医疗服务如何提高效率(二)
医疗保障制度改革的影响
南通市于1997年正式实施职工医疗保险，设立定点医疗机构，引入竞争机制，定点医疗机构的基本医疗实行医药费用总额控制，并实行定额结算的方式。淄博市虽然也于1998年实施了医疗保险制度，但仅覆盖行政事业单位，在支付方式上仍然沿用过去的模式，医疗保障制度内涵变动不大。与淄博市相比，南通市单元成本的上升呈现减速的趋势，这可能与南通市职工医疗保险住院费用补偿机制的影响有关。南通市医保中心确定不同级别和类别定点医疗机构的门(急)诊平均诊疗人次、平均床日和平均住院天数的定额费用标准，定点医疗机构根据实际发生的门(急)诊人次、住院人次和医疗费用与医保中心结算，超支不补，结余留用，这就促使医院降低诊次和住院人次的费用，从而降低了总体医疗费用。从DEA得分的变化趋势图中可以看出，两地变化的具体线路是不同的，南通DEA得分的下降速度呈明显的减速趋势。1990～1995年南通DEA得分的下降速度远远大于淄博市，而实行医疗保险后，1997～1999年的下降速度明显降低，已经小于淄博的下降速度。此外，南通1999年的床位使用率与1997年相比，已有回升，而淄博则一直呈下降趋势。可能的解释是城镇医疗保险改革对提高医院效率有作用。
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服务效率差异是怎样造成的
为了研究卫生经济政策和医院管理制度对不同性质医疗机构的影响，课题组对淄博和南通市不同性质医院的服务数量、医院投入、医疗服务产出等做了比较分析，重点分析了医院产出效率的差异及其10年中的变化趋势。结果表明，不同性质医院效率差异主要表现在企业医院效率下降明显，其次是中医医院，而三级医院相对稳定。面对不同的卫生经济政策和实施不同的内部管理机制是产生差异的根本原因。
就差异产生的原因看，主要有几个方面：一是财政补偿政策不同。企业医院的财政补偿来源于企业，没有政府拨款，因此企业经济状况的好坏，直接影响到医院服务的开展。补偿的比例也不同，企业医院的补偿占医院收入的18%左右，而卫生部门医院的财政补偿比例在10%左右，三级医院比例更低，为6.7%，可是这一比例尽管较企业医院低但稳定，因此企业医院效率波动较大。二是医院的服务目标人群不同。企业医院在没有进行改革之前，只服务于本企业职工及家属，淄博市三家企业医院1995年前虽对社会开放，但服务量只有10%～15%；中医院服务对象中，老年人和慢病比例较综合医院高，重症、急诊病人多在综合医院就诊。三是价格政策差异。卫生部门医院执行政府定价，医院在价格上没有自主权，而企业医院的价格政策较灵活，并且对医院内部职工实行部分减免。四是城镇职工医疗保障制度改革对医院的影响。淄博企业在10年间的DEA得分一直下降，因为企业医院没有被纳入统一保险基金，而南通已有部分企业医院纳入，因此南通企业医院出现效率相对上升的结果。但统一保险基金对企业医院的控制力较差，因为财政补偿渠道的不同，造成相同政策在实施中的结果不一。五是医院内部管理制度存在差异。企业医院目标责任制受制于企业本身，责任制不能与企业的发展相矛盾，而卫生部门医院则完全根据医院发展制订责任制；奖金制度也不同，企业医院奖金制度与企业同步，因此无法体现医院发展的特色和奖金本身应该带来的激励作用。六是医院后勤服务社会化的影响。由于社会大环境的逼迫，企业医院的后勤社会化较卫生部门医院早开始，这主要是由于企业管理行为在市场经济中得到的启事，同样影响到企业医院的管理措施，相对来讲，卫生部门医院的后勤服务社会化进展较慢。
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提高医院综合服务效率，应着重考虑几方面：一要针对效率差异，区别对待不同性质医院影响效率的主要因素。应根据医院(卫生部门医院及企业医院)的具体情况，查找造成差异的原因，通过改革内部经营方法和完善医院外部政策环境等措施，提高医院的经济效率。二要在实施城镇医疗保障制度过程中，充分发挥企业医院的作用，使其成为医疗费用控制和提供初级卫生服务的医疗组织。三要适时实现企业医院社会化，通过其服务功能的重新定位和融入社会卫生行业管理，促使其改善供给效率。四要认真研究当地卫生服务需求量的变化趋势。脱离需求谈发展和供给是毫无意义的，随着医改的逐步深化，企业医院、中医医院能否通过走社区卫生服务的路子，扩大服务规模，适应疾病谱的变化，对慢性老年性疾病的防治做更多的工作，值得思考。
本版文章选自卫生部卫生经济研究所、复旦大学、山东大学和英国发展研究所、英国利物浦大学热带病学院、德国汉堡大学、瑞典斯德哥尔摩大学共同完成的《中国城市卫生改革：公平与效率研究》。 医疗服务效率测量方法简介
, 百拇医药 比率分析法(ra-tio)是利用一系列的投入与产出比值来衡量医院效率的方法，主要包括单位成本指标和生产率指标两类。前者的代表指标为诊次成本和床日成本；后者是测定生产一个产出单位(如病人)与投入(人力、资源等)的比值，代表指标是单位时间内(一般为一年)每工作人员所服务的诊次、床日及床位使用率。比率分析法原理简单，意义清晰、直观，资料获取与计算容易，作为绝对指标可以进行不同类型医院的横向比较，应用范围广。但该方法要素考虑太少，信息量较小，难以进行深入的分析，只限于单项指标体系的比较，不适用于多重投入与多重产出的情况，因为在该条件下，容易因投入产出项目覆盖不全而产生偏差，得出效率低下的错误结论。
数据包络分析(DEA)是近年发展起来的一种新的行之有效的系统分析方法，可以用来分析医院的资源管理和服务产出，自80年代中期以来，越来越广泛地应用于医院评价领域，至今已发展成为医院效率评价的重要方法。DEA方法的基础是决策单元的“相对概念”，DEA借鉴了计量经济学的边际效益理论和高等数学中的线性规划模型，通过界定是否位于“生产前沿面”上来比较各决策单元之间的相对效率和规模收益，显示最优值(投影值)。作为一种成熟而先进的方法，DEA的突出优点是，它所需指标少，具有较高的灵敏度与可靠性，可以对无法价格化甚至难以轻易确定适当权重的指标进行分析，各测量指标能够以原来的面目出现，不必统一单位，大大简化了测量过程，保证了原始信息的完整，也避免了权重人为因素的主观影响。但由于分析技巧复杂晦涩，在一定程度上限制了其进一步的广泛应用。该方法可以对具有多指标投入和多指标产出特点的相同类型单元的相对效率进行综合评价，特别适合性质相同的医院之间的横向比较，适用于衡量医院整体全面的效率信息。
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随机前沿分析(SFA)是继数据包络分析之后发展起来的一种新的医院评价方法，1977年首次应用在医院评价领域。它在前沿面模型的基础上做了改进，将误差项分成了两个部分：一是随机误差，包括观察误差、不可预期的消耗、维修和短期的病种构成改变等不可控因素；二是效率残差，包括管理、资源利用和计划制定等方面的内容，它体现了与最优前沿面的差距，通过效率残差的大小，来确定机构无效率的程度。同DEA方法相比，这一技术能够更合理准确地考虑到医院的特点，它对病例组合及医疗质量的平衡也更容易被接受。此项技术的弱点是在做医院效率的测量时，需要一些隐含的假设，而这些假设并不一定完全合理。如何根据低效率误差的大小来确定机构效率低下的程度也是一个难题。正因为此方法尚不成熟，在应用上受到了一定的制约。它可以应用于不同性质医院之间综合效率信息的比较。在产出指标体系的确立中，医院的最终产出是病人健康状况的改善，但其测量难度较大，所以一般用诸如住院人次、门急诊人次等中间变量当作医院产出的指标。在投入指标体系的确立中，投入包括人力和资产两个方面，在价格界定上，人力的价格以人员的工资来替代，设备和资金的价格比较易于理解，可以用当时的货币金额来表示。
来源：中国医疗投资盈运网, 百拇医药
南通市于1997年正式实施职工医疗保险，设立定点医疗机构，引入竞争机制，定点医疗机构的基本医疗实行医药费用总额控制，并实行定额结算的方式。淄博市虽然也于1998年实施了医疗保险制度，但仅覆盖行政事业单位，在支付方式上仍然沿用过去的模式，医疗保障制度内涵变动不大。与淄博市相比，南通市单元成本的上升呈现减速的趋势，这可能与南通市职工医疗保险住院费用补偿机制的影响有关。南通市医保中心确定不同级别和类别定点医疗机构的门(急)诊平均诊疗人次、平均床日和平均住院天数的定额费用标准，定点医疗机构根据实际发生的门(急)诊人次、住院人次和医疗费用与医保中心结算，超支不补，结余留用，这就促使医院降低诊次和住院人次的费用，从而降低了总体医疗费用。从DEA得分的变化趋势图中可以看出，两地变化的具体线路是不同的，南通DEA得分的下降速度呈明显的减速趋势。1990～1995年南通DEA得分的下降速度远远大于淄博市，而实行医疗保险后，1997～1999年的下降速度明显降低，已经小于淄博的下降速度。此外，南通1999年的床位使用率与1997年相比，已有回升，而淄博则一直呈下降趋势。可能的解释是城镇医疗保险改革对提高医院效率有作用。
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服务效率差异是怎样造成的
为了研究卫生经济政策和医院管理制度对不同性质医疗机构的影响，课题组对淄博和南通市不同性质医院的服务数量、医院投入、医疗服务产出等做了比较分析，重点分析了医院产出效率的差异及其10年中的变化趋势。结果表明，不同性质医院效率差异主要表现在企业医院效率下降明显，其次是中医医院，而三级医院相对稳定。面对不同的卫生经济政策和实施不同的内部管理机制是产生差异的根本原因。
就差异产生的原因看，主要有几个方面：一是财政补偿政策不同。企业医院的财政补偿来源于企业，没有政府拨款，因此企业经济状况的好坏，直接影响到医院服务的开展。补偿的比例也不同，企业医院的补偿占医院收入的18%左右，而卫生部门医院的财政补偿比例在10%左右，三级医院比例更低，为6.7%，可是这一比例尽管较企业医院低但稳定，因此企业医院效率波动较大。二是医院的服务目标人群不同。企业医院在没有进行改革之前，只服务于本企业职工及家属，淄博市三家企业医院1995年前虽对社会开放，但服务量只有10%～15%；中医院服务对象中，老年人和慢病比例较综合医院高，重症、急诊病人多在综合医院就诊。三是价格政策差异。卫生部门医院执行政府定价，医院在价格上没有自主权，而企业医院的价格政策较灵活，并且对医院内部职工实行部分减免。四是城镇职工医疗保障制度改革对医院的影响。淄博企业在10年间的DEA得分一直下降，因为企业医院没有被纳入统一保险基金，而南通已有部分企业医院纳入，因此南通企业医院出现效率相对上升的结果。但统一保险基金对企业医院的控制力较差，因为财政补偿渠道的不同，造成相同政策在实施中的结果不一。五是医院内部管理制度存在差异。企业医院目标责任制受制于企业本身，责任制不能与企业的发展相矛盾，而卫生部门医院则完全根据医院发展制订责任制；奖金制度也不同，企业医院奖金制度与企业同步，因此无法体现医院发展的特色和奖金本身应该带来的激励作用。六是医院后勤服务社会化的影响。由于社会大环境的逼迫，企业医院的后勤社会化较卫生部门医院早开始，这主要是由于企业管理行为在市场经济中得到的启事，同样影响到企业医院的管理措施，相对来讲，卫生部门医院的后勤服务社会化进展较慢。
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提高医院综合服务效率，应着重考虑几方面：一要针对效率差异，区别对待不同性质医院影响效率的主要因素。应根据医院(卫生部门医院及企业医院)的具体情况，查找造成差异的原因，通过改革内部经营方法和完善医院外部政策环境等措施，提高医院的经济效率。二要在实施城镇医疗保障制度过程中，充分发挥企业医院的作用，使其成为医疗费用控制和提供初级卫生服务的医疗组织。三要适时实现企业医院社会化，通过其服务功能的重新定位和融入社会卫生行业管理，促使其改善供给效率。四要认真研究当地卫生服务需求量的变化趋势。脱离需求谈发展和供给是毫无意义的，随着医改的逐步深化，企业医院、中医医院能否通过走社区卫生服务的路子，扩大服务规模，适应疾病谱的变化，对慢性老年性疾病的防治做更多的工作，值得思考。
本版文章选自卫生部卫生经济研究所、复旦大学、山东大学和英国发展研究所、英国利物浦大学热带病学院、德国汉堡大学、瑞典斯德哥尔摩大学共同完成的《中国城市卫生改革：公平与效率研究》。 医疗服务效率测量方法简介
, 百拇医药 比率分析法(ra-tio)是利用一系列的投入与产出比值来衡量医院效率的方法，主要包括单位成本指标和生产率指标两类。前者的代表指标为诊次成本和床日成本；后者是测定生产一个产出单位(如病人)与投入(人力、资源等)的比值，代表指标是单位时间内(一般为一年)每工作人员所服务的诊次、床日及床位使用率。比率分析法原理简单，意义清晰、直观，资料获取与计算容易，作为绝对指标可以进行不同类型医院的横向比较，应用范围广。但该方法要素考虑太少，信息量较小，难以进行深入的分析，只限于单项指标体系的比较，不适用于多重投入与多重产出的情况，因为在该条件下，容易因投入产出项目覆盖不全而产生偏差，得出效率低下的错误结论。
数据包络分析(DEA)是近年发展起来的一种新的行之有效的系统分析方法，可以用来分析医院的资源管理和服务产出，自80年代中期以来，越来越广泛地应用于医院评价领域，至今已发展成为医院效率评价的重要方法。DEA方法的基础是决策单元的“相对概念”，DEA借鉴了计量经济学的边际效益理论和高等数学中的线性规划模型，通过界定是否位于“生产前沿面”上来比较各决策单元之间的相对效率和规模收益，显示最优值(投影值)。作为一种成熟而先进的方法，DEA的突出优点是，它所需指标少，具有较高的灵敏度与可靠性，可以对无法价格化甚至难以轻易确定适当权重的指标进行分析，各测量指标能够以原来的面目出现，不必统一单位，大大简化了测量过程，保证了原始信息的完整，也避免了权重人为因素的主观影响。但由于分析技巧复杂晦涩，在一定程度上限制了其进一步的广泛应用。该方法可以对具有多指标投入和多指标产出特点的相同类型单元的相对效率进行综合评价，特别适合性质相同的医院之间的横向比较，适用于衡量医院整体全面的效率信息。
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随机前沿分析(SFA)是继数据包络分析之后发展起来的一种新的医院评价方法，1977年首次应用在医院评价领域。它在前沿面模型的基础上做了改进，将误差项分成了两个部分：一是随机误差，包括观察误差、不可预期的消耗、维修和短期的病种构成改变等不可控因素；二是效率残差，包括管理、资源利用和计划制定等方面的内容，它体现了与最优前沿面的差距，通过效率残差的大小，来确定机构无效率的程度。同DEA方法相比，这一技术能够更合理准确地考虑到医院的特点，它对病例组合及医疗质量的平衡也更容易被接受。此项技术的弱点是在做医院效率的测量时，需要一些隐含的假设，而这些假设并不一定完全合理。如何根据低效率误差的大小来确定机构效率低下的程度也是一个难题。正因为此方法尚不成熟，在应用上受到了一定的制约。它可以应用于不同性质医院之间综合效率信息的比较。在产出指标体系的确立中，医院的最终产出是病人健康状况的改善，但其测量难度较大，所以一般用诸如住院人次、门急诊人次等中间变量当作医院产出的指标。在投入指标体系的确立中，投入包括人力和资产两个方面，在价格界定上，人力的价格以人员的工资来替代，设备和资金的价格比较易于理解，可以用当时的货币金额来表示。
来源：中国医疗投资盈运网, 百拇医药