江耀南辨治热痹的经验-2
(4)典型病例
例一：汪××，男，16岁，农民。1972年仲夏中旬。冒雨营作后，微寒发热汗出，周身关节疼痛，一周后但热汗出不恶寒，四肢关节红肿热痛，得寒捎减，经用中西药治疗罔效，且病情日重。初诊时，见其发热汗出口渴，四肢关节红肿热痛，卧床不起，舌质红，苔黄厚，脉滑而数。证属热势偏重，选用白虎桂枝汤加味。处方：
生石膏20克，生地、银花各15克，桂枝、赤芍各10克，知母12克，丹皮、姜黄各8克，甘草6克，小桑枝节7个，粳米1勺，连进3剂。
三日后复诊：热减汗止，口渴，四肢关节红肿热痛亦减其半，舌质红，苔转薄黄，脉数。上方见功，仍守上方去姜黄、银花、加牛膝、秦艽续服3剂，全身证状基本消失.后令其自行调理而愈，至今未见复发。
按：患者仍青年，素体阳旺，时值仲夏，冒雨伤湿于外，热蕴于里，感邪后热化迅速，遂见红肿热痛之证。病为热痹，热邪偏重之证，此时热在气分，故用白虎桂枝汤化裁。辩证准确，选方用药取舍得当，故收效其速。
例二：刘××，男，19岁，工人。1974年季秋起病，始则恶寒发热汗出，全身疼痛，继则无寒但热，口渴不多饮，全身小关节均红肿热痛，四肢不能活动，动则痛甚，终则不能张口，咀嚼，卧床不起，由家人喂少量流汁饮食。某医院诊断为“类风湿性关节炎”。经治疗，服止痛药则痛止，但红肿不消，停药则疼痛复作，发病月余。初诊时见低热汗出，四肢肘膝以下小关节均红肿热痛，游走不定，不能张口说话，饮食不便，耳前微肿，形体消瘦，面色萎黄，口干不多饮，舌质红绎，苔薄黄，脉浮弦而数。病为热痹，属风邪偏胜，气热未尽，又伤营血。疏以桂枝芍药知母汤去附片加凉血散血之药。处方：
桂枝、白术、防风各10克，赤芍、知母、丹参各15克，生地30克，麻黄、丹皮、地龙各8克，秦艽12克，甘草6克，连进3剂后，病情稍减。仍用上方加姜黄10克，续投5剂。十日后能张口自吃饮食，疼痛大减，热退身和，微汗出，舌质红，苔薄黄。前方去麻黄、知母、姜黄，加当归、鸡血藤，作善后调理二月余，痊愈。
按：患者起病月余，几经治疗病不解，是治未得法。辨证抓住红肿热痛，游走不定，舌红绛这一主证，屑热痹风邪偏胜。此时病邪不仅伤及气分，而且波及营血；故在清气分热的同时，重用生地配以丹皮等凉血散血药。可见，没有一定的实际经验，何能用药如此灵活得当。
例三：1978年，韧夏4月间，曾治曹××，女，35岁，起病已半年之久，患者居地处湖边，又常从事农渔业生产，涉水冒雨尤多，先则四肢关节肿痛重著，后则发热疼痛，日晡为甚，在乡村多次治疗(药物不详)均无效。诊察时，两脚踝趾上关节变形而不能行走，形体消瘦，面色黧黑，纳食不香，舌黯有瘀点，苔黄白腻，膝以下关节均肿大微红变粗而硬，日晡小有潮热，胸闷心悸，口干不多饮，脉沉弦细涩。病为热痹，乃湿邪偏重，日久累及血络入脏，病势较重而杂。拟苍术白虎汤，三妙丸，桃红散合方化裁。处方：
苍术、秦艽、丹参各15克，生石膏50克，苡仁、生地各20克，知母、牛膝、黄柏、姜黄各10克，桃仁、红花各8克，甘草6克，粳米1勺。水煎服。因路途远，嘱其连服5剂。
一周后来复诊：日晡潮热已减，下肢肿痛减轻，食欲稍好转，脉转沉细而弱，前方见功续原方再进5剂。后又因往来不便，在家自持原方续6剂。
半月后再诊，症状大有好转，已能慢步自行，纳食增，精神佳，下肢关节肿热已消，红色退，但仍见强硬不活，舌瘀瘢见少，苔薄白，脉转缓。此时认为大邪已去，小邪尤存，而正气未复。拟清热养阴，凉血活血法，仿温病中宣瘴汤意：防已、蚕沙、海桐皮各15克，苡仁、生地、玉竹各20克，赤小豆30克，连翘、麦冬各10克，牛膝12克，丹皮8克，甘草6克。连服10剂。一月余再来复诊，基本痊愈。观察数年并未复发。
按：时值严冬，发病于雨雪交加之季，延至初夏，病情加重。因素体瘦弱之人，加之从事农渔业生产，涉水冒雨，外邪侵袭进而得病。虽几经周折，病情不见好转，江老善于分析病因，抓住主证，认为病属热痹，且湿邪偏重，日久累及血络脏腑，故治疗时，选用苍术白虎汤，三妙丸去湿清热，桃红散通经活络，化瘀止痛，服用生地以凉血清热而达到通痹之功。病重证杂，合三方为一用，有法有方，可为临床之鉴。(淡仕学)
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