如何确定高血压的危险分层
读者来信
编辑同志：
我是一名心血管内科医师。有一个问题一直困扰着我和我的同事们，例如一个高血压病人，5年前血压为190/110 mmHg，经过治疗，目前血压控制到150/90 mmHg对她进行危险分层时，是根据5年前的3级高血压，还是根据现在的1级高血压来分呢？一些人认为若病人治疗前为1级高血压，则终身诊断为1级高血压，即使以后病情发展，血压高达200/110 mmHg。若病人治疗前为3级高血压，则终身诊断为3级高血压，即使以后病情好转，血压控制到140/90 mmHg。另一些人认为，血压的分级与心功能分级一样是动态变化的，要根据目前的血压来分级。也就是说，3级高血压的病人经过治疗可以变为1级高血压，危险分层时危险性也降低，反映了治疗的益处。我比较支持后一种观点，不知对否，望专家能予以解答。-读者
专家解答
根据WHO/ISH级高血压联盟制定的高血压治疗指南，高血压患者的危险分层是根据血压水平、危险因素、靶器官损害及相关的临床疾病来确定患者的危险度。危险度不同，其发生心脑血管事件的程度及比例也不同。因此合理确定危险度极为重要。然而血压水平是人为制定的，并与药物治疗及控制的状态有直接的关系，因此，仅仅根据血压的水平来确定危险度是不够的，还应根据其他三项(危险因素、靶器官损害及相关的临床疾病)综合判断，并注意如下问题：
对于无任何危险因素、靶器官损害及相关疾病的单纯高血压患者，以血压的高度作为绝对的危险分层评估指标。此时危险度是根据血压的变化及控制情况进行相应的划分。例如：3年前高血压的水平为180/105 mmHg(3级)，当时分层可定义为极高危，而经过3年治疗血压控制在140/92 mmHg(1级水平)，那么分层就可以定义为低危。
对于已治疗的高血压患者，需根据其他危险因素及靶器官损害及相关疾病的状态进行危险度的分层。因为糖尿病及靶器官损害或冠心病一旦确定，就已明确分级定位为高危或极高危，逆转的希望极少，即便血压已控制在正常水平其分级仍归类在高危或极高危。例如：一个高血压同时伴糖尿病的患者，或一个高血压伴有明确的冠心病(冠造阳性)的患者，血压从治疗前的180/110 mmHg(3级)降至治疗后的132/84 mmHg(正常级)。此时，这些患者的危险分层，血压在3级水平时为高危和极高危。因此，对有主要靶器官损害(左室肥厚、动脉斑块形成、蛋白尿)及脑卒中，冠心病的高血压患者血压控制至靶血压水平是重要的，然而危险度的分层是不依赖血压变化而变化的。
以上是个人对高血压危险分层的认识。
北京大学人民医院心内科 孙宁玲, 百拇医药
编辑同志：
我是一名心血管内科医师。有一个问题一直困扰着我和我的同事们，例如一个高血压病人，5年前血压为190/110 mmHg，经过治疗，目前血压控制到150/90 mmHg对她进行危险分层时，是根据5年前的3级高血压，还是根据现在的1级高血压来分呢？一些人认为若病人治疗前为1级高血压，则终身诊断为1级高血压，即使以后病情发展，血压高达200/110 mmHg。若病人治疗前为3级高血压，则终身诊断为3级高血压，即使以后病情好转，血压控制到140/90 mmHg。另一些人认为，血压的分级与心功能分级一样是动态变化的，要根据目前的血压来分级。也就是说，3级高血压的病人经过治疗可以变为1级高血压，危险分层时危险性也降低，反映了治疗的益处。我比较支持后一种观点，不知对否，望专家能予以解答。-读者
专家解答
根据WHO/ISH级高血压联盟制定的高血压治疗指南，高血压患者的危险分层是根据血压水平、危险因素、靶器官损害及相关的临床疾病来确定患者的危险度。危险度不同，其发生心脑血管事件的程度及比例也不同。因此合理确定危险度极为重要。然而血压水平是人为制定的，并与药物治疗及控制的状态有直接的关系，因此，仅仅根据血压的水平来确定危险度是不够的，还应根据其他三项(危险因素、靶器官损害及相关的临床疾病)综合判断，并注意如下问题：
对于无任何危险因素、靶器官损害及相关疾病的单纯高血压患者，以血压的高度作为绝对的危险分层评估指标。此时危险度是根据血压的变化及控制情况进行相应的划分。例如：3年前高血压的水平为180/105 mmHg(3级)，当时分层可定义为极高危，而经过3年治疗血压控制在140/92 mmHg(1级水平)，那么分层就可以定义为低危。
对于已治疗的高血压患者，需根据其他危险因素及靶器官损害及相关疾病的状态进行危险度的分层。因为糖尿病及靶器官损害或冠心病一旦确定，就已明确分级定位为高危或极高危，逆转的希望极少，即便血压已控制在正常水平其分级仍归类在高危或极高危。例如：一个高血压同时伴糖尿病的患者，或一个高血压伴有明确的冠心病(冠造阳性)的患者，血压从治疗前的180/110 mmHg(3级)降至治疗后的132/84 mmHg(正常级)。此时，这些患者的危险分层，血压在3级水平时为高危和极高危。因此，对有主要靶器官损害(左室肥厚、动脉斑块形成、蛋白尿)及脑卒中，冠心病的高血压患者血压控制至靶血压水平是重要的，然而危险度的分层是不依赖血压变化而变化的。
以上是个人对高血压危险分层的认识。
北京大学人民医院心内科 孙宁玲, 百拇医药