头痛、视力下降、头晕伴走路不稳
 |
 |
 |
 |
病历摘要
患者女，33岁。因头痛13年，视力下降7年，头晕走路不稳1年，曾二次接受开颅手术。患者1989年21岁时偶然一次剧烈头痛(具体诱因及伴随症状已记不清)，到当地医院就诊，行头部CT扫描检查发现左侧小脑半球有占位病变。随后住院治疗，行后正中开颅手术，切除一个直径约3 cm的小脑肿瘤，病理检查考虑为“血管网织细胞瘤”。手术后恢复满意。无明显神经系统后遗症状。1995年自觉左眼视力短期内明显下降，到北京同仁医院就诊，眼底荧光造影检查证实为“眼底多发视网膜血管瘤”，行冷冻治疗，效果不甚理想。术后左眼视力继续下降至完全丧失。2001年年初又出现头晕、走路不稳等症状，在当地医院CT及MR检查提示左侧小脑半球有囊性占位病变见图1，伴结节强化信号。随即在当地医院住院，再次行开颅手术治疗，但术中未找到瘤结节，仅行囊肿穿刺，放液减压。术后走路不稳等临床症状无明显变化。自2002年初开始又出现肩颈部及骶尾部疼痛。2002年3月再次复查头部MR发现左侧小脑半球占位病变仍存在，且有脑脊液播散迹象。为进一步检查治疗于2002年7月转来本院就诊。患者自发病以来一般情况尚好，无明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。患者系美术教师，一直可正常工作。2002年以来因睡觉时骶尾部疼痛，导致睡眠质量不好。既往无其他疾病，生长及智力发育正常，月经史正常。无烟酒嗜好。结婚7年，育有1子(5岁)，系足月剖宫产，体健。其父今年65岁，2年前也发现小脑占位病变，怀疑为“血管网织细胞瘤”，因无明显临床症状，故未治。另有一个哥哥，1989年25岁时也发现“血网”，在当地医院接受开颅手术治疗，但因手术效果不好，术后1个月左右去世。家族中其他成员未发现患类似疾病及其他遗传性疾病。
, 百拇医药
图1 小脑MR：小脑半球多发囊性占位
体格检查：患者入院时一般情况良好，血压、呼吸、脉搏、体温等各项基本生命体征正常。心肺肝肾及四肢一般查体无明显阳性体征。神经系统查体：神清语利，精神好，左眼失明。枕部正中及左侧耳后各有一处手术瘢痕，其他颅神经检查正常，四肢活动正常。
入院诊断：
von Hippek-Lindau氏病(希-林氏病)
多发血管母细胞瘤 二次开颅术后
眼底视网膜血管瘤
图2 颈椎MR：脊髓增粗，中央管扩张，
椎管内多发等T1信号，明显强化，边界清楚
, 百拇医药
诊治经过：患者入院后，接受常规检查，行一般对症治疗。主管医师了解其病情及在外院诊疗经过后，决定行中枢神经系统(脑和全脊髓)的磁共振检查，结果如下：头部显示，小脑血网，开颅术后状态。颈椎为延髓、C3、C7-T1椎管内多发占位(见图2)；胸椎为胸段脊髓增粗，T9椎体以下脊髓空洞；腰骶段为L1水平椎管内占位；下胸段椎管内异常信号为空洞。根据以上情况，结合患者临床症状，同时请眼科、普通外科等多科会诊，眼底检查发现右眼底视网膜血管瘤(见图3)，行激光治疗。腹部超声检查发现胰腺多发囊性占位病变(见图4)。根据以上检查结果讨论后认为，目前主要引起临床症状的病灶位于颈段椎管内。遂行后正中开颅，C3、C6、C7病灶切除术。术中发现脊髓表面有异常迂曲的静脉，静脉下方可见黄褐色肿瘤，寻找并切断供血动脉后，沿肿瘤边界全切。共切除3个肿瘤，直径分别为8 mm、10 mm和6 mm。同时行椎板减压，预防脊髓水肿。术后患者恢复良好，除一过性偏身感觉异常外，无特殊神经功能障碍。术后15天拆线出院。
图3 眼底荧光造影：视网膜血管瘤(高荧光团)
, 百拇医药
图4 腹部B超：胰头胰尾各有一无回声区，
内有分隔：胰腺多发囊肿
病例讨论
该例病人的临床特点为：
(1)青年女性，33岁，自13年前(21岁)起发病。
(2)发现左小脑血网13年，首发症状为头痛。曾于1989年和2001年两次接受开颅手术治疗。1995年还因视力下降，检查发现眼底视网膜血管瘤，由此诊断为希-林氏病。
神经外科医师：该患者病史较长，病情较复杂，涉及多个器官系统，但诊断已经比较清楚，即为希-林氏病。这是一种常染色体显性遗传病。患者全身多器官系统可发生多种良性或恶性肿瘤。其致病基因已经被定位在3号染色体短臂25～26区域上，该基因是一种抑癌基因，由于基因突变而起病。患有此病者在青春期以前可以没有明显的临床症状，随着年龄增长，逐渐表现出各种症状。平均发病年龄26.3岁。在出生婴儿中的发病率估计为3.6万分之一。此病主要临床表现为视网膜血管瘤、肾囊肿或肾癌、胰腺囊肿、肝囊肿、肾上腺嗜铬细胞瘤以及中枢神经系统血管母细胞瘤等。一般同一家族中患者常出现同类疾病，提示不同位点的突变可能造成不同部位的肿瘤表现型。中枢神经系统血管母细胞瘤是希-林氏病的最常见肿瘤，多位于小脑、脊髓内。该患者同时存在脑和脊髓的肿瘤，以及眼底视网膜血管瘤和胰腺囊肿，同时有明确的家族病史，因此可以确诊。对其家庭成员，可采用连锁分析的方法，评价患病可能性。
, 百拇医药
神经外科医师：希-林氏病应与单发的中枢神经系统血管母细胞瘤相鉴别。在所有中枢神经系统血管母细胞瘤中，大约25%可能属于希-林氏病的一部分。与散发血管母细胞瘤相比，希-林氏病具有发病年龄早，多发等特点。肿瘤可能释放出一种类似于红细胞生成素的物质，导致红细胞增多症。发生于脊髓的血管母细胞瘤占1/4到1/2，肿瘤倾向于出血，或由于压迫造成继发的脊髓空洞症。肿瘤位于髓内，可造成分离性感觉障碍。
眼科医师：视网膜血管瘤可出现在大约60%的希-林氏病患者中，眼底荧光造影可见红色斑点，周围动静脉迂曲扩张。大约一半病人双眼均有血管瘤。由于视网膜脱离或青光眼可导致失明。本例患者眼底荧光造影见右眼底视网膜颞上支周边部血管扩张染色及散在荧光点。证实存在眼底视网膜血管瘤。左眼7年前曾行冷冻手术，效果不理想，已经失明。此次入院期间行激光治疗，术后效果满意。
普通外科医师：肾癌可能是希-林氏病患者的主要致死原因。肾和胰腺的囊肿一般没有临床症状，但有恶变可能。本例多发胰腺囊肿无需特殊处理，可定期复查。
, 百拇医药
神经外科医师：此病所有肿瘤均起源于中胚层组织。携带致病基因的患者大约50%出现血管母细胞瘤，多中心起源。在所有颅内肿瘤中大约占2%，后颅窝肿瘤的10%，女性的发病率高出一倍。肿瘤很少侵犯硬脑膜，这一点可以与血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma)鉴别。囊性者占60%～70%，囊壁有一瘤结节，囊内压力不高，很少在短期内明显扩大，因此引起梗阻性脑积水的可能性不大，这一点可以与小脑囊性星形细胞瘤鉴别。最常见的症状是头痛。血管母细胞瘤是一种良性肿瘤，病灶全切可治愈。显微手术沿病灶边界完整切除是最有效的治疗措施。手术目的在于全切瘤结节，囊壁不须处理。由于肿瘤血供丰富，瘤内分块切除应为禁忌。除非已经完全阻断血供。肿瘤周围一般可见胶样边缘带，在显微镜下将实性结节完整分离，电凝供血血管。由于肿瘤富含血管，应避免分块切除肿瘤，尤其是实性肿瘤，在切除肿瘤时往往出血凶猛。术前行供血动脉栓塞术，可减少术中出血。若肿瘤位于脑干如Ⅳ脑室底、颈延髓交界处部位，手术难度大，易损伤重要的神经核团，致残率和死亡率亦较高。
神经放射科医师：根据影像学检查，血网主要表现为三种类型：①囊性伴有壁结节 约59% ②实性约28% ③囊性无明确的结节约13%。磁共振是最有效的诊断技术，凡肿瘤好发部位，应逐一检查，避免遗漏。磁共振比CT分辨率高，应行Gd-DTPA强化，有助于发现体积较小的肿瘤结节。T1加权像实性部分常为低信号，T2加权像呈高信号。囊液的T2加权像与脑脊液信号相等或略高，病变周围可见水肿区。瘤中可见囊内出血或瘤结节周围含铁血黄素沉积。在T1、T2加权像上若见到肿瘤部位蛇状流空信号可以确诊(此流空信号代表增粗的肿瘤供血动脉及引流静脉)。血网囊壁一般没有增强，这一点可与星形细胞瘤鉴别。在脊髓，囊肿可借助T2加强扫描信号的特征与周围的水肿、脊髓肿胀和空洞鉴别。椎动脉造影可见肿瘤血管染色及异常血管网，有助于显示肿瘤结节的数量，并可鉴别脊髓水肿和空洞。根据血管造影，可试行栓塞治疗。术中超声有助于确定肿瘤边界。放射治疗没有明确的结论，有关报告很少，主要用于残余和复发肿瘤。
, 百拇医药
神经病理科医师：散发的血管母细胞瘤和希-林氏病没有组织学上的差异。肿瘤大体有囊性、实性两种。大体标本为樱桃红色，边界清楚的肿瘤小结节，周围囊性变，尤其是小脑。囊液一般黄色清亮，蛋白含量高。其他部位的肿瘤(如脑干或脊髓)囊性部分一般体积较小。肿瘤可侵犯蛛网膜，但很少累及硬脑膜。脊髓肿瘤多在软膜下生长，因此虽然有明显边界，但手术中有时难以鉴别。显微镜下可见血管内皮细胞整齐排列构成毛细血管腔。还可见大而圆的多边形细胞以及胞浆内富含脂质的中间细胞。毛细血管腔之间为结构松散的基质细胞隔开。有丝分裂少见，没有间变。
最后诊断：希-林氏病，多发血管母细胞瘤 (小脑、延髓、脊髓)，眼底视网膜血管瘤，胰腺多发囊肿。
点 评
根据Mekmon Rosen的诊断标准，有视网膜、内脏器官(肾、肾上腺、胰腺、肝脏等)，或中枢神经系统任何一处病变，并有阳性家族史，即可诊断希-林氏病。此外，多发病变和发病年龄<25岁也是诊断的参考标准。由于绝大多数血管网织细胞瘤发生于小脑半球，小脑功能障碍是最常见的表现，如头痛、眼球震颤、共济失调等。当肿瘤内出血、囊变或肿瘤引起脑脊液循环梗阻时，病人头痛可突然加重。绝大多数血管母细胞瘤，由于具有典型的影像学表现，诊断并不困难，对于单发的血管母细胞瘤应进一步检查判定是否为希-林氏病，尤其是对具有阳性家族史、发病年龄在25岁以下者，以免漏诊延误治疗。筛选方法包括详细询问家族史，进行中枢神经系统及全身其他系统的检查，如视网膜检查、全血检查、尿儿茶酚胺的测定有助于诊断嗜铬细胞瘤、腹部B超或CT检查以及全脑、脊髓的增强MRI扫描等。对本病例我们进行了全面检查，发现了脑和脊髓以及全身多器官病变。对治疗方案的选择，为确定引起临床症状的病灶，予以选择性治疗。赵雅度
赵元立, 百拇医药