微创技术结合外科手术治疗重症下肢缺血
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广泛多节段动脉硬化闭塞症是导致肢体严重缺血的主要原因，也是临床治疗中的难点。传统治疗方法如经腹主动脉、髂动脉至一侧或双侧股动脉系列旁路术，创伤大，并发症高，手术并发症发生率和死亡率可分别高达84.2%和47.4%。
我们自1999年7月至2002年7月，在传统下肢动脉重建术中结合微创技术治疗了42例(53条肢体)广泛多节段重症动脉硬化闭塞症患者。
42例患者中男性31例，女性11例，平均年龄76岁(61～85岁)，主要临床症状包括间歇性跛行和静息痛。术前平均踝肱指数为0.22±0.18(0～0.60)。全部病例均经过术前彩色多普勒超声和动脉造影确诊。微创治疗技术与远端动脉重建均在同一手术室1次手术完成。手术方式主要包括：
⑴术中髂动脉球囊扩张和支架置入术局麻或区域神经阻滞麻醉下行腹股沟小切口，解剖股总动脉及股浅、股深动脉。经股总动脉向近端穿刺，插入导丝和7F动脉导管鞘，静脉注射肝素100 U/kg后，阻断股深、股浅动脉，在C型臂监视下，经导管鞘向近端行髂动脉造影，确定髂动脉狭窄部位。将0.89 mm导丝插过髂动脉狭窄或闭塞部位并沿导丝插入直径8 mm、长4 cm的球囊扩张导管，使球囊位置在髂动脉狭窄处。以6～8个大气压扩张1～2分钟，使髂动脉狭窄得到充分扩张。髂动脉狭窄扩张后拔除球囊扩张导管，再沿导丝插入支架输送导管，在髂动脉狭窄部位置入动脉扩张支架。支架长度依病变狭窄长度而定，本组支架长度为2～9 cm。再次造影证实髂动脉狭窄扩张充分，支架位置合适，股动脉搏动有力，提示髂动脉球囊扩张和支架置入获得成功。
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⑵股-腘动脉人工血管旁路术：利用腹股沟同一切口，阻断并纵行切开股动脉，取直径8 mm PTFE人工血管与股动脉行端侧吻合；再于患肢内侧膝上或膝下切口，解剖出腘动脉。人工血管远端经皮下隧道达腘动脉，与腘动脉行端侧吻合。
⑶股-股动脉耻骨上转流术：双侧髂动脉病变时，以易于进行介入治疗的一侧作为流入道，行髂动脉球囊扩张和支架置入，再取直径8 mm的PTFE人工血管行股-股动脉耻骨上转流术，人工血管远端直接与股深动脉行端侧吻合(图1)。
图1
人工血管与股总、股深动脉吻合
⑷股深动脉成形术：阻断股总动脉，经股总动脉穿刺点向股深动脉方向纵行切开股总动脉和股深动脉，行股深动脉内膜剥脱，见有明显回流血后，缝合股总、股深动脉；股深动脉较细或病变范围较长时，可行自体大隐静脉或人工血管补片修补，补片长度依股深动脉切口长度而定(图2)；当股浅动脉完全闭塞时，也可在股浅动脉开口以远2～3 cm处结扎并切断，将近段股浅动脉与股深动脉缝合，行股深动脉开口扩大成形术(图3)。
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图2
股深动脉补片扩大成形术
图3
利用股浅动脉近段行股深动脉扩大成形术
结果显示，42例患者(53条肢体)接受了手术，其中48条髂动脉球囊扩张和支架置入均获成功，共53条肢体同时行远端动脉重建，股-腘动脉人工血管旁路术后平均踝肱指数为0.76±0.14(0.5～1.2)，与术前相比有显著差异(P<0.01)；股深动脉扩大成形术后临床症状较术前明显改善，患肢皮温升高，静息痛完全消失，术后踝肱指数为0.41±0.15(0.2～0.56)，与术前相比显著提高(P<0.05)。本组无严重手术并发症和手术死亡。
所有病例均经门诊随访，随访时间为2～36个月。髂动脉支架一期通畅率为97.9%(47/48条肢体)，二期通畅率为100%(48/48条肢体)。5条股-股动脉耻骨上人工血管转流均通畅，股-腘动脉人工血管一期通畅率为85.7%(30/35条肢体)，二期通畅率为94.3%(33/35条肢体)。截肢率为3.8%(2/53条肢体)。
本组病例治疗结果提示，微创技术可避免传统术式的创伤，为老年和高危病例提供治疗机遇。我们认为，术中髂动脉腔内微创治疗技术与肢体远端动脉重建相结合，是治疗广泛多节段动脉硬化闭塞症的安全有效方法。, http://www.100md.com(刘昌伟管珩等)