肝硬化腹水诊治经验
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(1)臌胀病机，责之气血水相因为患
《灵枢·水胀篇》云：“臌胀如何?……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”腹胀属气分病，此则腹壁筋起，血分亦病，可见臌胀属气分病，此则腹壁筋起，血分亦病，可见臌胀乃气血同病，所以腹水的形成，实由气病和血病而来，故凡见水治水，并不能使腹水消退，肿势缓减。
张景岳对气与水的关系，有过精辟的论述，他说：“天气即火也，精即水也，气之与水，本为同类。但在于化与不化耳。故阳旺则化而精能为气，阳衰则不化，而水即为邪”。(《类经，疾疾类，脏腑诸胀》)气化功能，主要与肺脾肾相关，《素问·阴阳别论》云：“三阴结谓之水。”指出肺脾功能失常，经气结而不行，势必导致水液失去运化，输布，因而潴留蓄积，但水虽受制于脾而实统于肾，肾开窍于二阴，肾气通则二阴通，二阴闭则腹胀。故《素问·水热穴论》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”气化的动力在于肾，故经又云：“其本在肾，其末在肺，皆聚水也。”一旦肺脾肾气化功能障碍，水湿留着，则为肿胀，反之水湿内停，又能阻遏气机。可知气病水必病，气之与水，实不可分。
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由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾，如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根，在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混遂道不通，郁而生热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”其中脾阴受伤之说，甚为可贵，脾具坤静之德，而有乾健之运，思虑劳倦，湿热久郁，均能耗伤脾阴，然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难在于此。
肝脾损伤不复，病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途，一旦肾气大伤，真阴涸竭，则气化功能完全丧失，腹中蓄积之水液无以下泄，瘀阻日甚，病情可急趋直下，迅速恶化，是病不危于胀急而亡于无气也。”
再从血与水来说，俞嘉言《医门法律》指出：“凡有症瘤积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。叙述了由癖成臌的过程，笔者认为“瘀结化水”乃是肝硬化腹水的主要病理表现，但并不是本病的实质。前人论胶胀，有气臌，血臌，水臌，蛊臌之分，只能说明为思各有侧重，而不可截然划分，即以血臌而言，血病则水焉得不病?“症块，癖积”，近似早期肝硬化的临床表现，肝郁血瘀日久，势必导致肝脏疏泄不利，影响膀肮气化功能，而木郁侮土，亦能损伤脾运，以致水湿潴留，至于乙癸同源，肝体受损，必然下累及肾，致使肝肾俱伤。所以臌胀既成，血之与水，二者难分，张仲景云：“血不利则为水。”即此之谓也。
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肝硬化的病因是多方面的，如湿热黄疽，水毒，蛊毒。长期饮酒，饥饱失时，营养不良等等，但一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因，乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。从气血水的关系来说，虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但气滞常是暂时现象：气虚才是疾病的本质，往往是始则病气，继则病血，再则病水，气病则血亦病；血病亦可伤气，血病水亦病，水病则气虚不通。气血水之为病。既各有侧重，又相同为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。因气病而水病者，治气即所以治水；因血病而水病者，化瘀即所以行水，明乎此，则不至见胀治胀，舍本逐未矣。
(2)治疗大法，总以养正消积为宜
对膨胀的治疗，主攻主补，自金元四大家始，历代医家各有见解，张子和在《儒门事亲》中云：“陈坐去而肠胃洁，症瘕尽而荣卫昌”，力主攻破，朱丹溪在《丹溪心法》中则认为“肠胀其病胶固，难以治疗……，医又不察虚实，急于作效。病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。个人体会，治疗此证，凡形体壮实，病程未久，无出血倾向者，可暂用逐水之剂以治其标。若素体虚弱，或病入晚期，即使腹大胀急，亦不可强攻；否则极易导致肝昏迷或大出血
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而发生突变。只要抓住虚中夹实之病机，治疗方不致本末倒置。朱丹溪曾经指出：“苟或气怯，不可补法，气何由行?”在这一思想指导下，余以养正消积作为治疗大法。根据臌胀病情发展的不同阶段，突出治肝，治脾，治肾的重点。分别采用补肝和血，补脾运中，补肾化气等法，佐以分消、化瘀、行气之品。具体运用如下：
①治肝法的临床运用
一般说来，肝硬化腹水，在侧重治肝的阶段，其腹水并不过多，若肝病蚀脾，脾气戕伤，则胶水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。在某种意义上，从腹水的少，亦可测知肝脾肾三脏的损害程度。治肝着重补肝化瘀，消其症结。补肝有补气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，腹部胀大，腑行稀溏，四末不温，脉沉弦细，舌苔腻，舌质淡暗红或衬紫等症。治须补肝气，畅肝用，散肝瘀，兼以扶脾。可选用当归补血汤合四逆散为主方。黄芪为补肝气之要药，用量宜大(30～60)，当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，帜实行气以降浊阴。白芍柔肝敛阴，甘草缓中补虚，共奏补肝气，助肝用，调升降，解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝，则加附子，干姜之类温阳散寒；精血不足，则加紫河车，鹿角胶等峻补精血；食少便搪，加炒白术，鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼挟郁热，则又须适当参用清泄之品。
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上述治疗，是从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消，亦有肝气极虚，不任疏泄，柴、枳当据弃不用，可选予补气化瘀，余常以黄芪、太子参、山英肉、枸杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生山楂肉、泽兰、红花、红参须、糯稻根等出入化裁，颇能应手。
肝血虚的患者，可见弦晕，偏头作痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛，脂胀，易于齿龈出血或鼻圆，脉象弦细或虚弦，舌质偏红，苔薄黄等见症，在妇女还可见月经不调，或闭经，或崩漏。此证特征是血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可选用一贯煎合牡蛎泽泻散加减：药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之类。其中，牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举两得。若齿龈出血或鼻衄频作，午后低热，舌质红绎，苔薄黄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤出入。犀角价昂而不易得，以牛水角代之(每用30～60克)，加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血，减轻腹水。
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①治脾法的临床运用
肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当以补脾运中为主。但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼、补脾毋忘和肝，选方用药，颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30克)增强补脾作用，再加大剂泽兰(30克)，益母草(120克)，煎汤代水，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如脂水不多，则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪(30克)，以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防已，姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。
若在上述脾虚暇胀的见症之外，而舌光无苦，舌上少津，形体枯瘦，大便于约者，则属脾阴亏虚之候，斯期濡养脾阴，不仅阻遏气机，增其填胀，抑有碍胃阳之旋运，使水湿更难泄化，阴阳乘违，殊屑辣手。个人认为景岳理阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为此证的对之良方。此方乃理中汤之变方，以地、归易参、术、变温、补脾阳为温理脾阴，熟地配当归，意在甘润和阴，干姜配甘草，旨在辛甘和阳，地得归则滋阴功著，姜得草则无燥烈之弊，地得姜又无泥膈之虑。总之，本方药虽四味，配伍精当，以养阴为主，和阳为佐，滋脾阴之亏，助中宫之运，通阳气，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。
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②治肾法的临床运用
病由肝脾而传肾，症倩进一步恶化，但肾阳每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主，抑以肾阳虚为主，用药方能切中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如臌，朝宽暮急，纳呆便搪，澳黄少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机理，责之脾运失眠，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以脾肾阳虚为本，痰浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金，海金砂，马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子，恒需重用至10～15克，始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者，其证面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿，尤以下肢为甚，腰腹酸软，大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利，舌体胖大，舌质淡，上有紫气，脉沉细等。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增，治疗以温肾化气为主，肾气未复。则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对症方药：以济生肾气丸最佳，此方妙在肾，补精气以外，有活血利水之功，凡瘀血内结，小便不
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利者，实为当选之佳品。肝硬化腹水的瘀阻表现，不仅局限于肝，其他脏器亦有瘀滞，方中牛膝配丹皮，即能化下焦，瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。从临床实践证明，此方治肾阳虚之臌胀，其疗效较金匮肾气丸为优。
腹水消退以后，我们常用“复肝九”以善其后，此方组成：红参须、柴河车、炮甲片、地鳖虫、各60克，生鸡内金、广郁金、片姜黄、参三七各45克。共研细末，水泛为丸。每服3克，一日两次。本方针对肝硬化虚中夹积的病机而设，红参须补气通络，紫河车峻补精血；炮山甲、地鳖虫破宿血积瘀；姜黄、郁金疏肝解郁，理气活血，生鸡内金磨积化瘀，健脾助运，全方寓消于补，养正祛邪，对改善肝功能，纠正白，球蛋白倒置，有一定疗效。
肝硬化腹水在标实明显时，亦有治标之权宜，如在肝胆湿热望聚，瘀热互阻之际，当泄湿热，化瘀滞并进，可用龙胆泻肝汤为主，随证参半边莲，漏芦、龙癸、生鸡内金、海金沙等。使邪热不致胶结，对控制病情发展，亦所必需。
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(3)药随证转，须识通常达变之旨
①补下启中法的临床运用
关于补下启中法治疗的臌胀，始于张景岳，为肾虚臌胀论治开一大法门。臌胀发展至肾气大伤，真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，证见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯有峻补其下以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓肿势，延续生机。《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能传化，惟下焦真水得位，始能分清。”辩证地看待补肾气、滋肾水两法，对气化功能的影响，也提示了补下启中法的用药，有壮阳和填阴的侧重。补真阳行肾气可借鉴《张氏医通》启峻汤，临床常用附于、肉佳、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等，务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色光泽无苔，二便艰涩不通者，生命垂危，多难挽回。余用大剂熟地(120克)配合枸杞子、山英肉、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等原味滋填育阴化气，常收意外之效。此等方令人玩味者，屡屡用之，并无中满泥膈之弊，于此益信。景岳引王球云：“下焦气乏，中焦气壅，欲散其满，则更虚其下，欲补其下，则满甚于中，治不知其本而先攻其满，药入或减，药过依然，乃不知少则资窍，多服则宣通，峻补其下，以疏启其中，则下虚自实，中满自除，”确属经验之谈；总之温补肾阳有补火生土之意，而峻补真阴，亦有濡养脾阴之功。因火哀不能生土者，温肾即所以补脾。因阴伤而脾土迟运者，滋肾亦可以赞化。全在审时度势，灵活运用。
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②通补奇经法的临床运用
臌胀一证，其来也渐，其通也迟，而久病肝肾精血交损，未有不累及奇经者。因而通补奇经一法，殊有特殊意义。
病及奇经，往往可见形寒乍热，腰酸脊痛，腿膝无力，妇女则经闭不行或崩漏带下，若余听鸿治一人，“有气从少腹直冲胸隔，腹胀如鼓，坚硬脐突，屡投消导克伐之品，愈服愈胀。”认为系“冲任足三阴肝脾肾阳虚，阴气之所结也。……投以东洋参、白术、鹿角、附、桂、茴香、巴戟天、苁蓉、枸杞、菟丝、姜、枣等温补润滑之品。由危转安。”(节摘自《诊余集》)余氏抓住了病变的实质，其获效良非恽致。通补奇经，必须掌握标本虚实，其本质是精血交损，故通变的要义在于栽培精血，燮变阴阳，而水阻，血瘀，气滞，寒漩等均属标病，可适当参用治标之品。近治程姓女，48岁，患慢性肝病已5年，出现腹水亦逾半截，叠经中西医药物治疗，腹水时轻时剧，就诊时腹水如鼓，皖胁撑痛，面晦神疲，足肠浮肿，齿龈渗血，经事淋漓半月未净，苔薄舌质衬紫。此病穷及肾，损及奇经之征。遂予通补奇经为主，药用：鹿角胶12克，败龟板30克(先煎)，大熟地60克，牛角腮12克，茜草根12克，贯众炭12克，淡苁蓉12克，杜仲12克，菟丝子12克，黑大豆30克，褚实于30克，连服10剂，漏下已断，腹水亦相应减退，仍以上方出入，共进五十余剂，腹水全消诸症均获改善。
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对于奇经实证用药，以疏通经气为主，再辨其水阻，血瘀之异，随证佐药，例如湿热壅阻中焦填胀连及带胶，腰围紧束，乃带脉经气不疏，宜在补脾化湿方中，随证参用归须、天仙藤、香附、乌药、泽兰、白薇、马鞭草等，颇有助益。
②治络法的临床运用
初病在经，久病入络，乃慢性疾病情发展的一般规律，肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁，常可导致湿邪入络，肝脾络痹，这一证型，最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵，不伤正气，使用得当，有“轻可去实，”之妙。薜瘦吟《医赘》云：“臌胀证湿邪入络居多，销滞利水，徒伤气分，焉能奏效?”立“开郁通络饮”，药用：香橡皮、广郁金、炒元胡、远志、真新绛、陈木瓜、蜣螂虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生茁仁。选药恰当，用意良深。我在临床上对肝脾络瘁；胁痛腹长，腹壁青筋显露，二便不灾之证，多效其法，选用炙蜣螂虫、炙地鳖虫3克(研磨)伍入养肝和脾，化湿通络方中，往往收效甚佳。
肝硬化腹水，从肝脾肾三脏论治为多，但若水出高
源，胶水兼见胸水，三焦不利，则当温远大气，疏通三焦，可通用《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以破阴气之凝结。类此变法甚多，不再一一例举。
综上所述，肝硬化腹水的病机是气血水相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水为标中之标，其病变以肝脾肾三脏为中心，治疗以养正消积为大法。补肝散瘀，补脾运中，补肾化气诸法，是临证之常，补下启中，通补奇经诸法，是临证之变，治络法可谓临证之巧。知常达变，灵活运用，可谓治病之真谛!陈继明(朱步先协助整理), http://www.100md.com
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