糖尿病心血管并发症防治进展
近10多年来对2型糖尿病的深入研究及大型临床随机试验证据的提示：在以葡萄糖及胰岛素调节异常为中心的全身性代谢疾病中，除了高血糖及高胰岛素血症外，还需将焦点放到血脂异常、高血压及凝血异常上。
每种异常都在心血管病的发生、发展中起着重要作用，并为防治糖尿病心血管并发症提出了治疗靶目标：
(一)高血糖及胰岛素抵抗为治疗靶目标——高血糖为糖尿病的主要表现，严重地影响血管功能、脂质及凝血。高血糖的强化治疗减少了微血管并发症，例如在美国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中显示糖尿病肾病及视网膜病变的减少，但在传输、肌性动脉中未见类似效果。UKPDS中，不论口服降糖药物或皮下注射胰岛素都未能显著减少大血管终点事件。这些数据提示糖尿病的微血管与大血管后果有不同的发病机制，但并未排除控制血糖是治疗的重要部分。流行病学调查显示，血糖水平增高也增加大血管事件。在UKPDS中，这种大血管危险性增加，始于糖基化血红蛋白(HbA1c) 水平高于6.2%。在一项9.5万多例糖尿病的荟萃分析中显示，心血管危险增加直接取决于血浆葡萄糖水平，并且开始于糖尿病阈值浓度以下。餐后高血糖具有毒性作用，可加重胰岛素抵抗和β细胞的分泌缺陷，使胰岛素分泌第一相消失，还可直接损害终未糖基化血红蛋白(HbA1c)。HbA1c等于餐后血糖加空腹血糖，为长期糖代谢控制状况的指标。而餐后血糖峰值高，持续长，因此与HbA1c相关性最强。有不少研究显示，餐后血糖是心血管并发症的独立高危指标，与心血管病死率、心肌梗死发生率及致死性心血管事件发生密切相关。很可能是餐后高血糖损伤动脉内皮细胞，而蛋白糖基化的氧化应激可发生NO分泌下降，内皮素分泌增多，凝血酶原激活剂分泌下降。内皮粘附因子增加、生长因子增多、血管基质分泌的增加，将促使动脉粥样硬化的形成与血管并发症的产生。一种α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)，抑制小肠α-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖吸收来控制血糖过高，降低HbA1c到1.8%。在最近STOP-NIDDM试验中首次证实，阿卡波糖可以预防约39%糖耐量受损的患者不转变为糖尿病；36%的糖尿病病人可恢复正常，在试验中减少心肌梗死及降低高血压。
, 百拇医药
胰岛素抵抗为2型糖尿病的另一个主要特征，可加速动脉粥样硬化。有几项研究显示，胰岛素抵抗程度直接与心肌梗死、脑卒中及周围血管病的患病率增加相关。在UKPDS中，二甲双胍(metformin)改善胰岛素抵抗而减少大血管事件。但在磺脲类治疗中加用二甲双胍可增加心血管危险。正进行的改善胰岛素抵抗的临床试验对是否减少心血管事件是有帮助的。
近来有胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮(TZDs)提供控制血糖的新方法。TZDs通过降低胰岛素抵抗来改善对血糖的控制。TZDs能结合并激活过氧化物酶体增殖的受体r亚型(PPAR-r，为一种参与脂肪及血管分化的受体)。其第一个产品曲格列酮由于肝毒性而撤出市场；其他2个rosiditazone及匹格列酮毒性极小，正在应用。因为PPAR-r可能有抗炎性能，TZDS可能对粥样斑块直接有效。
(二)血脂异常——2型糖尿病血脂谱特点为TG升高、HDL下降及sLDL增多。从脂肪组织游离脂肪酸(FFA)流出增多以及胰岛素介导的骨骼肌摄取游离脂肪酸受损，即增加肝脏FFA浓度。因而增加肝脏合成VLDL及胆固醇酯(FFA与胆固醇分子联合形成胆固醇酯)。胆固醇酯浓度调节VLDL的产生，浓度高时即VLDL合成增加。所以富含TG脂蛋白产生过多及脂蛋白脂酶(LPL)清除TG受损导致糖尿病常见的高甘油三酯血症。
, 百拇医药
HDL水平低下为2型糖尿病第二项常见异常。因为TG增高时，经胆固醇酯酰基转运蛋白(CETP)把HDL中的胆固醇转到VLDL的交换增加，所以HDL水平低下，有冠心病的糖尿病病人更常见TG升高，HDL低下的类型多于总胆固醇(TC)及LDL-C升高的类型。同时，HDL的功能也有缺陷。糖尿病病人的HDL不能防止LDL被氧化，这与非糖尿病病人不同，可能由于其结构组成异常。这种LDL颗粒改变系由于VLDL分泌增多以及在VLDL与LDL之间胆固醇与TG交换异常所致。这种改变主要取决于VLDL浓度，且通常发生在TG超过130 mg/dk(1.47mok/k)时。血糖控制不好，将加剧糖尿病性脂质异常。因此严格控制血糖可减轻FFA的流量及减少肝脏VLDL的产生。降低体重、增加运动、戒烟限酒及饮食控制会改善代谢性脂质异常。所以，国际上一致强调采取健康生活方式为治疗首选。药物干预减少糖尿病中心血管事件。研究证明，反复发生心血管事件危险增加的病人，降脂治疗较非糖尿病病人发生危险下降更多，HMG CoA还原酶抑制剂(简称他汀类)增加VLDL的清除，并减少VLDL的分泌。在北欧辛伐他汀生存研究(4S)中，辛伐他汀降低糖尿病患者的总病死率为43%；非糖尿病人为29%；降低糖尿病发生心肌梗死的危险为55%；非糖尿病人为32%。在心脏保护研究(HPS)中包括4000多例的糖尿病病人，辛伐他汀降低急性冠脉综合征、卒中或血管重建术的联合终点危险是25%。在普伐他汀的荟萃分析近2万例病例中，糖尿病患者1444例，经治疗的冠心病死亡、非致死性心肌梗死、PTCA、CABG(冠脉搭桥术)、卒中联合终点下降了26%(P<0.002)，较18324例非糖尿病患者下降23%(P<0.001)受益的更多。
, 百拇医药
贝特酸类衍生物在糖尿病血脂异常的治疗中为另一类很有效的药物，因为能较好降低TG及升高HDL。在美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究(VA-HIT)中，2531例男性糖尿病冠心病病人占25%。贝特酸类的吉非贝齐降低心肌梗死危险24%，与非糖尿病病人相似。与TZDS一样，贝特酸类可能也有独立于降脂以外的抗动脉粥样硬化效应。贝特酸类与PPAR-r结合(与TZDS与PPAR-r结合相反)，可能有抗炎作用。贝特酸类中的非诺贝特与PPAR-r结合，可加速HDL的成熟和周围血管中胆固醇转到肝脏。TZDS还可降低LDL浓度并增加LDL对氧化的抵抗，但患者的LDL和HDL水平可能升高。
现有研究，CETP抑制剂可以显著升高HDL水平，小规模人群试验显示可升高HDL-C 50%左右。烟酸也能增加糖尿病病人HDL水平，但需监测血糖，绝少数病人也可以联用他汀类与贝特酸类药物，但必须监测肌酶，注意肌病。
(三)治疗高血压——高血压在代谢综合征中很常见，在2型糖尿病中亦较多。有报道，糖尿病患者中高血压患病率是非糖尿病患者的2倍，在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%。在多项大型临床研究中显示，较严格地控制高血压可更显著降低心血管事件。开博通及阿替洛尔作为起始治疗也有类似效果。达到美国糖尿病协会(ADA)的靶血压130/80mmHg的水平，通常需要1个以上的降压药物。利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素AII受体阻滞剂，都能有效降低糖尿病患者的血压。药物选择以不增加糖代谢及脂代谢的有效降压药物为主，或以不增加胰岛素抵抗甚至增加胰岛素敏感性的降压药为首选。若合并有糖尿病肾病，且蛋白尿≥1g/24h，血压靶目标值为120/75mmHg，HOPE研究中，雷米普利明显减少糖尿病合并心肌梗死和卒中的病死率。最近氯沙坦对高血压终点评估的LIFE 研究中，氯沙坦对糖尿病合并高血压及左室肥厚的病人比阿替洛尔更能降低总死亡率及心血管死亡率。在FACET试验对糖尿病高血压病人的研究中，血管紧张素转换酶抑制剂——福辛普利较二氢吡啶类药物——氨氯地平，减少心血管终点略大。
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(四)并发冠心病的药物治疗——有冠心病的糖尿病病人，应用抗血小板及抗凝剂特别重要。据抗血小板试验协作组的报道，抗血小板治疗可减少糖尿病病人血管死亡、心肌梗死及卒中的联合危险19%(P<0.01)。在不稳定型心绞痛(UA)中，低分子量肝素(LMWH)对糖尿病病人心血管事件的减少与非糖尿病病人相同。血小板糖蛋白GP II b/IIIa受体抑制剂在不稳定冠脉综合征中、在PRISM-PLUS研究中、在肝素基础上加tirofiban，糖尿病病人较非糖尿病病人病死率及心肌梗死发生率下降更多。在10项GP II b/III a受体抑制剂的临床试验中，糖尿病患者心血管事件绝对数减少为非糖尿病病人的2倍，亦有多项研究确定，糖尿病病人急性心肌梗死溶栓治疗效果明显。在纤溶疗法试验中荟萃分析4.3万例病人，包括4529例糖尿病病人，显示糖尿病病人绝对病死率下降超过非糖尿病病人，为3.7%对2.1%(P<0.01)。
普通医师对糖尿病病人应用β受体阻滞剂常有保留，怕掩盖低血糖反应及减少胰岛素生成的危险。但研究显示β受体阻滞剂降低糖尿病病人心肌再梗死的死亡危险大于对照组。在荟萃分析4.5万多例老年糖尿病病人二级预防中，β受体阻滞剂减少心肌梗死危险23%，但并不增加糖尿病的并发症。
, 百拇医药
(五)冠脉血运重建术——糖尿病及非糖尿病病人经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的即刻成功率相似。但有报道，离开导管室糖尿病病人的临床事件率高于非糖尿病病人。糖尿病病人支架置入后明显增加血栓形成的趋势。在NIH PTCA注册登记中，糖尿病病人达到包括病死率、非致死性心肌梗死及急诊手术的联合终点高于非糖尿病病人，为11.0%对6.7%(P<0.01)；病死率也高于非糖尿病病人，为3.2%对0.5%(P<0.01)。在冠脉支架置入的954例病人中，需注射胰岛素的糖尿病病人面临晚期血管再建术及心脏事件的几率为28%及40%。而非糖尿病病人则分别为16%及24%。多因素分析后，需注射胰岛素的糖尿病病人靶血管重建及心脏事件的危险增加了2倍(P<0.01)。再狭窄率的增加可能为内膜增生及多种生物学反应的结果尚未完全弄清。糖尿病病人外科搭桥术后的预后亦较非糖尿病病人差。在搭桥与血管成形术(BARI)研究中，糖尿病病人的5年生存率明显低于非糖尿病病人，为73.3%对91.3%。
(六)外周血管病的治疗——尽管下肢血管粥样硬化的危险明显增加，但糖尿病病人周围血管病药物治疗的资料不多。目前尚无证据证明严格血糖控制、强化降压或应用抗血小板制剂能减少间歇性跛行或临床下肢的缺血。在4S研究中，辛伐他汀降低冠心病病人间歇性破行的发生率，但缺乏专门关于糖尿病病人间歇性跛行的试验。糖尿病易发生足部溃疡。发生溃疡的危险因素包括男性、高血糖及糖尿病的进程。足部溃疡常常由于严重的大血管病变，而糖尿病的神经病变加剧这种危险。糖尿病病人需仔细检查足部，尤其是趾甲、皮肤裂痕及小溃疡。病人一旦发生溃疡，被截肢的危险增大，所以应加强预防。有2种无创治疗可改善周围血管病病人的行走距离，即运动疗法及西洛他唑。在一项荟萃分析中显示，有指导的运动课程可增加走路距离122%。西洛他唑为3型磷酸二酯酶抑制剂，可拮抗血小板活性并对脂质产生有益作用，但改善运动距离的机制仍不清楚。与安慰剂相比，西洛他唑可对间歇性跛行患者增加行走距离到35%～50%。
, 百拇医药
(七)脑血管病——有脑血管动脉粥样硬化的糖尿病病人也应当用血小板拮抗剂、他汀类药物及ACEI。外科血管重建术联合药物治疗对于有血液动力学意义的颈内动脉粥样硬化病人，不论有无症状，均较单纯药物治疗发生卒中的几率少。糖尿病病人占无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)总人群的23%，占北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)人群的19%，因此接受了类似非糖尿病病人颈动脉病的治疗。有些研究表明，糖尿病病人颈动脉内膜切除术后30天及1年内心血管病死率有所增加，主要由于冠脉事件增多所致。围手术期发生大小卒中的几率，糖尿病病人与非糖尿病病人无明显差异，但糖尿病病人住院时间趋于延长。
结论 2型糖尿病是常见病、多发病且危害严重，并有不断上升的趋势。大多数糖尿病病人的死亡与致残原因为：大血管动脉粥样硬化的并发症。糖尿病的代谢异常，对血管壁的细胞成分，如内皮细胞、平滑肌细胞及血小板都产生有害影响。除严格控制高血糖以外，强化治疗糖尿病的全部代谢异常会降低糖尿病患者心肌梗死的发生率与死亡率。循证医学提供的手术或介入血管重建术与药物治疗已展现光明前景。由于高危人群的增加，应强化治疗，严格控制靶目标，防治心血管并发症，以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，从而提高其生活质量。, 百拇医药(徐成斌)
每种异常都在心血管病的发生、发展中起着重要作用，并为防治糖尿病心血管并发症提出了治疗靶目标：
(一)高血糖及胰岛素抵抗为治疗靶目标——高血糖为糖尿病的主要表现，严重地影响血管功能、脂质及凝血。高血糖的强化治疗减少了微血管并发症，例如在美国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中显示糖尿病肾病及视网膜病变的减少，但在传输、肌性动脉中未见类似效果。UKPDS中，不论口服降糖药物或皮下注射胰岛素都未能显著减少大血管终点事件。这些数据提示糖尿病的微血管与大血管后果有不同的发病机制，但并未排除控制血糖是治疗的重要部分。流行病学调查显示，血糖水平增高也增加大血管事件。在UKPDS中，这种大血管危险性增加，始于糖基化血红蛋白(HbA1c) 水平高于6.2%。在一项9.5万多例糖尿病的荟萃分析中显示，心血管危险增加直接取决于血浆葡萄糖水平，并且开始于糖尿病阈值浓度以下。餐后高血糖具有毒性作用，可加重胰岛素抵抗和β细胞的分泌缺陷，使胰岛素分泌第一相消失，还可直接损害终未糖基化血红蛋白(HbA1c)。HbA1c等于餐后血糖加空腹血糖，为长期糖代谢控制状况的指标。而餐后血糖峰值高，持续长，因此与HbA1c相关性最强。有不少研究显示，餐后血糖是心血管并发症的独立高危指标，与心血管病死率、心肌梗死发生率及致死性心血管事件发生密切相关。很可能是餐后高血糖损伤动脉内皮细胞，而蛋白糖基化的氧化应激可发生NO分泌下降，内皮素分泌增多，凝血酶原激活剂分泌下降。内皮粘附因子增加、生长因子增多、血管基质分泌的增加，将促使动脉粥样硬化的形成与血管并发症的产生。一种α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)，抑制小肠α-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖吸收来控制血糖过高，降低HbA1c到1.8%。在最近STOP-NIDDM试验中首次证实，阿卡波糖可以预防约39%糖耐量受损的患者不转变为糖尿病；36%的糖尿病病人可恢复正常，在试验中减少心肌梗死及降低高血压。
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胰岛素抵抗为2型糖尿病的另一个主要特征，可加速动脉粥样硬化。有几项研究显示，胰岛素抵抗程度直接与心肌梗死、脑卒中及周围血管病的患病率增加相关。在UKPDS中，二甲双胍(metformin)改善胰岛素抵抗而减少大血管事件。但在磺脲类治疗中加用二甲双胍可增加心血管危险。正进行的改善胰岛素抵抗的临床试验对是否减少心血管事件是有帮助的。
近来有胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮(TZDs)提供控制血糖的新方法。TZDs通过降低胰岛素抵抗来改善对血糖的控制。TZDs能结合并激活过氧化物酶体增殖的受体r亚型(PPAR-r，为一种参与脂肪及血管分化的受体)。其第一个产品曲格列酮由于肝毒性而撤出市场；其他2个rosiditazone及匹格列酮毒性极小，正在应用。因为PPAR-r可能有抗炎性能，TZDS可能对粥样斑块直接有效。
(二)血脂异常——2型糖尿病血脂谱特点为TG升高、HDL下降及sLDL增多。从脂肪组织游离脂肪酸(FFA)流出增多以及胰岛素介导的骨骼肌摄取游离脂肪酸受损，即增加肝脏FFA浓度。因而增加肝脏合成VLDL及胆固醇酯(FFA与胆固醇分子联合形成胆固醇酯)。胆固醇酯浓度调节VLDL的产生，浓度高时即VLDL合成增加。所以富含TG脂蛋白产生过多及脂蛋白脂酶(LPL)清除TG受损导致糖尿病常见的高甘油三酯血症。
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HDL水平低下为2型糖尿病第二项常见异常。因为TG增高时，经胆固醇酯酰基转运蛋白(CETP)把HDL中的胆固醇转到VLDL的交换增加，所以HDL水平低下，有冠心病的糖尿病病人更常见TG升高，HDL低下的类型多于总胆固醇(TC)及LDL-C升高的类型。同时，HDL的功能也有缺陷。糖尿病病人的HDL不能防止LDL被氧化，这与非糖尿病病人不同，可能由于其结构组成异常。这种LDL颗粒改变系由于VLDL分泌增多以及在VLDL与LDL之间胆固醇与TG交换异常所致。这种改变主要取决于VLDL浓度，且通常发生在TG超过130 mg/dk(1.47mok/k)时。血糖控制不好，将加剧糖尿病性脂质异常。因此严格控制血糖可减轻FFA的流量及减少肝脏VLDL的产生。降低体重、增加运动、戒烟限酒及饮食控制会改善代谢性脂质异常。所以，国际上一致强调采取健康生活方式为治疗首选。药物干预减少糖尿病中心血管事件。研究证明，反复发生心血管事件危险增加的病人，降脂治疗较非糖尿病病人发生危险下降更多，HMG CoA还原酶抑制剂(简称他汀类)增加VLDL的清除，并减少VLDL的分泌。在北欧辛伐他汀生存研究(4S)中，辛伐他汀降低糖尿病患者的总病死率为43%；非糖尿病人为29%；降低糖尿病发生心肌梗死的危险为55%；非糖尿病人为32%。在心脏保护研究(HPS)中包括4000多例的糖尿病病人，辛伐他汀降低急性冠脉综合征、卒中或血管重建术的联合终点危险是25%。在普伐他汀的荟萃分析近2万例病例中，糖尿病患者1444例，经治疗的冠心病死亡、非致死性心肌梗死、PTCA、CABG(冠脉搭桥术)、卒中联合终点下降了26%(P<0.002)，较18324例非糖尿病患者下降23%(P<0.001)受益的更多。
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贝特酸类衍生物在糖尿病血脂异常的治疗中为另一类很有效的药物，因为能较好降低TG及升高HDL。在美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究(VA-HIT)中，2531例男性糖尿病冠心病病人占25%。贝特酸类的吉非贝齐降低心肌梗死危险24%，与非糖尿病病人相似。与TZDS一样，贝特酸类可能也有独立于降脂以外的抗动脉粥样硬化效应。贝特酸类与PPAR-r结合(与TZDS与PPAR-r结合相反)，可能有抗炎作用。贝特酸类中的非诺贝特与PPAR-r结合，可加速HDL的成熟和周围血管中胆固醇转到肝脏。TZDS还可降低LDL浓度并增加LDL对氧化的抵抗，但患者的LDL和HDL水平可能升高。
现有研究，CETP抑制剂可以显著升高HDL水平，小规模人群试验显示可升高HDL-C 50%左右。烟酸也能增加糖尿病病人HDL水平，但需监测血糖，绝少数病人也可以联用他汀类与贝特酸类药物，但必须监测肌酶，注意肌病。
(三)治疗高血压——高血压在代谢综合征中很常见，在2型糖尿病中亦较多。有报道，糖尿病患者中高血压患病率是非糖尿病患者的2倍，在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%。在多项大型临床研究中显示，较严格地控制高血压可更显著降低心血管事件。开博通及阿替洛尔作为起始治疗也有类似效果。达到美国糖尿病协会(ADA)的靶血压130/80mmHg的水平，通常需要1个以上的降压药物。利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素AII受体阻滞剂，都能有效降低糖尿病患者的血压。药物选择以不增加糖代谢及脂代谢的有效降压药物为主，或以不增加胰岛素抵抗甚至增加胰岛素敏感性的降压药为首选。若合并有糖尿病肾病，且蛋白尿≥1g/24h，血压靶目标值为120/75mmHg，HOPE研究中，雷米普利明显减少糖尿病合并心肌梗死和卒中的病死率。最近氯沙坦对高血压终点评估的LIFE 研究中，氯沙坦对糖尿病合并高血压及左室肥厚的病人比阿替洛尔更能降低总死亡率及心血管死亡率。在FACET试验对糖尿病高血压病人的研究中，血管紧张素转换酶抑制剂——福辛普利较二氢吡啶类药物——氨氯地平，减少心血管终点略大。
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(四)并发冠心病的药物治疗——有冠心病的糖尿病病人，应用抗血小板及抗凝剂特别重要。据抗血小板试验协作组的报道，抗血小板治疗可减少糖尿病病人血管死亡、心肌梗死及卒中的联合危险19%(P<0.01)。在不稳定型心绞痛(UA)中，低分子量肝素(LMWH)对糖尿病病人心血管事件的减少与非糖尿病病人相同。血小板糖蛋白GP II b/IIIa受体抑制剂在不稳定冠脉综合征中、在PRISM-PLUS研究中、在肝素基础上加tirofiban，糖尿病病人较非糖尿病病人病死率及心肌梗死发生率下降更多。在10项GP II b/III a受体抑制剂的临床试验中，糖尿病患者心血管事件绝对数减少为非糖尿病病人的2倍，亦有多项研究确定，糖尿病病人急性心肌梗死溶栓治疗效果明显。在纤溶疗法试验中荟萃分析4.3万例病人，包括4529例糖尿病病人，显示糖尿病病人绝对病死率下降超过非糖尿病病人，为3.7%对2.1%(P<0.01)。
普通医师对糖尿病病人应用β受体阻滞剂常有保留，怕掩盖低血糖反应及减少胰岛素生成的危险。但研究显示β受体阻滞剂降低糖尿病病人心肌再梗死的死亡危险大于对照组。在荟萃分析4.5万多例老年糖尿病病人二级预防中，β受体阻滞剂减少心肌梗死危险23%，但并不增加糖尿病的并发症。
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(五)冠脉血运重建术——糖尿病及非糖尿病病人经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的即刻成功率相似。但有报道，离开导管室糖尿病病人的临床事件率高于非糖尿病病人。糖尿病病人支架置入后明显增加血栓形成的趋势。在NIH PTCA注册登记中，糖尿病病人达到包括病死率、非致死性心肌梗死及急诊手术的联合终点高于非糖尿病病人，为11.0%对6.7%(P<0.01)；病死率也高于非糖尿病病人，为3.2%对0.5%(P<0.01)。在冠脉支架置入的954例病人中，需注射胰岛素的糖尿病病人面临晚期血管再建术及心脏事件的几率为28%及40%。而非糖尿病病人则分别为16%及24%。多因素分析后，需注射胰岛素的糖尿病病人靶血管重建及心脏事件的危险增加了2倍(P<0.01)。再狭窄率的增加可能为内膜增生及多种生物学反应的结果尚未完全弄清。糖尿病病人外科搭桥术后的预后亦较非糖尿病病人差。在搭桥与血管成形术(BARI)研究中，糖尿病病人的5年生存率明显低于非糖尿病病人，为73.3%对91.3%。
(六)外周血管病的治疗——尽管下肢血管粥样硬化的危险明显增加，但糖尿病病人周围血管病药物治疗的资料不多。目前尚无证据证明严格血糖控制、强化降压或应用抗血小板制剂能减少间歇性跛行或临床下肢的缺血。在4S研究中，辛伐他汀降低冠心病病人间歇性破行的发生率，但缺乏专门关于糖尿病病人间歇性跛行的试验。糖尿病易发生足部溃疡。发生溃疡的危险因素包括男性、高血糖及糖尿病的进程。足部溃疡常常由于严重的大血管病变，而糖尿病的神经病变加剧这种危险。糖尿病病人需仔细检查足部，尤其是趾甲、皮肤裂痕及小溃疡。病人一旦发生溃疡，被截肢的危险增大，所以应加强预防。有2种无创治疗可改善周围血管病病人的行走距离，即运动疗法及西洛他唑。在一项荟萃分析中显示，有指导的运动课程可增加走路距离122%。西洛他唑为3型磷酸二酯酶抑制剂，可拮抗血小板活性并对脂质产生有益作用，但改善运动距离的机制仍不清楚。与安慰剂相比，西洛他唑可对间歇性跛行患者增加行走距离到35%～50%。
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(七)脑血管病——有脑血管动脉粥样硬化的糖尿病病人也应当用血小板拮抗剂、他汀类药物及ACEI。外科血管重建术联合药物治疗对于有血液动力学意义的颈内动脉粥样硬化病人，不论有无症状，均较单纯药物治疗发生卒中的几率少。糖尿病病人占无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)总人群的23%，占北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)人群的19%，因此接受了类似非糖尿病病人颈动脉病的治疗。有些研究表明，糖尿病病人颈动脉内膜切除术后30天及1年内心血管病死率有所增加，主要由于冠脉事件增多所致。围手术期发生大小卒中的几率，糖尿病病人与非糖尿病病人无明显差异，但糖尿病病人住院时间趋于延长。
结论 2型糖尿病是常见病、多发病且危害严重，并有不断上升的趋势。大多数糖尿病病人的死亡与致残原因为：大血管动脉粥样硬化的并发症。糖尿病的代谢异常，对血管壁的细胞成分，如内皮细胞、平滑肌细胞及血小板都产生有害影响。除严格控制高血糖以外，强化治疗糖尿病的全部代谢异常会降低糖尿病患者心肌梗死的发生率与死亡率。循证医学提供的手术或介入血管重建术与药物治疗已展现光明前景。由于高危人群的增加，应强化治疗，严格控制靶目标，防治心血管并发症，以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，从而提高其生活质量。, 百拇医药(徐成斌)