C反应蛋白：是否应该开始广泛筛查
20多年前已发现了246种冠心病(CHD)的危险因素，这个数字还在不断增加。基因组学和蛋白组学的进展可为临床常规检查提供更多的检测指标。危险分层很重要，其原因是，有关将来发生心血管事件可能性的资料有助于把治疗资源集中在最可能获益的目标人群上。在数百个已知与CHD相关的因素中，只有一部分被推荐用于常规筛查中。如果有新发现的危险因素，是否将其列入CHD常规危险因素的检查项目中，这个问题对临床医师和制定政策者都很重要，在CHD不断成为大众健康的一个主要问题时更是如此。
追求CHD新预测指标的动力来自下列发现：传统的危险因素不能完全清楚地解释疾病的发生。例如，只有半数CHD病人有高胆固醇血症。这个结果可能表明，人群中的胆固醇平均水平从病理生物学的观点来看是不正常的，但它也是CHD多因素发病机制中的一个重要基础。
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在最近几年，有关动脉粥样硬化病理生理学的知识已取得了重大进展，现在人们已经相信，炎症机制在CHD发病和发生并发症方面起重要作用。C反应蛋白是一种在炎症反应期间显著升高的急性期反应物。最近几年，越来越多的观察结果表明，在CHD病人中，C反应蛋白微小升高就能预测心血管事件，因此，该古老检测方法不断得到鼓励用于新用途。目前，C反应蛋白检测方法的敏感性已很高，可以检测出正常范围的C反应蛋白水平。C反应蛋白不仅可能是一种轻度慢性全身性炎症的标志物，也可能直接参与了动脉粥样硬化的过程。C反应蛋白可能通过补体活化、组织损伤和内皮细胞活化放大炎性反应。高敏感性C反应蛋白分析方法可以增强我们预测预后的能力和治疗能力，这种可能性是非常吸引人的，但其价值尚未得到完全确立。
在本期的《新英格兰医学杂志》中，Ridker等人提供的新证据表明，C反应蛋白是一种独立的心血管疾病预测因子。作者先前曾采用妇女健康研究的资料进行了一项随访3年的小规模病例对照分析。结果显示，C反应蛋白水平可以预测心血管疾病的发病危险。当前这项研究是对原先结果的进一步扩展，纳入了整个研究人群的资料。该研究人群为将近2.8万例有基线C反应蛋白水平资料的妇女，平均随访了8年，并采用了一个综合性心血管终点。
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初步资料显示，C反应蛋白能预测以后心血管疾病的发病危险，其预测能力强于低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平。对各种传统的危险因素进行校正后，根据接受者-运行-特征曲线下面积，C反应蛋白与LDL胆固醇对区分以后发生或不发生心血管事件病人的能力相同，但概率检验发现，C反应蛋白是一项更好的预测指标。在样本量大时，统计学显著性可能被放大，而一项差异的临床意义可能很小。在把统计学结果转换为临床策略时要考虑这个事实。在Ridker等人的研究中，C反应蛋白与心血管疾病之间的相关性是独立于传统危险因素的。资料支持冠心病发病机制的炎症假说，也提出了一些有关冠心病统计学预测因子与其临床相关意义的重要问题。Ridker等人从这项健康妇女的研究中得出的结果与已发表的在不同人群中进行研究得出的结果一致。这些资料提出了这个问题：现在是否到了开始更广泛检测C反应蛋白的时候了？
在1968年，Wikson和Jungner概括了有关筛查计划的标准，并且提出，如果还没有公认的治疗，则开展常规筛查是不成熟的。自从那时以来，预防工作已发生了极大变化，已有越来越多的人意识到，一种危险因素的水平能改变各种旨在减轻另一个危险因素的治疗计划。当前认为，对一种新确认的危险因素进行常规筛查前，需要考虑许多问题。就C反应蛋白而言，其中许多问题尚无法回答。
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C反应蛋白与老年人的所有原因所致死亡相关，提示C反应蛋白是临床转归的一种非特异性标志物。另外，已经发现了炎症的多种标志物(尽管大多数标志物都未像C反应蛋白那样得到广泛研究)，并且有可能在将来发现对动脉粥样硬化发展更为特异的炎症标志物。C反应蛋白与中心性肥胖症和胰岛素抵抗相关。C反应蛋白与代谢性危险因素的相关性可能是C反应蛋白有预测价值但不能明确治疗策略的原因。一级和二级预防试验已经显示，他汀类药物治疗可降低C反应蛋白的水平和心血管疾病的发生率，基线C反应蛋白水平升高者治疗益处最大。这些资料是很喜人的，但这些资料来自一项事后分析，需要通过前瞻性临床试验进一步证实。几种其他药物也显示可降低C反应蛋白水平，但有关炎症减轻与临床事件发生减少之间可能存在相关性的资料尚有限。在可获得确切资料之前，人们对开始广泛进行C反应蛋白筛查的热情是否会逐渐消退？从历史上看，β胡萝卜素提供了一个很好的例子。血浆胡萝卜素水平能预测冠心病危险，也是其他危险因素的一个标志物。基础科学研究和流行病学研究的大量数据支持冠心病的氧化假说。另外在随机临床试验中，β胡萝卜素治疗并没有证实其的有益作用，而是出人意料地与肿瘤发病危险升高相关。即使炎症假说证实是正确的，但根据C反应蛋白筛查结果对治疗措施进行改变的费用效益比尚有待进一步确定。
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现有证据支持，较高水平的C反应蛋白与心血管疾病危险增加相关，但经其他危险因素校正后该相关性预测发病的能力大大减弱。对于C反应蛋白比冠心病常规标志物新增价值的任何临床意义尚存争议。C反应蛋白作为一种标志物、一种致病因素或一种冠心病转归的相对作用尚不清楚。这些不确定性并不能阻止C反应蛋白在预测预后和进行个体化治疗方面发挥重要作用。但是，这种价值是否能在随机临床试验中得到证实尚不清楚。这种研究将为证实或否定动脉粥样硬化的炎症假说提供至关重要的资料。在获得这些资料之前，进行C反应蛋白的广泛检测可能为时尚早。在这期间，审慎的做法是，将工作努力和资源集中在主要常规危险因素的筛查和治疗上。科学家和决策者应该开发一套系统方法来检验和采用有关新出现危险因素的筛查指南。在建立以循证为基础的筛查指南过程中要遵守的一个重要标准是，用做常规检测的新生物学指标，必须已被证实可增进病人的治疗和减少心血管疾病的负担。
清溪译, 百拇医药(LoriMosca,M.D.,M.P.H.,Ph.D.)