鼻窦炎治疗三法探讨
鼻窦炎是鼻窦的感染性疾病，为鼻科临床最常见的病患之一。其属中医所称的“鼻渊”、“脑漏”范围。《黄帝内经》中谓“胆移热于脑则辛鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”，后世医家多宗此进行辨证论治。前人创制的“防风通圣散”、“苍耳散”、“奇授藿香丸”等方治疗此病。为了掌握本病的辨治规律，提高治疗效果，笔者通过多年的临床实践，结合现代医学的治疗思想，提出治疗鼻窦炎的“断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流”三法。现介绍如下：
1 对病因病理的认识
鼻窦深伏于颅骨之内，窦口细小，鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相互连续。每当鼻腔受到病邪的侵袭，鼻窦均难免罹难。发病之始，多为外邪内犯，肺经受邪，邪郁稍久则化火生热，火热循经上犯则累及鼻窍，内入鼻窦。邪入鼻窦则久恋难除，火热久蕴，阻碍气机，灼腐血肉，溶溢成浊，遂成鼻塞不通，浊涕量多，久流不止诸症。刘完素谓：“鼻热者，出浊涕。凡痰涎涕唾稠浊者，火热极甚，销浊致之然也。”张景岳亦谓：“鼻渊总由太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不止，故又名脑漏。此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败。”鼻窦火热之邪，每致肌膜肿胀，闭锁窦口，闭门留寇，邪毒深藏，邪得荫庇而不出，缠绵难愈；日久致虚，正气不足，更难鼓邪外出，致使痰浊滞留，腐肉成脓，血滞生瘀。邪、痰、脓、瘀、虚相互作祟，遂成鼻炎顽症。可见，鼻窦炎一病，始于邪，成于热，酿脓涕，久致虚，兼痰瘀。病变的中心环节是病邪伏于窦腔深处，灼腐化脓。所以，当以断绝脓源，通窍畅窦，排脓引流为鼻窦炎的治疗方法。
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2 治疗方法
2.1 断绝脓源
断绝脓源，使浊涕无源再生，乃治疗鼻窦炎之首要任务。临证辨治时，当分虚实。实者多邪热内犯，毒邪阻滞，治当清热解毒、散痈消肿；虚者多正虚邪恋，治当扶正以驱邪。治虽虚实各异，但逐邪外出，断绝脓源则一。
(1)清热解毒、散痈消肿，是驱邪外出，阻断痈脓形成的主要措施。所选药物，多针对病邪，故具较强的抗感染及消肿、解热作用，并能使细菌毒素直接灭活或对抗毒素所致的病理损害，从而改善炎症的病理过程。常用药如：金银花、连翘、蒲公英、败酱草、茵陈、龙胆草、重楼、紫花地丁、虎杖、黄芩、黄连、大黄、牛蒡子、鱼腥草、穿心莲、石膏、栀子、山豆根等。这些药物，分别以宣肺热、泻胃火、利湿热、解热毒、消痈肿，祛除病邪而断绝脓源。
(2)扶正祛邪：在慢性鼻窦炎中，正气不足，无力抗邪外出，常为鼻窦炎脓毒久困的主要原因。故扶正以祛邪，此时亦同样具有断绝脓源的作用。扶正的药物，多具有增强和调节机体免疫功能，增强吞噬功能，促进抗体生成，升高外周白细胞数量等作用。扶助正气，祛邪外出，以断绝脓源。当肺气亏虚，卫外不足时，可用黄芪、人参、刺五加、甘草；脾气亏虚，湿邪内生时，可用白术、党参、茯苓、扁豆、山药；肾气亏虚，阴疽不散时，可用淫羊藿、菟丝子、鹿茸、鹿角霜、补骨脂、狗脊、仙茅；阴虚肺燥，虚热内生，如萎缩性鼻炎合并鼻窦炎时，可用沙参、黄精、石斛、何首乌、当归、熟地黄、枸杞子等。这些药物，可通过补肺实卫，健脾燥湿，补益肾气，育阴润燥之功而扶助正气，祛邪外出，断绝脓源。
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2.2 通窍畅窦
由于鼻窦的开口细小，邪毒在窦窍内酿脓之后，引流不畅，难于排除，以致于邪毒久留，缠绵难愈。因此，通窍畅窦，开门祛邪是鼻窦炎由病至愈的关键。鼻窦开口于鼻腔之中，窦口开放与否及其程度，除与鼻窦的病变有关外，还取决于鼻腔的通畅程度。若外邪束肺，肺气不宣，或气血不和，瘀血阻滞鼻窍，以及鼻窦病变的影响，均可使鼻粘膜充血、水肿、鼻甲肥大，加重鼻窦口闭阻不畅。笔者在临床常用疏风宣肺，行气活血之法以通窍畅窦。
(1)疏风宣肺通窍法：常用药物有麻黄、苏叶、防风、荆芥、羌活、苍耳子、辛夷花、薄荷、蔓荆子、藁本、升麻、藿香、白芷、细辛等。这些药物主要用于病变早期，见鼻粘膜充血，水肿，鼻塞不通，头胀痛时。分别通过抗炎、抗过敏、收缩血管以消除水肿；疏散风邪、宣畅肺气以使鼻腔通畅，窦口洞开，便于窦窍内脓邪浊涕外泄。
(2)行气活血通窍法：常用药物有川芎、郁金、香附、莪术、三棱、丹参、穿山甲、皂角刺、全蝎、蜈蚣、石菖蒲、冰片、麝香等。这些药物主要用于鼻窦炎日久不愈，经脉阻滞，气滞血瘀。症见鼻甲肿胀、实硬，色暗红，头闷痛之时。通过行气通络，活血逐瘀，以改善局部血液循环，消除瘀血肿胀，疏通鼻窍而使鼻窦口畅开，以利排脓引流。
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2.3 排脓引流
在断绝脓源、通窍畅窦的同时，尚需排脓引流。由于部分鼻窦的开口位于窦腔上部，其排脓引流需要通过窦腔内粘膜表面的纤毛运动，这是一个需氧耗能的过程。因此，排脓引流的方法有二。一是化痰利湿排脓，常用药物有桔梗、远志、薏苡仁、浙贝母、天花粉、芦根、冬瓜仁、桃仁、白芷等。二是益气升阳，托毒排脓，常用药物有黄芪、白术、人参、党参、鹿角霜、升麻、柴胡、穿山甲、皂角刺等。上述药物可通过化痰、燥湿、利湿，补益气血，行气活血，促进杯状细胞及浆液、粘液腺体分泌，稀释脓液；增强纤毛运动功能而达到彻底排除深伏于窦窍之脓毒浊涕的目的。
3 病案举例
近年来，笔者运用断绝脓源、通窍畅窦、引流排脓三法治疗鼻窦炎，每获良效。现举2例如下：
例1：张某，女，26岁。鼻塞头痛5天，于1994年6月20日就诊。诉7天前不慎淋雨受凉，恶寒身痛，鼻塞流清涕。自服“感冒清”后，恶寒身痛减轻，头痛鼻塞渐重，夜间张口呼吸，头痛以面颊部及前额胀痛为甚，连及上齿，鼻流浊涕，不易擤出，色黄质稠。检查见鼻粘膜充血，色鲜红，鼻甲肿胀，用麻黄素收缩后见中鼻道有黄色浊涕流下，鼻窦表面压痛明显，舌质红，苔黄而干，脉浮数。诊断为急性鼻窦炎。证属邪热上犯，湿毒内困。治宜清热解毒，利湿通窍排脓。拟方：金银花、连翘、蒲公英、败酱草、升麻、苍耳子、藿香、皂角刺、桔梗、薏苡仁、川芎、白芷、甘草。
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服前方2剂，流出大量浊涕，鼻塞减轻，头痛几愈。检查见鼻粘膜色红，鼻甲较前缩小，中鼻道有少许白色粘涕。病势已去，余邪未清，前方加黄芪、白术，3剂而愈。
例2：李某，男，44岁。鼻塞流浊涕20年，于1993年3月10日来诊，诉20年前下乡在高寒山区，常患感冒，遗下鼻塞，流脓涕不愈。1982年曾在某院行上颌窦根治术后好转半年，感冒后复发。1989年9月又行双鼻息肉摘除并鼻内筛窦开放术，鼻腔通气好转，但鼻流浊涕不止。近年来，鼻塞渐重，张口呼吸，鼻涕粘白量多，头痛烦闷，纳差食少。检查见双中鼻甲肥大，色暗红，双侧中鼻道内有息肉残根，基底甚宽，下鼻道内有灰白色浊涕积留。X线摄片示双上颌窦腔昏暗，粘膜增厚。舌质淡，苔白，脉缓。证属肺脾气虚，邪毒久困。治则：补益肺脾，通窍排脓。拟方：黄芪、党参、白术、茵陈、蒲公英、败酱草、藿香、白芷、皂角刺、穿山甲、川芎、桔梗、薏苡仁、甘草。每日1剂。外用“鼻塞通药膜”，隔日1次。共服药15剂，贴药膜20次。鼻腔畅通，不流浊涕，头痛消失；检查见鼻息肉萎缩，鼻腔清洁，鼻粘膜色泽正常。1995年3月带人来诊，诉诸症痊愈，未再复发。
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4 体会
(1)鼻窦炎虽为一种以局部病变为主的疾病，但它又是全身脏腑机能失调的局部表现。鼻窦炎治疗三法，是在辨证论治的基础上，结合鼻窦炎特殊的病理变化具体应用断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流的治疗方法。作为一种论治思路，不仅适用于内治，也适用于外治。
(2)这三种治法，不是孤立使用，也不是均衡使用，而是在立法处方中，根据病情的轻重缓急，灵活变通，有所侧重地寓三法于一方之中。
(3)鼻窦炎病情复杂多变，常合并过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉等其他鼻病。在临床辨治时，应选用能兼顾这些疾病的药物，充分发挥中医辨证论治“药有个性之特长，方有合群之妙用”的特点，以适应复杂多变的病情。, 百拇医药(郭兆刚)
1 对病因病理的认识
鼻窦深伏于颅骨之内，窦口细小，鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相互连续。每当鼻腔受到病邪的侵袭，鼻窦均难免罹难。发病之始，多为外邪内犯，肺经受邪，邪郁稍久则化火生热，火热循经上犯则累及鼻窍，内入鼻窦。邪入鼻窦则久恋难除，火热久蕴，阻碍气机，灼腐血肉，溶溢成浊，遂成鼻塞不通，浊涕量多，久流不止诸症。刘完素谓：“鼻热者，出浊涕。凡痰涎涕唾稠浊者，火热极甚，销浊致之然也。”张景岳亦谓：“鼻渊总由太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不止，故又名脑漏。此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败。”鼻窦火热之邪，每致肌膜肿胀，闭锁窦口，闭门留寇，邪毒深藏，邪得荫庇而不出，缠绵难愈；日久致虚，正气不足，更难鼓邪外出，致使痰浊滞留，腐肉成脓，血滞生瘀。邪、痰、脓、瘀、虚相互作祟，遂成鼻炎顽症。可见，鼻窦炎一病，始于邪，成于热，酿脓涕，久致虚，兼痰瘀。病变的中心环节是病邪伏于窦腔深处，灼腐化脓。所以，当以断绝脓源，通窍畅窦，排脓引流为鼻窦炎的治疗方法。
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2 治疗方法
2.1 断绝脓源
断绝脓源，使浊涕无源再生，乃治疗鼻窦炎之首要任务。临证辨治时，当分虚实。实者多邪热内犯，毒邪阻滞，治当清热解毒、散痈消肿；虚者多正虚邪恋，治当扶正以驱邪。治虽虚实各异，但逐邪外出，断绝脓源则一。
(1)清热解毒、散痈消肿，是驱邪外出，阻断痈脓形成的主要措施。所选药物，多针对病邪，故具较强的抗感染及消肿、解热作用，并能使细菌毒素直接灭活或对抗毒素所致的病理损害，从而改善炎症的病理过程。常用药如：金银花、连翘、蒲公英、败酱草、茵陈、龙胆草、重楼、紫花地丁、虎杖、黄芩、黄连、大黄、牛蒡子、鱼腥草、穿心莲、石膏、栀子、山豆根等。这些药物，分别以宣肺热、泻胃火、利湿热、解热毒、消痈肿，祛除病邪而断绝脓源。
(2)扶正祛邪：在慢性鼻窦炎中，正气不足，无力抗邪外出，常为鼻窦炎脓毒久困的主要原因。故扶正以祛邪，此时亦同样具有断绝脓源的作用。扶正的药物，多具有增强和调节机体免疫功能，增强吞噬功能，促进抗体生成，升高外周白细胞数量等作用。扶助正气，祛邪外出，以断绝脓源。当肺气亏虚，卫外不足时，可用黄芪、人参、刺五加、甘草；脾气亏虚，湿邪内生时，可用白术、党参、茯苓、扁豆、山药；肾气亏虚，阴疽不散时，可用淫羊藿、菟丝子、鹿茸、鹿角霜、补骨脂、狗脊、仙茅；阴虚肺燥，虚热内生，如萎缩性鼻炎合并鼻窦炎时，可用沙参、黄精、石斛、何首乌、当归、熟地黄、枸杞子等。这些药物，可通过补肺实卫，健脾燥湿，补益肾气，育阴润燥之功而扶助正气，祛邪外出，断绝脓源。
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2.2 通窍畅窦
由于鼻窦的开口细小，邪毒在窦窍内酿脓之后，引流不畅，难于排除，以致于邪毒久留，缠绵难愈。因此，通窍畅窦，开门祛邪是鼻窦炎由病至愈的关键。鼻窦开口于鼻腔之中，窦口开放与否及其程度，除与鼻窦的病变有关外，还取决于鼻腔的通畅程度。若外邪束肺，肺气不宣，或气血不和，瘀血阻滞鼻窍，以及鼻窦病变的影响，均可使鼻粘膜充血、水肿、鼻甲肥大，加重鼻窦口闭阻不畅。笔者在临床常用疏风宣肺，行气活血之法以通窍畅窦。
(1)疏风宣肺通窍法：常用药物有麻黄、苏叶、防风、荆芥、羌活、苍耳子、辛夷花、薄荷、蔓荆子、藁本、升麻、藿香、白芷、细辛等。这些药物主要用于病变早期，见鼻粘膜充血，水肿，鼻塞不通，头胀痛时。分别通过抗炎、抗过敏、收缩血管以消除水肿；疏散风邪、宣畅肺气以使鼻腔通畅，窦口洞开，便于窦窍内脓邪浊涕外泄。
(2)行气活血通窍法：常用药物有川芎、郁金、香附、莪术、三棱、丹参、穿山甲、皂角刺、全蝎、蜈蚣、石菖蒲、冰片、麝香等。这些药物主要用于鼻窦炎日久不愈，经脉阻滞，气滞血瘀。症见鼻甲肿胀、实硬，色暗红，头闷痛之时。通过行气通络，活血逐瘀，以改善局部血液循环，消除瘀血肿胀，疏通鼻窍而使鼻窦口畅开，以利排脓引流。
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2.3 排脓引流
在断绝脓源、通窍畅窦的同时，尚需排脓引流。由于部分鼻窦的开口位于窦腔上部，其排脓引流需要通过窦腔内粘膜表面的纤毛运动，这是一个需氧耗能的过程。因此，排脓引流的方法有二。一是化痰利湿排脓，常用药物有桔梗、远志、薏苡仁、浙贝母、天花粉、芦根、冬瓜仁、桃仁、白芷等。二是益气升阳，托毒排脓，常用药物有黄芪、白术、人参、党参、鹿角霜、升麻、柴胡、穿山甲、皂角刺等。上述药物可通过化痰、燥湿、利湿，补益气血，行气活血，促进杯状细胞及浆液、粘液腺体分泌，稀释脓液；增强纤毛运动功能而达到彻底排除深伏于窦窍之脓毒浊涕的目的。
3 病案举例
近年来，笔者运用断绝脓源、通窍畅窦、引流排脓三法治疗鼻窦炎，每获良效。现举2例如下：
例1：张某，女，26岁。鼻塞头痛5天，于1994年6月20日就诊。诉7天前不慎淋雨受凉，恶寒身痛，鼻塞流清涕。自服“感冒清”后，恶寒身痛减轻，头痛鼻塞渐重，夜间张口呼吸，头痛以面颊部及前额胀痛为甚，连及上齿，鼻流浊涕，不易擤出，色黄质稠。检查见鼻粘膜充血，色鲜红，鼻甲肿胀，用麻黄素收缩后见中鼻道有黄色浊涕流下，鼻窦表面压痛明显，舌质红，苔黄而干，脉浮数。诊断为急性鼻窦炎。证属邪热上犯，湿毒内困。治宜清热解毒，利湿通窍排脓。拟方：金银花、连翘、蒲公英、败酱草、升麻、苍耳子、藿香、皂角刺、桔梗、薏苡仁、川芎、白芷、甘草。
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服前方2剂，流出大量浊涕，鼻塞减轻，头痛几愈。检查见鼻粘膜色红，鼻甲较前缩小，中鼻道有少许白色粘涕。病势已去，余邪未清，前方加黄芪、白术，3剂而愈。
例2：李某，男，44岁。鼻塞流浊涕20年，于1993年3月10日来诊，诉20年前下乡在高寒山区，常患感冒，遗下鼻塞，流脓涕不愈。1982年曾在某院行上颌窦根治术后好转半年，感冒后复发。1989年9月又行双鼻息肉摘除并鼻内筛窦开放术，鼻腔通气好转，但鼻流浊涕不止。近年来，鼻塞渐重，张口呼吸，鼻涕粘白量多，头痛烦闷，纳差食少。检查见双中鼻甲肥大，色暗红，双侧中鼻道内有息肉残根，基底甚宽，下鼻道内有灰白色浊涕积留。X线摄片示双上颌窦腔昏暗，粘膜增厚。舌质淡，苔白，脉缓。证属肺脾气虚，邪毒久困。治则：补益肺脾，通窍排脓。拟方：黄芪、党参、白术、茵陈、蒲公英、败酱草、藿香、白芷、皂角刺、穿山甲、川芎、桔梗、薏苡仁、甘草。每日1剂。外用“鼻塞通药膜”，隔日1次。共服药15剂，贴药膜20次。鼻腔畅通，不流浊涕，头痛消失；检查见鼻息肉萎缩，鼻腔清洁，鼻粘膜色泽正常。1995年3月带人来诊，诉诸症痊愈，未再复发。
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4 体会
(1)鼻窦炎虽为一种以局部病变为主的疾病，但它又是全身脏腑机能失调的局部表现。鼻窦炎治疗三法，是在辨证论治的基础上，结合鼻窦炎特殊的病理变化具体应用断绝脓源、通窍畅窦、排脓引流的治疗方法。作为一种论治思路，不仅适用于内治，也适用于外治。
(2)这三种治法，不是孤立使用，也不是均衡使用，而是在立法处方中，根据病情的轻重缓急，灵活变通，有所侧重地寓三法于一方之中。
(3)鼻窦炎病情复杂多变，常合并过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉等其他鼻病。在临床辨治时，应选用能兼顾这些疾病的药物，充分发挥中医辨证论治“药有个性之特长，方有合群之妙用”的特点，以适应复杂多变的病情。, 百拇医药(郭兆刚)