慢性肺血栓栓塞症外科治疗的历史进展
肺血栓栓塞症(PTE)指静脉系统或右心的血栓脱落，造成肺动脉或分支堵塞所致的疾病，以肺循环异常和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
肺动脉血栓内膜剥脱术在治疗PTE中地位的确立，经过了近两个世纪的逐步认识和临床实践。可以将近两个世纪的临床实践分为三个阶段：初步认识阶段、完善阶段和成熟阶段。
初步认识阶段
19世纪前半叶人们认为，肺动脉内血栓是原位发生的，而不是栓塞。1858年Virchow提出，肺动脉血栓来自外周静脉系统。1932年，Daky发现，肺动脉栓塞后支气管动脉增粗。肺动脉栓塞多不引起组织坏死，保存了固有功能，一旦栓塞解除，梗阻区肺组织的气体交换功能可立即恢复，肺动脉高压亦可缓解，因此肺动脉血栓内膜剥脱术的疗效有其解剖学及生物学基础。
1916年Hart第1次提出，肺动脉栓塞可转为慢性。1928年Ljunhdahk通过尸检证实了这种推断，他又进一步说明，肺动脉栓塞的远端肺血管床是完好的。1940年Hampton和Castkeman报道，大面积肺动脉栓塞及以后的机化可加重肺心病。20世纪40年代后期，由于心导管及造影技术的临床应用，PTE在临床中得以诊断。1951年Boucher等提出，对此类患者行栓子切除术或动脉内膜剥脱术是可取的。
, 百拇医药
1958年Hurwitt 首先应用外科方法治疗慢性肺动脉栓塞，在间断停循环直视下经主肺动脉取出栓子，但病人没有成活，尸检发现相应的肺叶动脉内弥漫有栓子，因而进一步提出，手术后需抗凝治疗。1958年Akkison 成功地进行了慢性肺动脉栓子切除术。把病人放在29℃的冰槽内，用镊子取出大块血栓，负压吸引出栓子尾部，病人得以存活。
由于急性血栓和机化栓子的差异，人们逐步认识到对慢性肺动脉栓塞病例有必要行肺动脉血栓内膜剥除术，而不是行单纯的血栓切除术。1961年Synder用动脉内膜切除勺成功地进行肺动脉血栓内膜切除术。
总之，经过一个世纪的临床实践，人们逐步认识到，慢性肺动脉栓塞的外科治疗，不单是取出血栓，更重要的是动脉内膜的剥脱，但由于当时麻醉、手术技术等的局限性，手术死亡率较高，肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用较为缓慢。
完善阶段
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体外循环技术的逐渐成熟推动了肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用。1964年Castkeman在体外循环下行肺动脉内膜剥脱术。采用横断胸骨切口，用镊子取出大量栓子，未行肺动脉内膜剥脱术，停体外循环后出现了出血性肺炎(出血性肺水肿)，最终导致患者死亡。这是第1例术后出血性肺水肿的报道。
1973年Moser和Braunwakd报道了加利福尼亚圣迭哥医学中心第1例肺动脉内膜剥脱术病例，手术在体外循环下进行，右胸切口，用肺动脉血栓切除勺行动脉内膜剥脱术，用卵圆钳取出从动脉分叉到左肺动脉的血栓栓子，术后几小时患者出现出血性肺水肿，在机械通气辅助2个月后出院，患者的肺血液动力学及功能得到了明显改善。
1980年Dakiy报道了4例经正中切口行慢性肺动脉血栓内膜切除术的病例，其中3例在肺动脉内膜剥脱后肺动脉可见鲜红回流的血液。结果显示，深低温间断停循环是获得清晰术野的必需条件。
此时有一些个案报道外科治疗慢性肺动脉栓塞取得了可喜的成绩。1981年Riedek总结了急性、亚急性、复发性、隐匿性肺栓塞的自然生存率，并把生存率与肺动脉压力联系起来。他对76例病人进行了1～15年的随访及右心导管检查，发现主肺动脉压(MPAP)低于26 mmHg病人的10年生存率没有明显减少；MPAP为30～40mmHg的病人10年生存率为50%；MPAP为41～50mmHg的病人10年生存率为20%；而MPAP高于50 mmHg的病人10年生存率只有5%。这一结果提示外科治疗的重要性。
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1984年，Chitwood回顾了1960-1983年间世界范围内外科治疗慢性肺动脉栓塞的文献，共85例，术式是肺动脉内膜剥脱术或血栓内膜切除术，总死亡率为22%。
随着肺动脉血栓内膜切除术例数的增加，其独特的并发症逐渐显现，再灌注肺水肿被认为是该手术的常见并发症。Chitwood总结的85例病例中，其发生率是33%。Levinson评估了22例术后再灌注肺水肿，21例发生在术后72小时之内，均发生在相应的手术肺段内。相反，行动脉内膜剥脱不充分的肺段内，未发生再灌注肺水肿，肺动脉压力与发生肺水肿无关，在肺血管阻力最大的肺叶亦未发生肺水肿。
1989年，Jaukt和Cabrok总结了33例肺动脉血栓内膜切除术资料。手术适应证为NYHA III～IV级、MPAP大于30 mmHg，肺血管近端堵塞，完全堵塞超过50%。他们发现，最常见的并发症是充血性心衰及出血性肺水肿，其死亡率达33%。
, 百拇医药 1989年，Dembitsky对心肺移植术和肺动脉血栓内膜切除术的疗效进行比较。肺动脉血栓内膜切除术后5年生存率显著改善，而单肺及双肺移植因有慢性排斥及感染，患者5年生存率明显下降，因此对慢性肺动脉栓塞病人应选择肺动脉血栓内膜切除术。
1989年Daiky详细地阐述了慢性肺动脉栓塞术式——肺动脉内膜剥脱术，他用标准的术式从1984年至1988年完成了103例。在心包腔内解剖左、右肺动脉，20℃深低温停循环20分钟内，移开上腔静脉，暴露右肺动脉，用此方法可完成左、右肺动脉及肺段动脉的动脉内膜剥脱术。
1990年Dakiy又对127例术后病例进行了回顾，评价了手术的危险因素依赖机械通气5天以上和住院死亡率与不同因素的关系。结果提示，体外循环时间延长及肺血管阻力降低小于50%与住院死亡率有关，与年龄、肺血管阻力、手术技术没有相关性。
随着外科器械的改进，手术技术也得到了改良，以前用压舌板样的内膜剥离子，其缺点是体积较大。Daiky对其进行了改进，剥离子尖端为球形(直径为2mm)，球体上有4个直径为0.5 mm的孔，便于吸取术野的血液，同时在设计上考虑了不同的角度，使之能到达不同的肺段动脉。
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至此，在体外循环下，正中切口，深低温间断停循环，心包腔内行肺动脉血栓内膜剥脱术成为治疗慢性肺动脉栓塞的经典术式。但由于肺水肿、术后持续肺动脉高压术后并发症的发生率高，手术死亡率仍较高。
成熟阶段
1993年Jamieson报道了150例术后随访29个月的资料，手术死亡率为8.4%。1995年Fedukko报道了应用改良术式的随访资料，47例用右心导管检查随访了6～24个月，术前MPAP为(48±12)mmHg，术后为(24±10)mmHg；术前肺血管阻力(PVR)为(971±551)dyn·s·cm-5；术后为(282±251)dyn·s·cm-5；术前心输出量(CO)为(3.7±1.2)L/min，术后为(4.8±1.0)L/min。心功能也得到了改善，术前NYHA IV级63/117例，术后IV级为0；术前III级49例，术后III级6例；术前II级5例，术后II级26例；术前没有I级，85例术后心功能I级。之后的长期随访显示，运动能力及肺血管动力学也得到了很大改善。
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Auge在1996年报告了圣迭哥医学中心的最新临床资料，从1970到1995年，住院病人(668例)的死亡率逐年下降，1970-1983年早期死亡率为17.6%，1993-1995年为6.6%。持续肺动脉高压及术后再灌注肺损伤仍是死亡的主要原因。
1996年Mayer报告，PTE的围术期死亡率为24%(119例病人)，65例接受13～48个月随访的患者肺血管阻力从(1015±454)dyn·s·cm-5降至(198±72)dyn·s·cm-5，右心室结构及功能得到了明显改善。
2001年Thistkethwaite的资料表明，对合并严重冠状动脉粥样硬化或瓣膜病的患者，同期进行冠脉搭桥术(CABG)、瓣膜置换或成形并不增加PTE手术死亡率。关于因肺动脉高压而继发的三尖瓣反流是否在PTE手术时修复尚有争议，2002年Menzek的一组资料表明，随着PTE术后肺动脉压的逐渐降低，三尖瓣环在术后不久(13±8天)恢复正常，因此他建议，对此类病人不必行三尖瓣成形术。
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肺动脉内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞的大部分病例是在UCSD医学中心完成的。1970-1989年20年间共完成188例，1989年手术死亡率是9.4%；1990-2000年期间共完成1000例，在这1000例中，手术死亡率是7%，其中1998～1999年257例中，手术死亡率是4.3%。最近随访资料显示，6年生存率是75%，95%病例心功能NYHA分级达I或II级。97%的患者生活质量得到改善。
该手术的基本步骤是：正中切口，体外循环结合深低温间断停循环，完全的内膜剥脱术。
慢性肺动脉栓塞绝大部分是双侧的，正中切口两侧均可以顾及，同时便于体外循环。体外循环结合深低温间断停循环使手术过程循环稳定，间断停循环可明显减少支气管动脉血回流，术野清晰，是完全动脉内膜剥脱术必要条件。在临床实践中发现，绝大部分病例肺动脉血栓与动脉内膜粘连紧密，因此慢性肺动脉栓塞的经典术式更确切地应称为肺动脉内膜剥脱术，术中明确找出剥脱面，剥脱至肺动脉的段亚段水平。层面太浅术后易有血栓形成，导致手术失败；层面太深，则会导致致命性血管损伤。
, 百拇医药
虽然PTE的手术方法及管理得到了很大发展，但仍有一些问题尚需解决。其一，鉴于只有少数病例发展为慢性肺动脉栓塞，尚需找出完全解除急性肺动脉栓塞的方法。其二，没有发现哪种因素可预测向慢性肺动脉栓塞发展。术后的主要问题之一是由于再灌注损伤导致的肺功能不良。没有发现什么术前因素可预测术后并发症发生。有人认为术后再灌注肺损伤是由于恢复正常血流及血液外漏而引起的血管床损伤的一种表现。另一个尚待解决的问题是满意的PTE术后仍有持续的肺动脉高压存在，有人认为这是由于肺小血管微血栓手术不可能完全剥除，远端肺小动脉在血栓剥除后血流冲击引起反射性痉挛以及远端肺小动脉接受来自支气管动脉的血流和压力引起其内膜增厚所致。
慢性肺动脉栓塞的外科治疗在我国刚刚起步，当前的一个主要问题是必须让呼吸科医师和心脏外科医师认识到这种治疗手段在缓解肺动脉高压、减轻右心室后负荷、改善肺通气/血流平衡方面的重要性和唯一性。, 百拇医药(张超 纪任华)
肺动脉血栓内膜剥脱术在治疗PTE中地位的确立，经过了近两个世纪的逐步认识和临床实践。可以将近两个世纪的临床实践分为三个阶段：初步认识阶段、完善阶段和成熟阶段。
初步认识阶段
19世纪前半叶人们认为，肺动脉内血栓是原位发生的，而不是栓塞。1858年Virchow提出，肺动脉血栓来自外周静脉系统。1932年，Daky发现，肺动脉栓塞后支气管动脉增粗。肺动脉栓塞多不引起组织坏死，保存了固有功能，一旦栓塞解除，梗阻区肺组织的气体交换功能可立即恢复，肺动脉高压亦可缓解，因此肺动脉血栓内膜剥脱术的疗效有其解剖学及生物学基础。
1916年Hart第1次提出，肺动脉栓塞可转为慢性。1928年Ljunhdahk通过尸检证实了这种推断，他又进一步说明，肺动脉栓塞的远端肺血管床是完好的。1940年Hampton和Castkeman报道，大面积肺动脉栓塞及以后的机化可加重肺心病。20世纪40年代后期，由于心导管及造影技术的临床应用，PTE在临床中得以诊断。1951年Boucher等提出，对此类患者行栓子切除术或动脉内膜剥脱术是可取的。
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1958年Hurwitt 首先应用外科方法治疗慢性肺动脉栓塞，在间断停循环直视下经主肺动脉取出栓子，但病人没有成活，尸检发现相应的肺叶动脉内弥漫有栓子，因而进一步提出，手术后需抗凝治疗。1958年Akkison 成功地进行了慢性肺动脉栓子切除术。把病人放在29℃的冰槽内，用镊子取出大块血栓，负压吸引出栓子尾部，病人得以存活。
由于急性血栓和机化栓子的差异，人们逐步认识到对慢性肺动脉栓塞病例有必要行肺动脉血栓内膜剥除术，而不是行单纯的血栓切除术。1961年Synder用动脉内膜切除勺成功地进行肺动脉血栓内膜切除术。
总之，经过一个世纪的临床实践，人们逐步认识到，慢性肺动脉栓塞的外科治疗，不单是取出血栓，更重要的是动脉内膜的剥脱，但由于当时麻醉、手术技术等的局限性，手术死亡率较高，肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用较为缓慢。
完善阶段
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体外循环技术的逐渐成熟推动了肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用。1964年Castkeman在体外循环下行肺动脉内膜剥脱术。采用横断胸骨切口，用镊子取出大量栓子，未行肺动脉内膜剥脱术，停体外循环后出现了出血性肺炎(出血性肺水肿)，最终导致患者死亡。这是第1例术后出血性肺水肿的报道。
1973年Moser和Braunwakd报道了加利福尼亚圣迭哥医学中心第1例肺动脉内膜剥脱术病例，手术在体外循环下进行，右胸切口，用肺动脉血栓切除勺行动脉内膜剥脱术，用卵圆钳取出从动脉分叉到左肺动脉的血栓栓子，术后几小时患者出现出血性肺水肿，在机械通气辅助2个月后出院，患者的肺血液动力学及功能得到了明显改善。
1980年Dakiy报道了4例经正中切口行慢性肺动脉血栓内膜切除术的病例，其中3例在肺动脉内膜剥脱后肺动脉可见鲜红回流的血液。结果显示，深低温间断停循环是获得清晰术野的必需条件。
此时有一些个案报道外科治疗慢性肺动脉栓塞取得了可喜的成绩。1981年Riedek总结了急性、亚急性、复发性、隐匿性肺栓塞的自然生存率，并把生存率与肺动脉压力联系起来。他对76例病人进行了1～15年的随访及右心导管检查，发现主肺动脉压(MPAP)低于26 mmHg病人的10年生存率没有明显减少；MPAP为30～40mmHg的病人10年生存率为50%；MPAP为41～50mmHg的病人10年生存率为20%；而MPAP高于50 mmHg的病人10年生存率只有5%。这一结果提示外科治疗的重要性。
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1984年，Chitwood回顾了1960-1983年间世界范围内外科治疗慢性肺动脉栓塞的文献，共85例，术式是肺动脉内膜剥脱术或血栓内膜切除术，总死亡率为22%。
随着肺动脉血栓内膜切除术例数的增加，其独特的并发症逐渐显现，再灌注肺水肿被认为是该手术的常见并发症。Chitwood总结的85例病例中，其发生率是33%。Levinson评估了22例术后再灌注肺水肿，21例发生在术后72小时之内，均发生在相应的手术肺段内。相反，行动脉内膜剥脱不充分的肺段内，未发生再灌注肺水肿，肺动脉压力与发生肺水肿无关，在肺血管阻力最大的肺叶亦未发生肺水肿。
1989年，Jaukt和Cabrok总结了33例肺动脉血栓内膜切除术资料。手术适应证为NYHA III～IV级、MPAP大于30 mmHg，肺血管近端堵塞，完全堵塞超过50%。他们发现，最常见的并发症是充血性心衰及出血性肺水肿，其死亡率达33%。
, 百拇医药 1989年，Dembitsky对心肺移植术和肺动脉血栓内膜切除术的疗效进行比较。肺动脉血栓内膜切除术后5年生存率显著改善，而单肺及双肺移植因有慢性排斥及感染，患者5年生存率明显下降，因此对慢性肺动脉栓塞病人应选择肺动脉血栓内膜切除术。
1989年Daiky详细地阐述了慢性肺动脉栓塞术式——肺动脉内膜剥脱术，他用标准的术式从1984年至1988年完成了103例。在心包腔内解剖左、右肺动脉，20℃深低温停循环20分钟内，移开上腔静脉，暴露右肺动脉，用此方法可完成左、右肺动脉及肺段动脉的动脉内膜剥脱术。
1990年Dakiy又对127例术后病例进行了回顾，评价了手术的危险因素依赖机械通气5天以上和住院死亡率与不同因素的关系。结果提示，体外循环时间延长及肺血管阻力降低小于50%与住院死亡率有关，与年龄、肺血管阻力、手术技术没有相关性。
随着外科器械的改进，手术技术也得到了改良，以前用压舌板样的内膜剥离子，其缺点是体积较大。Daiky对其进行了改进，剥离子尖端为球形(直径为2mm)，球体上有4个直径为0.5 mm的孔，便于吸取术野的血液，同时在设计上考虑了不同的角度，使之能到达不同的肺段动脉。
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至此，在体外循环下，正中切口，深低温间断停循环，心包腔内行肺动脉血栓内膜剥脱术成为治疗慢性肺动脉栓塞的经典术式。但由于肺水肿、术后持续肺动脉高压术后并发症的发生率高，手术死亡率仍较高。
成熟阶段
1993年Jamieson报道了150例术后随访29个月的资料，手术死亡率为8.4%。1995年Fedukko报道了应用改良术式的随访资料，47例用右心导管检查随访了6～24个月，术前MPAP为(48±12)mmHg，术后为(24±10)mmHg；术前肺血管阻力(PVR)为(971±551)dyn·s·cm-5；术后为(282±251)dyn·s·cm-5；术前心输出量(CO)为(3.7±1.2)L/min，术后为(4.8±1.0)L/min。心功能也得到了改善，术前NYHA IV级63/117例，术后IV级为0；术前III级49例，术后III级6例；术前II级5例，术后II级26例；术前没有I级，85例术后心功能I级。之后的长期随访显示，运动能力及肺血管动力学也得到了很大改善。
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Auge在1996年报告了圣迭哥医学中心的最新临床资料，从1970到1995年，住院病人(668例)的死亡率逐年下降，1970-1983年早期死亡率为17.6%，1993-1995年为6.6%。持续肺动脉高压及术后再灌注肺损伤仍是死亡的主要原因。
1996年Mayer报告，PTE的围术期死亡率为24%(119例病人)，65例接受13～48个月随访的患者肺血管阻力从(1015±454)dyn·s·cm-5降至(198±72)dyn·s·cm-5，右心室结构及功能得到了明显改善。
2001年Thistkethwaite的资料表明，对合并严重冠状动脉粥样硬化或瓣膜病的患者，同期进行冠脉搭桥术(CABG)、瓣膜置换或成形并不增加PTE手术死亡率。关于因肺动脉高压而继发的三尖瓣反流是否在PTE手术时修复尚有争议，2002年Menzek的一组资料表明，随着PTE术后肺动脉压的逐渐降低，三尖瓣环在术后不久(13±8天)恢复正常，因此他建议，对此类病人不必行三尖瓣成形术。
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肺动脉内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞的大部分病例是在UCSD医学中心完成的。1970-1989年20年间共完成188例，1989年手术死亡率是9.4%；1990-2000年期间共完成1000例，在这1000例中，手术死亡率是7%，其中1998～1999年257例中，手术死亡率是4.3%。最近随访资料显示，6年生存率是75%，95%病例心功能NYHA分级达I或II级。97%的患者生活质量得到改善。
该手术的基本步骤是：正中切口，体外循环结合深低温间断停循环，完全的内膜剥脱术。
慢性肺动脉栓塞绝大部分是双侧的，正中切口两侧均可以顾及，同时便于体外循环。体外循环结合深低温间断停循环使手术过程循环稳定，间断停循环可明显减少支气管动脉血回流，术野清晰，是完全动脉内膜剥脱术必要条件。在临床实践中发现，绝大部分病例肺动脉血栓与动脉内膜粘连紧密，因此慢性肺动脉栓塞的经典术式更确切地应称为肺动脉内膜剥脱术，术中明确找出剥脱面，剥脱至肺动脉的段亚段水平。层面太浅术后易有血栓形成，导致手术失败；层面太深，则会导致致命性血管损伤。
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虽然PTE的手术方法及管理得到了很大发展，但仍有一些问题尚需解决。其一，鉴于只有少数病例发展为慢性肺动脉栓塞，尚需找出完全解除急性肺动脉栓塞的方法。其二，没有发现哪种因素可预测向慢性肺动脉栓塞发展。术后的主要问题之一是由于再灌注损伤导致的肺功能不良。没有发现什么术前因素可预测术后并发症发生。有人认为术后再灌注肺损伤是由于恢复正常血流及血液外漏而引起的血管床损伤的一种表现。另一个尚待解决的问题是满意的PTE术后仍有持续的肺动脉高压存在，有人认为这是由于肺小血管微血栓手术不可能完全剥除，远端肺小动脉在血栓剥除后血流冲击引起反射性痉挛以及远端肺小动脉接受来自支气管动脉的血流和压力引起其内膜增厚所致。
慢性肺动脉栓塞的外科治疗在我国刚刚起步，当前的一个主要问题是必须让呼吸科医师和心脏外科医师认识到这种治疗手段在缓解肺动脉高压、减轻右心室后负荷、改善肺通气/血流平衡方面的重要性和唯一性。, 百拇医药(张超 纪任华)