高血压病中西医结合临床诊治的思路与方法-1
近年来，现代医学对高血压病的研究不断取得新进展，然而根据多年的临床实践及研究，笔者认为中西医结合仍是目前高血压病诊治的最佳方法，较之单纯的中医或西医有着不可替代的优越性。在高血压病临床中，我们必须始终注意中西医结合诊治的思路和方法，正确处理好辨病与辨证、宏观辨证与微观辨证、中药与西药以及药物治疗和非药物的关系，这是保证中西医结合诊治高血压病优势发挥的前题。
1 辨病治疗与辨证施治
辨证施治是中医的特点，辨病治疗是西医的原则，而中西医结合结合则应辨病与辨证相结合，两者不可偏废，与糖尿病(消渴)不同，传统中医对高血压病无完整的认识，无专门的病名。“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“肝阳”、“肝风”等病证虽与高血压病及其并发症的临床表现密切相关，但均不能作为高血压病的中医病名。因为它既不能概括和把握高血压病的共同病因、病机、临床表现、发展趋势、预后，又不能通过现代中医不断临床实践和理论研究发现其共同的中医病机、共同的治疗法则以指导临床实践。目前，对高血压病的辨证论治是以中西医结合的“二级诊断”模式，疗效仍以高血压病某一阶段的“对症”治疗效果为主，远未达到“对病”诊治的深度[1]。因此，我们提倡对高血压病首先辨病(诊断和鉴别诊断)，分期(根据有无心、脑、肾等靶器官损害分三期)；然后再在此基础上，进行中医辨证分型、辨证施治；第三步是在不断的临床实践和实验研究中，发现病证之间，分期和分型之间的内在联系；最后，从中医的角度来认识高血压病总的发病机理，这一点是十分重要的，然而是最容易被忽视的问题。它可使我们建立在总的发病机理上的辨病治疗具有主动性、预见性和预防作用。达到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的效果。这样，我们对高血压病的治疗就是辨病与辨证相结合的治疗。它对于解决当前病痛和防止病证进展和恶化均非常有益。我们认为高血压病总的病机应为：阴阳失调，痰瘀互结，一般早期以阴阳失调为主；中期以痰瘀互结为重；发展至第三期，出现中风、冠心病、心衰和肾病、肾衰则痰瘀胶结、凝滞尤甚。最近，有临床流行病学研究从高血压病常见证候相关因素分析认为：痰浊中阻是与痰湿体质以及合并高脂血症，后期并发心衰和肾衰等因素密切相关的证候，瘀血阻络证在高血压病初期与瘀血体质有密切关系到中、后期与合并冠心病，并发心衰、肾衰以及脑梗塞有关[2]。这一分析，从宏观方面说明“痰”、“瘀”是高血压病进一步发展的重要病机。我们在治疗高血压病时，于辨证的基础，配合使用活血化痰的药物，取得了比单纯辨证治疗更好的疗效，对于临床无证可辨者，我们给予辨病治疗。而关于活血祛痰治疗高血压病的临床研究也已见报道[3]。由于辨证论治是针对机体在疾病发展过程的某一个阶段出现的病因病机进行治疗，而辨病治疗则是针对高血压病总的病因病机的治疗，具全局性和预防性，故从标本关系上讲，可以认为前者为治标，后者为治本。在标急(症状明显或严重)时以治标为主，而症状相对缓和或无症可辨时则以治本为主，防止高血压病向中风、胸痹等病进一步发展。这里的治本——辨病治疗，还可以借助微观辨证指标来观察治疗效果。如果说对高血压病的辨证论治自古以来就有，那么其辨病治疗则是中医或中西医结合的新理论、新思路、新方法，须引起足够的重视。
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2 宏观与微观辨证
所谓宏观辨证是指传统中医通过“四诊合参”的辨证，而微观辨证则是通过对现代医学各项实验室或辅助检查结果的分析，利用中西医结合研究成果来辨证，后者对于补充或丰富传统中医宏观辨证，对于进一步检查中医辨证治疗的疗效均具有十分重要的作用。应成为中医现代化、中西医结合发展的方向。关于高血压病微观辨证国内很多学者均作了不懈的努力，并取得了一些阶段性成果，值得我们在临床诊治中加以利用。高血压病常伴有高脂血症、高粘血症，它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用[4～7]。有研究认为血液流变学异常和微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，红细胞变形力减弱，是高血压病血瘀证的病理基础，为治疗高血压病血管并发提供了理论依据[8]。另一研究提出血脂代谢紊乱(总胆固醇、甘油三酯增高)，纤维蛋白原、血尿酸升高等是痰浊证的代谢特征[9]。此外，糖耐量减低和24小时尿17羟皮质类固醇排出量低下可分别作为肾阴虚、肾阳虚的辨证指标[10]；而血浆环磷酸腺苷(cAMP)，环磷鸟苷(cGMP)以及cAMP/cGMP比值，则可作为阴虚与阳虚，阴虚阳亢和气阴两虚型分型鉴别的微观辨证依据。血浆cAMP值高，cAMP/cGMP比值较高者为阴虚、阴虚阳亢，反之，则支持阳虚或气阴两虚的分型[11]。中药三七治疗高粘血症能有效降低血液流变学参数中的红细胞聚集指数，血浆粘度，纤维蛋白原含量[12]。复方丹参注射液对原发性高血压患者血浆中血管活性物质内皮素和降钙素基因相关肽的影响[13]以及补肾活血化痰法治疗高脂血症，获95.4%总有效率的报道[14]均从治疗上反证上述微观辨证指标的可靠性。我们在临床上运用上述指标帮助微观辨证，也取得了较好的临床疗效，且上述客观指标均能得到不同程度的改善。, 百拇医药(邓旭光)
1 辨病治疗与辨证施治
辨证施治是中医的特点，辨病治疗是西医的原则，而中西医结合结合则应辨病与辨证相结合，两者不可偏废，与糖尿病(消渴)不同，传统中医对高血压病无完整的认识，无专门的病名。“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“肝阳”、“肝风”等病证虽与高血压病及其并发症的临床表现密切相关，但均不能作为高血压病的中医病名。因为它既不能概括和把握高血压病的共同病因、病机、临床表现、发展趋势、预后，又不能通过现代中医不断临床实践和理论研究发现其共同的中医病机、共同的治疗法则以指导临床实践。目前，对高血压病的辨证论治是以中西医结合的“二级诊断”模式，疗效仍以高血压病某一阶段的“对症”治疗效果为主，远未达到“对病”诊治的深度[1]。因此，我们提倡对高血压病首先辨病(诊断和鉴别诊断)，分期(根据有无心、脑、肾等靶器官损害分三期)；然后再在此基础上，进行中医辨证分型、辨证施治；第三步是在不断的临床实践和实验研究中，发现病证之间，分期和分型之间的内在联系；最后，从中医的角度来认识高血压病总的发病机理，这一点是十分重要的，然而是最容易被忽视的问题。它可使我们建立在总的发病机理上的辨病治疗具有主动性、预见性和预防作用。达到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的效果。这样，我们对高血压病的治疗就是辨病与辨证相结合的治疗。它对于解决当前病痛和防止病证进展和恶化均非常有益。我们认为高血压病总的病机应为：阴阳失调，痰瘀互结，一般早期以阴阳失调为主；中期以痰瘀互结为重；发展至第三期，出现中风、冠心病、心衰和肾病、肾衰则痰瘀胶结、凝滞尤甚。最近，有临床流行病学研究从高血压病常见证候相关因素分析认为：痰浊中阻是与痰湿体质以及合并高脂血症，后期并发心衰和肾衰等因素密切相关的证候，瘀血阻络证在高血压病初期与瘀血体质有密切关系到中、后期与合并冠心病，并发心衰、肾衰以及脑梗塞有关[2]。这一分析，从宏观方面说明“痰”、“瘀”是高血压病进一步发展的重要病机。我们在治疗高血压病时，于辨证的基础，配合使用活血化痰的药物，取得了比单纯辨证治疗更好的疗效，对于临床无证可辨者，我们给予辨病治疗。而关于活血祛痰治疗高血压病的临床研究也已见报道[3]。由于辨证论治是针对机体在疾病发展过程的某一个阶段出现的病因病机进行治疗，而辨病治疗则是针对高血压病总的病因病机的治疗，具全局性和预防性，故从标本关系上讲，可以认为前者为治标，后者为治本。在标急(症状明显或严重)时以治标为主，而症状相对缓和或无症可辨时则以治本为主，防止高血压病向中风、胸痹等病进一步发展。这里的治本——辨病治疗，还可以借助微观辨证指标来观察治疗效果。如果说对高血压病的辨证论治自古以来就有，那么其辨病治疗则是中医或中西医结合的新理论、新思路、新方法，须引起足够的重视。
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2 宏观与微观辨证
所谓宏观辨证是指传统中医通过“四诊合参”的辨证，而微观辨证则是通过对现代医学各项实验室或辅助检查结果的分析，利用中西医结合研究成果来辨证，后者对于补充或丰富传统中医宏观辨证，对于进一步检查中医辨证治疗的疗效均具有十分重要的作用。应成为中医现代化、中西医结合发展的方向。关于高血压病微观辨证国内很多学者均作了不懈的努力，并取得了一些阶段性成果，值得我们在临床诊治中加以利用。高血压病常伴有高脂血症、高粘血症，它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用[4～7]。有研究认为血液流变学异常和微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，红细胞变形力减弱，是高血压病血瘀证的病理基础，为治疗高血压病血管并发提供了理论依据[8]。另一研究提出血脂代谢紊乱(总胆固醇、甘油三酯增高)，纤维蛋白原、血尿酸升高等是痰浊证的代谢特征[9]。此外，糖耐量减低和24小时尿17羟皮质类固醇排出量低下可分别作为肾阴虚、肾阳虚的辨证指标[10]；而血浆环磷酸腺苷(cAMP)，环磷鸟苷(cGMP)以及cAMP/cGMP比值，则可作为阴虚与阳虚，阴虚阳亢和气阴两虚型分型鉴别的微观辨证依据。血浆cAMP值高，cAMP/cGMP比值较高者为阴虚、阴虚阳亢，反之，则支持阳虚或气阴两虚的分型[11]。中药三七治疗高粘血症能有效降低血液流变学参数中的红细胞聚集指数，血浆粘度，纤维蛋白原含量[12]。复方丹参注射液对原发性高血压患者血浆中血管活性物质内皮素和降钙素基因相关肽的影响[13]以及补肾活血化痰法治疗高脂血症，获95.4%总有效率的报道[14]均从治疗上反证上述微观辨证指标的可靠性。我们在临床上运用上述指标帮助微观辨证，也取得了较好的临床疗效，且上述客观指标均能得到不同程度的改善。, 百拇医药(邓旭光)