踝关节骨折的治疗和康复
踝关节骨折为临床常见病，属关节内骨折，易继发创伤性关节炎。作者自1989年3月至1998年6月，共治疗踝关节骨折病人46例，通过早期手法复位或手术内固定，或跟骨牵引，后期中药薰洗，功能锻炼等方法，获得满意疗效，随访43例，优良率达86%。
1 一般资料
本组均为新鲜闭合性骨折。男性30例，女性16例，年龄20～66岁，平均33岁。按Lauge—Hansen分类[1]，旋前外旋型10例(Ⅰ°5例，Ⅱ°3例，Ⅲ°2例)，旋后外旋型13例(Ⅰ°4例，Ⅱ°11例，Ⅲ°3例)，旋后内收型11例(Ⅱ°9例，Ⅲ°2例)，旋前外展6例(Ⅱ°3例，Ⅲ°3例)，垂直压缩型6例，合并距骨脱位11例。手法复位成功者28例，手法复位失败后改切开复位内固定者13例，跟骨牵引者5例，43例得到随访，随访时间最长9年，最短1年，平均3年2个月。参照王氏综合评分系统[2]，43例中80分以上者35例，优良率达86%，可70～80分5例，差70分以下3例。
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2 治疗方法
2.1 手法复位 争取尽早行手法复位，尤其在肿胀未明显之时，常可获较好的对位。原则先对抗牵引，后与损伤机制相反施手法，并在骨折对位稳定的位置上夹板或石膏固定，如旋前外展型应牵引后内翻，并在内翻位上超踝夹板或前后石膏托、U型石膏托固定，旋后内收型骨折则牵引后外翻，外翻位固定，旋前外旋型骨折则牵引后内旋前足内翻挤压，内翻位固定，旋后外旋骨折则牵引后内旋前足至外翻位固定。垂直压缩型骨折先分清为背伸型或跖屈型骨折，再根据是否合并外旋、外展或内收外力造成，背伸型骨折先跖屈位牵引后自近端向远端推按胫骨下端前缘使之复位；跖屈型骨折，先跖屈位牵引后按住胫骨下端后缘(后踝)骨折片，再背伸踝关节，复位后以前后石膏托固定。肿胀消后更换一次石膏托，3周后改为功能位固定。
2.2 切开复位内固定 对于受伤时间较长，估计难以用手法复位满意者及已用手法复位失败者，可行切开复位内固定。原则上先固定外踝，采用三棱针、斯氏针或钢板固定。注意恢复外踝的15°外翻角，后踝大的骨折片用加压螺丝钉固定，内踝亦用松质骨加压螺丝钉固定。下胫腓分离明显者可自外踝向胫骨拧一皮质骨螺丝钉固定，此螺钉在术后8周取出，以避免踝穴狭窄。
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2.3 跟骨牵引 对于垂直压缩型骨折，胫骨远端关节面粉碎，难以通过手法复位或手术内固定取得满意对位者。我们主张行跟骨牵引，超踝夹板固定。早期行踝关节屈伸活动，磨造关节面。牵引至少持续6周。
2.4 中药薰洗和功能锻炼 手法复位对位满意者，固定6周后即解除，或内固定坚强牢固者，术后4周，而骨折稳定性较差者则必须延长至8～10周，才开始行中药薰洗和踝关节跖屈背伸活动，活动范围由小到大，逐渐增加，不负重练习，4周左右。接着练习踩地或踏在下面放有滑轮的木板上，能适当负重后，逐渐练习下蹲，和扶习步架行走，此期约5周，最后独立行走并进行步态练习，先由小到大，做到慢而稳，步态正常后练习上下楼梯。中药薰洗方法如下：取红花6g、桃仁12g、伸筋草15g、透骨草15g、三棱9g、莪术9g、牛膝9g、苏木12g、独活9g，加水2500ml，煮沸5分钟后，将药汁倒入盆中，加入白醋4两，将患踝置于药液上方薰蒸，待水温降至足能放入时，即将患足浸入，以浸没踝部为宜。每日1剂，每日薰洗2～3次，每次约30分钟。薰洗第1次后药液留置，第2次将药液倒入药渣中再次煮沸，再将药液再次倒入盆中即可薰洗，同理行第3次薰洗。薰洗过程中必须加强踝关节的屈伸和内外翻活动。薰洗过后多会有关节较松的感觉，此时加强关节活动，往往能明显增加活动度，而几个小时后关节又渐僵硬，因此为巩固疗效必须经常活动。
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3 体会
3.1 骨折良好对位是治疗的关健。骨折对位好，则可早期锻炼，患肢恢复快。手法复位不满意应及时改为切开复位内固定或跟骨牵引。
3.2 外固定必须随着患肢肿胀的消退，而随时调整扎带的松紧度，而石膏托固定，亦在患肢肿胀消退明显时及时更换，一般在1周后，否则将发生骨折再度移位，本组有一例旋前外展型双踝骨折，手法复位石膏托固定拍片复查示骨折解剖复位。嘱患者肿消后来院更换石膏，因家属出差，3后复查X片示骨折已再度移位，改为切开复位内固定。
3.3 功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折的早期经内或外固定后，即应行足趾的屈伸活动和膝关节活动。可促进肿胀的消退，并可保持关节的灵活性，为后期踝关节活动创造有利条件。踝关节的锻炼则应在骨折已基本稳定后进行。坚强内固定者在术后4W，外固定者一般在6W后，配合中药薰洗，踏板锻炼，只要病人有毅力和耐力，均可达到较好的效果。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.主编等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1990，727
[2] 王栋梁，周之德，姜其为，等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估.骨与关节损伤杂志，1998，13(6)：323, 百拇医药(张建新 孙永耀 黄朝阳 李文来)
1 一般资料
本组均为新鲜闭合性骨折。男性30例，女性16例，年龄20～66岁，平均33岁。按Lauge—Hansen分类[1]，旋前外旋型10例(Ⅰ°5例，Ⅱ°3例，Ⅲ°2例)，旋后外旋型13例(Ⅰ°4例，Ⅱ°11例，Ⅲ°3例)，旋后内收型11例(Ⅱ°9例，Ⅲ°2例)，旋前外展6例(Ⅱ°3例，Ⅲ°3例)，垂直压缩型6例，合并距骨脱位11例。手法复位成功者28例，手法复位失败后改切开复位内固定者13例，跟骨牵引者5例，43例得到随访，随访时间最长9年，最短1年，平均3年2个月。参照王氏综合评分系统[2]，43例中80分以上者35例，优良率达86%，可70～80分5例，差70分以下3例。
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2 治疗方法
2.1 手法复位 争取尽早行手法复位，尤其在肿胀未明显之时，常可获较好的对位。原则先对抗牵引，后与损伤机制相反施手法，并在骨折对位稳定的位置上夹板或石膏固定，如旋前外展型应牵引后内翻，并在内翻位上超踝夹板或前后石膏托、U型石膏托固定，旋后内收型骨折则牵引后外翻，外翻位固定，旋前外旋型骨折则牵引后内旋前足内翻挤压，内翻位固定，旋后外旋骨折则牵引后内旋前足至外翻位固定。垂直压缩型骨折先分清为背伸型或跖屈型骨折，再根据是否合并外旋、外展或内收外力造成，背伸型骨折先跖屈位牵引后自近端向远端推按胫骨下端前缘使之复位；跖屈型骨折，先跖屈位牵引后按住胫骨下端后缘(后踝)骨折片，再背伸踝关节，复位后以前后石膏托固定。肿胀消后更换一次石膏托，3周后改为功能位固定。
2.2 切开复位内固定 对于受伤时间较长，估计难以用手法复位满意者及已用手法复位失败者，可行切开复位内固定。原则上先固定外踝，采用三棱针、斯氏针或钢板固定。注意恢复外踝的15°外翻角，后踝大的骨折片用加压螺丝钉固定，内踝亦用松质骨加压螺丝钉固定。下胫腓分离明显者可自外踝向胫骨拧一皮质骨螺丝钉固定，此螺钉在术后8周取出，以避免踝穴狭窄。
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2.3 跟骨牵引 对于垂直压缩型骨折，胫骨远端关节面粉碎，难以通过手法复位或手术内固定取得满意对位者。我们主张行跟骨牵引，超踝夹板固定。早期行踝关节屈伸活动，磨造关节面。牵引至少持续6周。
2.4 中药薰洗和功能锻炼 手法复位对位满意者，固定6周后即解除，或内固定坚强牢固者，术后4周，而骨折稳定性较差者则必须延长至8～10周，才开始行中药薰洗和踝关节跖屈背伸活动，活动范围由小到大，逐渐增加，不负重练习，4周左右。接着练习踩地或踏在下面放有滑轮的木板上，能适当负重后，逐渐练习下蹲，和扶习步架行走，此期约5周，最后独立行走并进行步态练习，先由小到大，做到慢而稳，步态正常后练习上下楼梯。中药薰洗方法如下：取红花6g、桃仁12g、伸筋草15g、透骨草15g、三棱9g、莪术9g、牛膝9g、苏木12g、独活9g，加水2500ml，煮沸5分钟后，将药汁倒入盆中，加入白醋4两，将患踝置于药液上方薰蒸，待水温降至足能放入时，即将患足浸入，以浸没踝部为宜。每日1剂，每日薰洗2～3次，每次约30分钟。薰洗第1次后药液留置，第2次将药液倒入药渣中再次煮沸，再将药液再次倒入盆中即可薰洗，同理行第3次薰洗。薰洗过程中必须加强踝关节的屈伸和内外翻活动。薰洗过后多会有关节较松的感觉，此时加强关节活动，往往能明显增加活动度，而几个小时后关节又渐僵硬，因此为巩固疗效必须经常活动。
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3 体会
3.1 骨折良好对位是治疗的关健。骨折对位好，则可早期锻炼，患肢恢复快。手法复位不满意应及时改为切开复位内固定或跟骨牵引。
3.2 外固定必须随着患肢肿胀的消退，而随时调整扎带的松紧度，而石膏托固定，亦在患肢肿胀消退明显时及时更换，一般在1周后，否则将发生骨折再度移位，本组有一例旋前外展型双踝骨折，手法复位石膏托固定拍片复查示骨折解剖复位。嘱患者肿消后来院更换石膏，因家属出差，3后复查X片示骨折已再度移位，改为切开复位内固定。
3.3 功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折的早期经内或外固定后，即应行足趾的屈伸活动和膝关节活动。可促进肿胀的消退，并可保持关节的灵活性，为后期踝关节活动创造有利条件。踝关节的锻炼则应在骨折已基本稳定后进行。坚强内固定者在术后4W，外固定者一般在6W后，配合中药薰洗，踏板锻炼，只要病人有毅力和耐力，均可达到较好的效果。
参考文献
[1] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.主编等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1990，727
[2] 王栋梁，周之德，姜其为，等.踝关节骨折的治疗与术后功能评估.骨与关节损伤杂志，1998，13(6)：323, 百拇医药(张建新 孙永耀 黄朝阳 李文来)