电子病历与传统病历
刘平(以下简称刘)：这几天我为了一个病人去了北京的几家大医院会诊。几趟跑下来，我有一个感觉：如果我们的医院都能通过网络连在一起，医生进入网络以后，可以看到病人在每个医院的检查治疗情况，并可以添加自己的意见，病人就可以得到一份客观、详实、来自不同专家的病历资料，这多好呀。这对病人来说非常重要，因为病人不用拎着一沓片子到处跑，而得到的只是几张零散的报告单。
纪小龙(中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员、解放军总医院教授，以下简称纪)：是呀，这是完全有可能的。就像现在的银行系统一样，不是很方便吗。但是数字化医院的概念应该说又复杂了许多。我们所说的医院进入数字化是一个很大、很笼统的概念，需要较长的过程，分阶段进行。
刘：应该说，我们接触到电子病历这个东西时间不算长，但发展好像很快。
纪：有关电子病历的介绍最早出现于1977年，实际应用比这个时间还要早。那时的电子病历系统主要围绕以处理文本信息为中心进行。电子病历的第一次巨大转变是在80年代中期，对电子病历发展产生巨大影响的因素是医学影像学的发展及影像设备的普及。由于影像资料的重要性，传输、显示和分析这些资料的技术就成为焦点。80年代初，图像档案管理与通讯系统开始构建。由于影像资料是病历资料的一部分，PACS与电子病历系统结合就成为必然。这就是多媒体电子病历系统的起点，尽管当时还没有多媒体这一术语。
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病理切片、病理涂片、CT、核磁成像、X线片、超声影像、多普勒超声记录、同位素扫描成像、热成像等影音资料的出现及其重要性，决定了电子病历系统必然是多媒体系统。所谓多媒体系统可以简单理解为可同时管理和应用文字、图形、图像、声音、影像等多种媒体形式的计算机系统。
刘：电子病历确实是高科技的结晶，是伴随着人类进步和需要而产生的。是不是可以这样说，它必将代替手写病历？
纪：我们把电子病历与传统病历作个比较：电子病历能更快捷、完整、准确地获取病人的所有信息，信息的利用更加方便，信息表示更清晰，不存在因潦草而不能辨识的情况，使病历信息共享成为可能。但是，由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的发展中，存在着一些基础性问题。首先是病历内容的表示问题。对病人信息的表示应当是以单个人为中心的，这是病历的使用、存储和交换所要求的。但是在目前的临床应用中，已经出现了一个相当严重的问题：病历没有个性化，千篇一律。“复制”和“粘贴”的结果是病历中有用的资料没多少。我在会诊中就是只挑几个有用的地方看，别的不看，因为全一样。更可怕的是有的医生在“复制”时甚至连性别、年龄等基本的资料都不改。这种现象在临床上不是个别的。第二是病历的存储问题。电子病历系统要求病人的信息长期保存，随时可以获得。在传统的医院信息系统中，不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。第三是各种表格病历
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和专科病历的处理问题。这些表格或专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
根据我的观察，我为电子病历列了几条缺点，都是很现实的问题：1、中国没有专门的录入人员(在美国医生有专门的秘书)，由住院医生录入病历，水平差别很大，有的录入非常困难，常常能省就省，甚至会出现较多错误。2、大量采用复制形式，失去病历的个性化特点。3、病情变化不能及时地反映出来，因为医生要专程去电脑前录入，电脑不能随着医生走到病人床前。有的医院是病程记录要够了一页才能打印出来。4、医嘱也在电脑上录入，而护士看着电脑执行医嘱，稍有不慎，错误便发生了。5、缺乏监督系统，有错误不能及时发现。
刘：电子病历是不是更改起来更方便呀，会不会为发生医疗事故时埋下隐患？
纪：当然，这首先需要医疗道德来约束。其次要采取一些技术手段，比如根据级别进入不同的层次，根据身份取得更改或添加的权利，更改或添加的部分可以显示出来。另外，所有的电子病历必须有医生亲手签名才能生效。
刘：我跟有些病人交谈过，他们非常想知道医生在他的病历上写了些什么，但就是看不懂，他们说是不是医生都练过狂草呀。所以我想，电子病历起码有一个好处，就是让病人都能看清医生写了什么，“明明白白”看病历., http://www.100md.com
纪小龙(中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员、解放军总医院教授，以下简称纪)：是呀，这是完全有可能的。就像现在的银行系统一样，不是很方便吗。但是数字化医院的概念应该说又复杂了许多。我们所说的医院进入数字化是一个很大、很笼统的概念，需要较长的过程，分阶段进行。
刘：应该说，我们接触到电子病历这个东西时间不算长，但发展好像很快。
纪：有关电子病历的介绍最早出现于1977年，实际应用比这个时间还要早。那时的电子病历系统主要围绕以处理文本信息为中心进行。电子病历的第一次巨大转变是在80年代中期，对电子病历发展产生巨大影响的因素是医学影像学的发展及影像设备的普及。由于影像资料的重要性，传输、显示和分析这些资料的技术就成为焦点。80年代初，图像档案管理与通讯系统开始构建。由于影像资料是病历资料的一部分，PACS与电子病历系统结合就成为必然。这就是多媒体电子病历系统的起点，尽管当时还没有多媒体这一术语。
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病理切片、病理涂片、CT、核磁成像、X线片、超声影像、多普勒超声记录、同位素扫描成像、热成像等影音资料的出现及其重要性，决定了电子病历系统必然是多媒体系统。所谓多媒体系统可以简单理解为可同时管理和应用文字、图形、图像、声音、影像等多种媒体形式的计算机系统。
刘：电子病历确实是高科技的结晶，是伴随着人类进步和需要而产生的。是不是可以这样说，它必将代替手写病历？
纪：我们把电子病历与传统病历作个比较：电子病历能更快捷、完整、准确地获取病人的所有信息，信息的利用更加方便，信息表示更清晰，不存在因潦草而不能辨识的情况，使病历信息共享成为可能。但是，由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的发展中，存在着一些基础性问题。首先是病历内容的表示问题。对病人信息的表示应当是以单个人为中心的，这是病历的使用、存储和交换所要求的。但是在目前的临床应用中，已经出现了一个相当严重的问题：病历没有个性化，千篇一律。“复制”和“粘贴”的结果是病历中有用的资料没多少。我在会诊中就是只挑几个有用的地方看，别的不看，因为全一样。更可怕的是有的医生在“复制”时甚至连性别、年龄等基本的资料都不改。这种现象在临床上不是个别的。第二是病历的存储问题。电子病历系统要求病人的信息长期保存，随时可以获得。在传统的医院信息系统中，不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。第三是各种表格病历
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和专科病历的处理问题。这些表格或专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
根据我的观察，我为电子病历列了几条缺点，都是很现实的问题：1、中国没有专门的录入人员(在美国医生有专门的秘书)，由住院医生录入病历，水平差别很大，有的录入非常困难，常常能省就省，甚至会出现较多错误。2、大量采用复制形式，失去病历的个性化特点。3、病情变化不能及时地反映出来，因为医生要专程去电脑前录入，电脑不能随着医生走到病人床前。有的医院是病程记录要够了一页才能打印出来。4、医嘱也在电脑上录入，而护士看着电脑执行医嘱，稍有不慎，错误便发生了。5、缺乏监督系统，有错误不能及时发现。
刘：电子病历是不是更改起来更方便呀，会不会为发生医疗事故时埋下隐患？
纪：当然，这首先需要医疗道德来约束。其次要采取一些技术手段，比如根据级别进入不同的层次，根据身份取得更改或添加的权利，更改或添加的部分可以显示出来。另外，所有的电子病历必须有医生亲手签名才能生效。
刘：我跟有些病人交谈过，他们非常想知道医生在他的病历上写了些什么，但就是看不懂，他们说是不是医生都练过狂草呀。所以我想，电子病历起码有一个好处，就是让病人都能看清医生写了什么，“明明白白”看病历., http://www.100md.com