循证医学在肿瘤治疗中的应用——以双膦酸盐治疗乳腺癌骨转移的临床应用原则为例
循证医学认为，大样本随机对照研究即RCT和所有相关随机研究的系统评估所得出的结果，是证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠证据。临床研究的方式和方法实际上是如何寻找最好证据的过程。
乳腺癌晚期大约有75%～80%的病人在疾病进展的不同阶段出现骨转移。目前国内外治疗骨继发性恶性肿瘤除传统的放疗、化疗外，双膦酸盐类药物在乳腺癌骨转移治疗中起到重要作用。大量研究显示，虽然使用双膦酸盐不能改善乳腺癌患者的生存期，但能降低患者骨转移引起的骨痛、高血钙、病理性骨折、脊髓和神经根压迫症，明显改善生活质量。
ASCO专家小组对双膦酸盐在乳腺癌骨转移中所使用的临床资料进行了系统评估，最终制定出双膦酸盐在乳腺癌骨转移中的应用原则(Guidekine)。
应用原则也称为临床指南，它是系统成熟的治疗策略，帮助医师和病人在临床特定的情况下做有关治疗的决定。一个好的临床指南包括有效性、可靠性、临床可行性和灵活性。制定指南的目的是为了提高治疗效果和医疗实践的能力，减少不合理的人为误差。制定临床指南有3种方法，即基于专家意见、基于一致性的方法和基于证据的方法。基于证据的方法的核心就是系统评估。基于证据的指南就是在临床中发现问题，然后带着这一问题在文献中寻找最好的证据，一旦有了证据即应对这些证据进行批判性的评估，评估后确定为最好的证据，则列入临床指南来指导临床工作。如果不能确定为最好的证据，即应设计临床随机对照研究，或采用基于专家组一致性意见作为临床指南，经过临床研究从而得出新的最好的证据再次指导临床，最终目标是使患者受益。
, http://www.100md.com
该应用原则的产生基础
1.多学科专家的参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、病人代表及医药界代表等。
2. 通过复习公开发表的文献(到1999年5月为止)和药厂向美国FDA申报的资料起草草稿。
3. 根据文献和资料的可信等级确定应用原则。
4. 对现有资料不足但临床意义较大的问题采用专家同行评议的方法解决。
证据类型和可信水平等级：
采用加拿大医学会制定的方法确定证据水平的系统效果和系统分级(表1)。
表1 证据类型和可信水平等级
, 百拇医药 水平
证据类型(Type
of Evidence)
Ⅰ
对多个对照研究的荟萃分析，多个随机对照研究(High
Power)
Ⅱ
至少一个严格设计临床研究，多个随机对照研究(Low
Power)
Ⅲ
设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究
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Ⅳ
历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等
Ⅴ
病例报告
推荐的级别：
A Ⅰ类证据，多个一致性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据。
B Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果多一致。
C Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果相矛盾。
D 较少或缺乏系统的经验。
目前医学界肯定的临床随机对照研究是大规模多中心临床试验，指由多个医疗中心参加的大样本(1000例以上)临床试验。此临床指南包括了基于证据和基于一致性的两种方法。在以下6个方面作出指南：
, 百拇医药
治疗骨转移所致疼痛
1. 委员会推荐对由溶骨性骨转移所致的骨痛，双膦酸盐可与止痛药、化疗药物、内分泌治疗药物联合使用(Ⅰ，A)。
2.委员会同时也强调，双膦酸盐不能取代现有标准的骨痛治疗模式——止痛药和局部放射治疗(Ⅰ，A)。
治疗影像学确诊的乳腺癌骨转移
1. X线平片确诊的溶骨性病变：对该影像学确诊的溶骨性Lytic乳腺癌骨转移病人，推荐静脉注射帕米膦酸钠90 mg1～2小时内，每3～4周重复一次，或与化疗和(或)内分泌治疗联合使用Ⅰ，A。
2. X线平片未确诊但其他影像学确诊的骨转移：对CT或MRI确诊但X线检查正常、有局部疼痛的病人，委员会成员一致同意推荐使用双膦酸盐。N/A，证据不充分，Panek consensus同行评议。
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3. 单纯骨扫描异常但无临床症状的病人：不推荐使用双膦酸盐类药物证据不充分，同行评议。
对预防骨转移的作用
1. 已有非骨骼转移：不推荐使用Ⅱ，证据不充分，同行评议)。
2. 辅助治疗：虽然有少数临床研究证明，双膦酸盐可以预防骨转移的发生，但委员会仍建议除了进行临床研究，不推荐使用，即使病人有骨转移的高危因素Ⅱ，C。
生化指标
目前不推荐使用骨骼溶解的生化指标来检测使用双膦酸盐Ⅲ，C。
骨骼溶解的生化指标：尿钙、甲状旁腺素、羟脯氨酸、交叉连接胶原蛋白吡啶啉、脱氧吡啶啉、多肽结合的Ⅰ型胶原蛋白。
, http://www.100md.com 治疗间期
1. 目前尚无足够的临床研究数据，委员会建议对开始使用双膦酸盐的病人，应持续用药直到病人的一般情况显著下降substantiak deckine。
2. 此外，委员会也指出，应尽快界定显著下降这一概念证据不充分，同行评议。
骨质疏松的预防
病人由于化疗导致提前绝经有可能出现骨质疏松，使用双膦酸盐是治疗的手段之一Ⅱ，B。
从以上的应用原则可以看出，肿瘤的规范治疗已在欧美等发达国家深入人心，临床工作者在实际工作中能充分利用指南指导临床，最终使病人受益。而我国肿瘤治疗还比较混乱，缺乏规范性，很大程度上偏离了循证医学的原则。由于盲目随意地应用各种治疗手段，造成治疗决策的不科学和医疗资源的浪费。随着全民素质的不断提高，2002年9月1日已开始实施新的医疗事故处理条例，医患关系的模式将发生改变，患者将参与治疗，而且对治疗方案的设计和实施有更大的自主权。这也给肿瘤医师提出了新的课题。临床指南绝不只是肿瘤医师自我保护的武器，重要的是，它同时为患者提供了安全有效的规范化治疗。, 百拇医药(程颖)
乳腺癌晚期大约有75%～80%的病人在疾病进展的不同阶段出现骨转移。目前国内外治疗骨继发性恶性肿瘤除传统的放疗、化疗外，双膦酸盐类药物在乳腺癌骨转移治疗中起到重要作用。大量研究显示，虽然使用双膦酸盐不能改善乳腺癌患者的生存期，但能降低患者骨转移引起的骨痛、高血钙、病理性骨折、脊髓和神经根压迫症，明显改善生活质量。
ASCO专家小组对双膦酸盐在乳腺癌骨转移中所使用的临床资料进行了系统评估，最终制定出双膦酸盐在乳腺癌骨转移中的应用原则(Guidekine)。
应用原则也称为临床指南，它是系统成熟的治疗策略，帮助医师和病人在临床特定的情况下做有关治疗的决定。一个好的临床指南包括有效性、可靠性、临床可行性和灵活性。制定指南的目的是为了提高治疗效果和医疗实践的能力，减少不合理的人为误差。制定临床指南有3种方法，即基于专家意见、基于一致性的方法和基于证据的方法。基于证据的方法的核心就是系统评估。基于证据的指南就是在临床中发现问题，然后带着这一问题在文献中寻找最好的证据，一旦有了证据即应对这些证据进行批判性的评估，评估后确定为最好的证据，则列入临床指南来指导临床工作。如果不能确定为最好的证据，即应设计临床随机对照研究，或采用基于专家组一致性意见作为临床指南，经过临床研究从而得出新的最好的证据再次指导临床，最终目标是使患者受益。
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该应用原则的产生基础
1.多学科专家的参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、病人代表及医药界代表等。
2. 通过复习公开发表的文献(到1999年5月为止)和药厂向美国FDA申报的资料起草草稿。
3. 根据文献和资料的可信等级确定应用原则。
4. 对现有资料不足但临床意义较大的问题采用专家同行评议的方法解决。
证据类型和可信水平等级：
采用加拿大医学会制定的方法确定证据水平的系统效果和系统分级(表1)。
表1 证据类型和可信水平等级
, 百拇医药 水平
证据类型(Type
of Evidence)
Ⅰ
对多个对照研究的荟萃分析，多个随机对照研究(High
Power)
Ⅱ
至少一个严格设计临床研究，多个随机对照研究(Low
Power)
Ⅲ
设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究
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Ⅳ
历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等
Ⅴ
病例报告
推荐的级别：
A Ⅰ类证据，多个一致性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据。
B Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果多一致。
C Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果相矛盾。
D 较少或缺乏系统的经验。
目前医学界肯定的临床随机对照研究是大规模多中心临床试验，指由多个医疗中心参加的大样本(1000例以上)临床试验。此临床指南包括了基于证据和基于一致性的两种方法。在以下6个方面作出指南：
, 百拇医药
治疗骨转移所致疼痛
1. 委员会推荐对由溶骨性骨转移所致的骨痛，双膦酸盐可与止痛药、化疗药物、内分泌治疗药物联合使用(Ⅰ，A)。
2.委员会同时也强调，双膦酸盐不能取代现有标准的骨痛治疗模式——止痛药和局部放射治疗(Ⅰ，A)。
治疗影像学确诊的乳腺癌骨转移
1. X线平片确诊的溶骨性病变：对该影像学确诊的溶骨性Lytic乳腺癌骨转移病人，推荐静脉注射帕米膦酸钠90 mg1～2小时内，每3～4周重复一次，或与化疗和(或)内分泌治疗联合使用Ⅰ，A。
2. X线平片未确诊但其他影像学确诊的骨转移：对CT或MRI确诊但X线检查正常、有局部疼痛的病人，委员会成员一致同意推荐使用双膦酸盐。N/A，证据不充分，Panek consensus同行评议。
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3. 单纯骨扫描异常但无临床症状的病人：不推荐使用双膦酸盐类药物证据不充分，同行评议。
对预防骨转移的作用
1. 已有非骨骼转移：不推荐使用Ⅱ，证据不充分，同行评议)。
2. 辅助治疗：虽然有少数临床研究证明，双膦酸盐可以预防骨转移的发生，但委员会仍建议除了进行临床研究，不推荐使用，即使病人有骨转移的高危因素Ⅱ，C。
生化指标
目前不推荐使用骨骼溶解的生化指标来检测使用双膦酸盐Ⅲ，C。
骨骼溶解的生化指标：尿钙、甲状旁腺素、羟脯氨酸、交叉连接胶原蛋白吡啶啉、脱氧吡啶啉、多肽结合的Ⅰ型胶原蛋白。
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1. 目前尚无足够的临床研究数据，委员会建议对开始使用双膦酸盐的病人，应持续用药直到病人的一般情况显著下降substantiak deckine。
2. 此外，委员会也指出，应尽快界定显著下降这一概念证据不充分，同行评议。
骨质疏松的预防
病人由于化疗导致提前绝经有可能出现骨质疏松，使用双膦酸盐是治疗的手段之一Ⅱ，B。
从以上的应用原则可以看出，肿瘤的规范治疗已在欧美等发达国家深入人心，临床工作者在实际工作中能充分利用指南指导临床，最终使病人受益。而我国肿瘤治疗还比较混乱，缺乏规范性，很大程度上偏离了循证医学的原则。由于盲目随意地应用各种治疗手段，造成治疗决策的不科学和医疗资源的浪费。随着全民素质的不断提高，2002年9月1日已开始实施新的医疗事故处理条例，医患关系的模式将发生改变，患者将参与治疗，而且对治疗方案的设计和实施有更大的自主权。这也给肿瘤医师提出了新的课题。临床指南绝不只是肿瘤医师自我保护的武器，重要的是，它同时为患者提供了安全有效的规范化治疗。, 百拇医药(程颖)