治疗肝腹水经验摄要
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(1)病理机制
肝硬化延至晚期，引起不同程度的腹水，徵结于内，臌形于外，外似有余，内实不足，病机乃肝脾肾三脏俱病，肝病则疏泄失职，脾病则运行呆滞，肾病则开合不利，以致三焦决渎无权，水液内聚成滕。《内经》所谓“至虚有盛侯”，水是病之标，虚乃病之本，又多兼气滞血瘀。
(2)治疗原则
治疗本病，遵“足太阴虚则膨胀”之论为辩病依据，肝腹水之形成，根深势笃，难求速效。通过长期临床实践。奉朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”为圭臬。因为肝病至腹水，已是失代谢的晚期，元气不支，邪水猖獗，虚难任补，实不堪攻。而欲匡正逐邪，扭转乾坤，计维补脾运中，此不仅能制水消臌，亦即所以荣木疏肝，培根固本，佐之化瘀以消徵，逐水以除菀。注意注而不滞，利而不伐，相辅相行，每获良效。
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(3)辨证施治：
肝郁脾虚型：肝病既久，必传脾胃，肝郁失于疏泄，脾虚不能制水，肮腹臌大，纳谷难化，溲少便溏。舌体胖，质淡红，苔腻，脉弦缓。丹溪所谓“单腹臌乃脾虚之虚”，当宗：“塞因塞胳膊”之旨，敦崇土德，以制泛滥，养肝消瘀，以助疏泄，佐之化滞利水。方用：炒党参15～20克，生白术、地骷髅各30～60克，茯苓，大腹皮子各12克，当归、炙鳖甲各15克，炒赤白芍各9克，石见穿、陈葫芦、虫笋各30克，大温中九30克(包煎，上腹胀满改用中满分消丸)。
肝肾阴虚型：肝为刚脏，赖肾阴以涵育，肝病久延，肝耗失柔致硬，穷必汲竭肾精，关门不利，聚水而从其类。腹部臌大，下肢浮肿，面黛色悴，腰酸便短。舌红苔少或光剥，脉细弦心弱。真水将涸，邪水旺盛，犹如一国遭受涝旱双灾。拟补其真水，逐其邪水，佐以健脾因堤，以防洪泛。药用：生地24克，淮山药、泽泻、车前子草各15克，山萸肉10克，当归、茯苓各20克，炒赤白芍各9克，炒党参15～20克，密炙白术、地骷髅各30～60克，川怀牛膝各12克，滋肾通关丸20克，(包煎)。
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三阴交亏型：肝病积年不已，传脾及肾，面挑神疲，形寒怯冷，腹胀便溏，腰酸便少，舌胖淡边有虚齿痕，苔滑白，脉沉迟无力。由于脾阳不振而水湿逗留，肾阳不足而气不化水，肝血久虚而疏泄不及。治当三脏同治，刚柔
互济，照火以行气化，暖土以资卑监，养肝之体，疏肝之络，以补助通，其胀自消。方用：炒党参15—20克，土炒白术、地骷髅各30～60克，茯苓、山药、当归、泽泻、车前子、各15克，干姜、淡附片(先煎)各6克，熟地20克，山萸肉lO克，怀牛膝12克，肉桂3克(后下)，丹参30克。
随证加减：行水选加商陆、木通、防已、椒目等。商陆与木通同用，利水有殊功。逐水选加腹水草、葶苈子、黑白丑、舟车丸等，但不宜多用，虽能取快一时，终属愈出勉强，耗气夺液，易致反复。理气选加木香、莪术、乌药、沉香等，气行则水亦行，化瘀选加三棱地鳖虫、马鞭草刘寄奴、泽兰、五灵脂等，张石顽谓：“人参与五灵脂同用，最能浚血，为血臌之的方也。”临证体会；端为良法；若加血，凡瘀凝成积者，用之更验，软坚选加鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿等。
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(4)典型病案
案1：钱××，男54岁，农民。1984年5月6日初诊，腹部臌大2个月。B超示：肝硬化，肝胁下2.5厘米，脾肿大，肋下3厘米，腹围105厘米，施以针药，腹肠有增无减，近来小便不利，腹部青筋毕露，状如抱瓮。舌质淡黯，苔薄腻少津，脉沉细弦。肝病既久，脾胃必虚，虚入留邪，其病则实。叶天土谓：“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀。”《金匮》有云：“血不利者为水。”治以健脾疏肝，化瘀行水，佐之理气。处方：
党参20克，焦白术40克，茯苓、石见穿各30克，炙鳖甲、地鳖甲、焙鸡金、制香附各12克，当归、花蕊石、水红花子各15克，炒赤白药各9克，商陆10克，木通6克。
上方加减，连服30剂，腹臌递消，胃纳日增，前哲谓：“只要精神复得一分，便减一分病象。”遂授自定十补汤(十全大补汤去肉桂、川芍、加山药、山英肉)以益其虚，佐之消瘀化积，以芟其根，长服善后，越年随访，旧恙未萌。
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案2：季××，男，60岁，退体工人。1987年9月4日初诊。5年前腹水，今年三春以发，迄今未退。B超示：肝硬化腹水，腹围94.5厘米。肝功能检查：谷丙转氨酶62单位，麝浊度18单位，锌浊度16单位，球蛋白34.8%。腰酸耳鸣，面黛口渴，小便短少，腹部臌大，下肢浮肿。脉来沉细带数，舌红苔剥少津。以系真阴将涸，而邪水泛滥，乃不足之有余。拟滋养肝肾以复其虚，疏邪行水仍祛其邪，佐之祟土固堤，以防洪泛，处方：
生地24克，山药、当归、泽泻、车前子草各15克，山萸肉10克，炒赤白芍各9克，炒党参20克，克，地骷髅50克，茯苓、川牛膝、怀牛膝各12克，滋肾通关丸20克，(包煎)，虫笋30克。
上药连服17剂，腹宽胀消，渴减便利。13超示：腹水已消。继守八诊，六味等方用调养，并嘱善自摄生，以防复发。
案3：顾××，男，52岁，农民。1986年10月14日，初诊，肝病起于lO年前，肝功能反复异常，近2月突然腹部臌大，腰酸肢肿。超声波检查示；腹水液平1格，侧卧2格，肝波前段密集高波。肝功能检查异常，白/球蛋白倒置。腹围108厘米，面挑神疲，纳逊便溏，舌淡红，体胖，苔滑白，脉沉细而迟。肝病久延，精血暗耗，肝体失柔致硬，初则脾土受克，水湿逗留，久则命火亦哀，水泛无制。拟三阴同治，益精血，煦真火，暖脾土，以补开塞，而消其臌，处方：
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炒党参、山药、泽泻、当归、枸杞子、车前草各15克，土炒白术、地骷髅各50克，茯苓、熟地各20克，干姜6克，淡附片(先煎)，山萸肉各10克，怀牛膝12克，陈葫芦30克。
服药15剂，膨胀显减，腹围缩为74厘米，仍以前方损益，又服15剂，B超复查未见腹水，但形体虚赢，改拟补肝汤，香炒六君子汤，济生肾气丸三方合剂为基础，因肝硬脾肿，酌加三棱，莪术补中寓攻，以鹿角胶，鳖甲胶、冰糖等熬收膏滋，调补百日。翌春检查肝功能及蛋白电泳正常，形健神旺，诸恙告瘥。
(5)结语
肝硬化腹水，证因多端，机理复杂，然探本求源，虚为其本，水乃其标。自订三型调治，执简驭繁，屡收良效。
如例1，系肝郁脾虚型，肝横脾馁，气虚夹瘀，治以补脾益气为主，佐之养肝化瘀行水；例2为肝肾阴虚型，乙癸双涸，而水湿泛滥，治用六味地黄丸扩充，柔肝滋肾以济真水，祟土泄浊以制邪水；例3属三阴交亏型，三阴俱损，阴阳两虚，取法补肝，理中，补肾合方，三阴同治，以补开塞，着眼于补而不废于攻，俾真元有振复之机。邪水得疏逐之路，而收潜移默化之功。
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另外，对本病的愈后调养，更注重扶正御邪，以杜复发。如例l用大补精气血以收功，例2着重滋肾阴以固本，例3峻补三阴以复元。厨师治臌，喜重用参术。党参性味甘平，健脾益气，向为首选。张山雷认为：本品“补脾养胃，润肺生津。健脾运而不燥，滋胃阴而不滞，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。尤喜用大剂量白术，白术不惟以健脾称雄，且《唐本草》谓“利小便”张石顽称“散腰脐间血”《本草正义》更赞其“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液，……万无伤阴之虑。”由此可见，白术有利水散血之长，无刚燥劫阴之弊，水臌属脾虚者固宜，肝紧阴虚者亦可用之，大剂投用，斡旋中州而策四运，以补药之体，奏攻药之用，故用白术，轻则30克，重则60克，并于临证验舌以择其炮制；如苔腻者为湿盛，用生白术以刚燥化湿：舌淡苔薄边有齿痕有为脾虚，用土炒白术以健脾肋运；舌红苔少或制者为阳虚，宜密炙白术的滋润生津，白术配地骷髅，一补一消，此乃《绛襄摄要方》之水臌方，临证收效甚捷。
现代医学认为肝硬化腹水的形成，以血浆白蛋白降低和门脉压力增高为主要环节。用大剂参术结合滋补肝肾以治其本，提高血浆白蛋白，佐之和营通络消导利水以治其标，改善门静脉压力。参术合用还可明显提高细胞和体液免疲功能。由此可见，重用参术以治肝硬化腹水，是针对病证的形成机制和方药药理作用，兼顾辩证和辩病，故于临床克奏回春之绩。 (汤淑梁整理), http://www.100md.com
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