数。治宜养明清热，和血化痰。药如：熟地(砂仁拌打)，当归，茯苓，半夏，桔红，金沸草，五味子，贝母，海浮石，竹茹等。
5 肝肾阴虚，血燥气郁
肝肾乙癸同源，精血互生。在病理情况下，两者亦互相影响。本证之形成，可因情志所伤，五志过极化火，肝火灼伤肝阴，下汲肾水；或禀赋薄弱，或劳欲久病，或长期哮喘延迁不愈，滥用激素、利尿剂等均可耗损肝肾之阴。真阴亏虚，则虚火内生，上炎灼肺；水不涵木则肝阳上亢，风阳内动，冲逆犯肺而发哮喘。正如清代名医王九峰所云：“肝脏阴虚阳僭，是以呛咳咽痛，动劳则喘。”津枯血燥，气血失和，气机郁滞，又易化火伤阴，导致肝肾之阴愈虚。如此互为因果，恶性循环，使得哮喘反复发作，缠绵不愈。临床症见病程日久，胸闷气短，喘咳，入夜尤甚，痰少且粘，难以咯出，伴腰膝酸软，胁痛不适，五心烦热，咽干口燥，头晕目眩，盗汗目涩，舌暗红体瘦小，少苔，脉弦细数。治宜滋阴养血，润燥解郁。方选一贯煎加减。药用生熟地，沙参，白芍，当归，枸杞子，麦冬，山萸肉，知母，贝母，桑叶皮，川楝子，郁金，钩藤等。
综上所述，燥与哮喘关系密切，哮喘从燥论治是治疗支气管哮喘不容忽视的一种思路与方法，临证决不可囿于“哮喘专主于痰”之说。尽管目前人们对哮喘的病因病机认识不一，治法各异，但只要“谨守病机，各司其属”，机圆法活，即可获得良效。, 百拇医药(崔红生 张文君)