外科新技术评估
在日前召开的第88届美国外科医师学会临床会议上，Mark Evers报告，新技术经常被推广到外科的临床实践当中。其中一些将变成可靠而可使用的技术，而另外一些技术将被证明并不像最初想的那样有效，因此会被淘汰。根据“新技术：证明了什么，没证明什么”的对话，评论的目的主要是评定4个领域的技术进展的潜在有效性：用腹腔镜结肠切除术治疗结肠癌；评定进行内镜检查治疗胃食管反流病(GERD)；Barrett食管患者外科手术的适应证和监测分析；注射肉毒杆菌毒素的治疗适应证。
腹腔镜辅助切除直肠癌病灶
腹腔镜结肠切除术最初被Jacobs等人于1991年描述。由于这份最初报告，腹腔镜技术被广泛应用到治疗结直肠疾病中。刚开始，对用腹腔镜切除结直肠癌病灶持争论态度，这种技术被用于良性疾病。前瞻性和回顾性研究提示了腹腔镜结肠切除术的安全性和可行性。报告的益处包括减轻术后痛苦、减轻肠梗阻、缩短住院时间和早期恢复正常活动。然而，也存在一些关于并发症的忧患，例如，有报告称套针部位的癌复发率增高；进行彻底肿瘤切除的可能性和患者长期生存的效果。
, 百拇医药
腹腔镜结肠切除术治疗癌症的生存率显示了与开腹切除手术相当。在早期的报道中，入口端的复发率为1.5%～21%。最近的资料显示，入口端的复发率实际比开腹手术低得多，并且开腹术后的切口部癌复发率更高。事实上，最近一项纳入1700多例的研究显示，癌细胞种植率为0.85%。这些资料提示，可能存在技术问题或在早期系列外科手术技术中存在矛盾，这正是入口端癌复发率高的原因。
Lumkey和他的同事们分析了腹腔镜辅助结肠切除术后随访中位数>5年的结果：所有患者的癌症复发率为6%，其中入口端的复发率为0.6%。并发症发生率和死亡率与开腹切除术在长期转归上是相当的。这项研究的结论是：在选择的病人中，腹腔镜切除术治疗结直肠癌获得了术后患者长期生存时间和低复发率。在另一研究中，Lujan 等回顾了腹腔镜结肠切除术与开腹结肠切除术相比较的结果：接受腹腔镜手术和传统手术的患者有相似的5年生存期。这项研究的缺点是它是回顾性研究。
最近，Weeks和他的同事们报告了最初大规模、多中心、随机对照的评估腹腔镜辅助切除结肠治疗结肠癌与开腹切除术的试验结果，并且评估患者的生活质量(QOL)益处的等级。与标准的开腹手术相比，接受腹腔镜辅助结肠切除术者仅有极少的短期QOL益处。
, 百拇医药
腹腔镜辅助结肠切除术虽然在临床常见，但在统计学上却是有意义的，它可减少住院时间。然而，这些差异并不能明显改善患者的QOL。但这项研究中的发现受到了批评，因为衡量QOL的仪器和它们是否适合外科手术病人受到质疑。尽管这不归结于每个有经验的腹腔镜医师的学习曲线，但与其他系列手术相比，其转换为开腹手术的几率也高。它收集的仅为住院麻醉病人的资料，而对腹腔镜切除术对病人的麻醉、局部麻醉和门诊病人出院后情况没有被评估。一组有经验的研究者得出结论，他们在1994年的美国结肠和直肠外科医师学会上报告：腹腔镜辅助结肠癌切除术治疗结肠癌不应该用于随机对照试验之外，这些试验结果已被证实。此外，在手术治疗癌症的安全性和有效性被最后确立前，短期QOL的益处不能证明在常规护理中可使用腹腔镜结肠切除术。最终的肿瘤学资料还没有，但不久就会出现并提供一个更好的关于这种手术潜在的肿瘤学应用的适应证。
这里应该提到，Lacy等最近证实了一种关于并发症发生率、住院时间、肿瘤复发和Ⅲ期结肠癌患者通过腹腔镜检切除术治疗后生存的潜在益处。这项研究将需要通过其他临床试验证实。
, 百拇医药
内镜手术治疗GERD
在引入腹腔镜技术的过去数年中，GERD的外科治疗已经发生了巨大的改变。长期有中度到重度CERD症状的患者正在接受外科治疗，并且早期治疗效果好。前面提到的开腹手术造成的不适和危险已经被腹腔镜技术最小化。现在，外科治疗应被考虑用于内科治疗无效和经常性GERD复发的患者。
任何抗反流手术的目的是恢复贲门的反应能力。由于各种不同原因导致了贲门食管连接功能不全，所以需要食管近端的贲门食管连接处做胃底折叠术。外科治疗反流疾病，包括Nissen的360°胃底折叠术、Toupet的部分胃底折叠术，它是从胃的边缘缝到食管前壁，而不是互相缝到一起，还有Dor和其合作者们描述的前部的胃底折叠术，它实质上是覆盖在食管远端的前部的Toupet胃底折叠术的反向手术，并且固定了隔膜的边缘。极少频繁使用的手术，包括Mark Ⅳ手术和Hikk.的胃固定术。此外，一种被外科医师经常使用的手术技术是Cokkis胃成形术，它是一种治疗食管狭窄和缩短吻合口的技术。
, http://www.100md.com
用微创技术治疗的GERD患者证实了与那些接受传统开腹治疗的患者结果是有可比性的。此外，与开腹手术相比，住院时间更短和恢复得更快。微创技术目前已经变成治疗GERD患者的基本方法。对于许多外科医师，开腹技术因为患者要遭受再手术、食管短小或有大的食管旁疝等缺点而受到冷落。现代技术已经改善了外科治疗反流性疾病的效果，因此，外科治疗不应该被考虑作为最终的恢复手段，而是作为一种合理的治疗反流疾病的选择手段。微创技术对绝大多数患者能改善暴露、增进恢复和控制症状。
另一种治疗GERD的技术，叫做Stretta法，已经受到了相当多的关注。这种方法包括射频能量传递到胃食管连接处，并且已经证实该法对GERD的短期治疗是可行和安全有效的。与这种方法有效性相关的机制被认为是一种暂时的食管下括约肌松弛的减轻，伴有组织的可塑性和胃食管连接处的壁厚的改变。最近研究报道了，在前瞻性多中心试验中对118例患者进行的Stretta手术后6～12个月的结果。使用针状电极，将射频能量传递到胃食管连接处的肌肉，并在内镜室对门诊病人开展。这种方法被成功地在所有患者身上施行。大多数患者有轻微的不适，并且并发症是短时和自限性的。在这一组中，没有出现穿孔、感染、死亡或发生迟发的并发症。在相对短期的12个月随访中，68%的患者胃灼热评分至少减少了50%；99%的患者在GERD特异满意评分至少改善了50%。除去大多数需要抗分泌药物治疗的病人，食管反酸现象减少了。
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监测或手术治疗不典型增生(HGD)的Barrett食管
一个食管外科争论的领域是：监测和什么是对有HGD的Barrett食管患者进行的最好治疗方法。有报道称，在有HGD的患者中，腺癌的发病率增加50倍，由于较高的腺癌发病率使监测的作用被显现出来。
对伴有HGD的患者进行监测的原理是推测，即经常体检和对上皮组织的多次活组织检查，这将被内科医师用于早期和可治愈阶段的癌症的诊断。估计20%～25%伴有HGD的患者将最终发展为食管癌。DNA流式细胞仪测定或p53突变都不能被用来作为单独的癌形成的指标，因为它们目前也存在于许多没有HGD的Barrett食管的患者中。附加的脱落细胞检查也许可以增加一些有关判断是否恶性的信息。施行食管切除术的危险和潜在的手术后遗症与忽视可治疗的食管癌的危险相比，如何对这些患者进行合适的处理仍不清楚。
这里有以下几点推荐：最初对HGD的诊断是要等有经验的病理学医师肯定后才能做出；对所有最初诊断为HGD的患者应接受严格的抗反流治疗，包括给予8周的大剂量质子泵抑制剂，以消除这些患者的炎性改变，以利于活检；也推荐进行内镜检查，用于对任何伴有Barrett食管段不齐的边缘黏膜检查；多次活组织检查应每一个象限间隔2 cm，对每一处黏膜边缘不齐进行活组织检查；对诊断癌症阳性的患者应施行食管切除术；对那些无HGD的患者应进行周期性的监测；考虑到患者的总体健康状况，年龄和耐受食管切除术危险的能力，对那些有HGD的患者，应考虑做手术或进行进一步地监测；手术可能对其中一些患者最为有益。比如，伴有HGD的年轻患者和有Barrett食管一个HGD长段的患者，可能采用食管切除术的治疗，而伴有一个HGD短段的老年患者，则要进行观察。总之，对伴有HGD的患者可采取3种方法：第一种为食管切除术；第二种为持续的观察；第三种为黏膜剥离术。黏膜剥离术的主要问题是治疗不彻底。
, 百拇医药
注射肉毒杆菌毒素治疗的适应证
肉毒杆菌毒素是一种神经肌肉阻滞剂，由肉毒杆菌产生。注射A型肉毒杆菌毒素(Botox)是目前最普遍的一种美容手术法。最初研发这种治疗制剂是为了治疗局部肌肉活动过度，尤其是在眼周围。A型肉毒杆菌毒素现在被广泛应用于治疗大量各种疾病，包括大多数类型的病灶部肌张力障碍。其治疗的安全性和有效性已经得到很好的证实。它的使用已被扩展到许多适应证中，包括对前额纹、皱眉纹、鼻梁上的水平纹、眉毛不对称、眉毛成形、眉毛下垂和眼外眦皱纹的治疗。
应用Botox可在诊室中开展，并且需要对面部解剖结构有一个全面彻底的了解。非美容应用包括胃肠道疾病的治疗，比如失弛缓症和慢性肛裂。对治疗失弛缓症，在括约肌内注射肉毒杆菌毒素的短期有效性已被很好地确立，然而，由于疾病的慢性过程，患者将需要间隔规律地重复注射。相反的，在肛门括约肌注射一次就可能治愈肛裂。肉毒杆菌毒素保留了对其他胃肠道动力失调疾病治疗仍是新的方法，包括弥散性食管痉挛、Oddi括约肌功能障碍和肛门痉挛。研究显示：Botox也可能用于偏头痛的患者；注射Botox已经成功地治疗了多汗症。此外，Botox已经被用于治疗尿失禁和增强膀胱功能。Botox治疗主要的禁忌证为任何神经肌肉障碍，这增强了药物作用，例如重症肌无力或肌萎缩侧索硬化症。治疗通常很易进行，并能很好地被患者耐受，而且安全。对数千名有各种骨骼肌失调的患者积累的治疗经验显示，用肉毒杆菌毒素治疗，患者能很好地耐受，并且没有明显的副作用。, 百拇医药(念晨)
腹腔镜辅助切除直肠癌病灶
腹腔镜结肠切除术最初被Jacobs等人于1991年描述。由于这份最初报告，腹腔镜技术被广泛应用到治疗结直肠疾病中。刚开始，对用腹腔镜切除结直肠癌病灶持争论态度，这种技术被用于良性疾病。前瞻性和回顾性研究提示了腹腔镜结肠切除术的安全性和可行性。报告的益处包括减轻术后痛苦、减轻肠梗阻、缩短住院时间和早期恢复正常活动。然而，也存在一些关于并发症的忧患，例如，有报告称套针部位的癌复发率增高；进行彻底肿瘤切除的可能性和患者长期生存的效果。, 百拇医药
腹腔镜结肠切除术治疗癌症的生存率显示了与开腹切除手术相当。在早期的报道中，入口端的复发率为1.5%～21%。最近的资料显示，入口端的复发率实际比开腹手术低得多，并且开腹术后的切口部癌复发率更高。事实上，最近一项纳入1700多例的研究显示，癌细胞种植率为0.85%。这些资料提示，可能存在技术问题或在早期系列外科手术技术中存在矛盾，这正是入口端癌复发率高的原因。
Lumkey和他的同事们分析了腹腔镜辅助结肠切除术后随访中位数>5年的结果：所有患者的癌症复发率为6%，其中入口端的复发率为0.6%。并发症发生率和死亡率与开腹切除术在长期转归上是相当的。这项研究的结论是：在选择的病人中，腹腔镜切除术治疗结直肠癌获得了术后患者长期生存时间和低复发率。在另一研究中，Lujan 等回顾了腹腔镜结肠切除术与开腹结肠切除术相比较的结果：接受腹腔镜手术和传统手术的患者有相似的5年生存期。这项研究的缺点是它是回顾性研究。
最近，Weeks和他的同事们报告了最初大规模、多中心、随机对照的评估腹腔镜辅助切除结肠治疗结肠癌与开腹切除术的试验结果，并且评估患者的生活质量(QOL)益处的等级。与标准的开腹手术相比，接受腹腔镜辅助结肠切除术者仅有极少的短期QOL益处。
, 百拇医药
腹腔镜辅助结肠切除术虽然在临床常见，但在统计学上却是有意义的，它可减少住院时间。然而，这些差异并不能明显改善患者的QOL。但这项研究中的发现受到了批评，因为衡量QOL的仪器和它们是否适合外科手术病人受到质疑。尽管这不归结于每个有经验的腹腔镜医师的学习曲线，但与其他系列手术相比，其转换为开腹手术的几率也高。它收集的仅为住院麻醉病人的资料，而对腹腔镜切除术对病人的麻醉、局部麻醉和门诊病人出院后情况没有被评估。一组有经验的研究者得出结论，他们在1994年的美国结肠和直肠外科医师学会上报告：腹腔镜辅助结肠癌切除术治疗结肠癌不应该用于随机对照试验之外，这些试验结果已被证实。此外，在手术治疗癌症的安全性和有效性被最后确立前，短期QOL的益处不能证明在常规护理中可使用腹腔镜结肠切除术。最终的肿瘤学资料还没有，但不久就会出现并提供一个更好的关于这种手术潜在的肿瘤学应用的适应证。
这里应该提到，Lacy等最近证实了一种关于并发症发生率、住院时间、肿瘤复发和Ⅲ期结肠癌患者通过腹腔镜检切除术治疗后生存的潜在益处。这项研究将需要通过其他临床试验证实。
, 百拇医药
内镜手术治疗GERD
在引入腹腔镜技术的过去数年中，GERD的外科治疗已经发生了巨大的改变。长期有中度到重度CERD症状的患者正在接受外科治疗，并且早期治疗效果好。前面提到的开腹手术造成的不适和危险已经被腹腔镜技术最小化。现在，外科治疗应被考虑用于内科治疗无效和经常性GERD复发的患者。任何抗反流手术的目的是恢复贲门的反应能力。由于各种不同原因导致了贲门食管连接功能不全，所以需要食管近端的贲门食管连接处做胃底折叠术。外科治疗反流疾病，包括Nissen的360°胃底折叠术、Toupet的部分胃底折叠术，它是从胃的边缘缝到食管前壁，而不是互相缝到一起，还有Dor和其合作者们描述的前部的胃底折叠术，它实质上是覆盖在食管远端的前部的Toupet胃底折叠术的反向手术，并且固定了隔膜的边缘。极少频繁使用的手术，包括Mark Ⅳ手术和Hikk.的胃固定术。此外，一种被外科医师经常使用的手术技术是Cokkis胃成形术，它是一种治疗食管狭窄和缩短吻合口的技术。
, http://www.100md.com
用微创技术治疗的GERD患者证实了与那些接受传统开腹治疗的患者结果是有可比性的。此外，与开腹手术相比，住院时间更短和恢复得更快。微创技术目前已经变成治疗GERD患者的基本方法。对于许多外科医师，开腹技术因为患者要遭受再手术、食管短小或有大的食管旁疝等缺点而受到冷落。现代技术已经改善了外科治疗反流性疾病的效果，因此，外科治疗不应该被考虑作为最终的恢复手段，而是作为一种合理的治疗反流疾病的选择手段。微创技术对绝大多数患者能改善暴露、增进恢复和控制症状。
另一种治疗GERD的技术，叫做Stretta法，已经受到了相当多的关注。这种方法包括射频能量传递到胃食管连接处，并且已经证实该法对GERD的短期治疗是可行和安全有效的。与这种方法有效性相关的机制被认为是一种暂时的食管下括约肌松弛的减轻，伴有组织的可塑性和胃食管连接处的壁厚的改变。最近研究报道了，在前瞻性多中心试验中对118例患者进行的Stretta手术后6～12个月的结果。使用针状电极，将射频能量传递到胃食管连接处的肌肉，并在内镜室对门诊病人开展。这种方法被成功地在所有患者身上施行。大多数患者有轻微的不适，并且并发症是短时和自限性的。在这一组中，没有出现穿孔、感染、死亡或发生迟发的并发症。在相对短期的12个月随访中，68%的患者胃灼热评分至少减少了50%；99%的患者在GERD特异满意评分至少改善了50%。除去大多数需要抗分泌药物治疗的病人，食管反酸现象减少了。
, 百拇医药
监测或手术治疗不典型增生(HGD)的Barrett食管
一个食管外科争论的领域是：监测和什么是对有HGD的Barrett食管患者进行的最好治疗方法。有报道称，在有HGD的患者中，腺癌的发病率增加50倍，由于较高的腺癌发病率使监测的作用被显现出来。
对伴有HGD的患者进行监测的原理是推测，即经常体检和对上皮组织的多次活组织检查，这将被内科医师用于早期和可治愈阶段的癌症的诊断。估计20%～25%伴有HGD的患者将最终发展为食管癌。DNA流式细胞仪测定或p53突变都不能被用来作为单独的癌形成的指标，因为它们目前也存在于许多没有HGD的Barrett食管的患者中。附加的脱落细胞检查也许可以增加一些有关判断是否恶性的信息。施行食管切除术的危险和潜在的手术后遗症与忽视可治疗的食管癌的危险相比，如何对这些患者进行合适的处理仍不清楚。
这里有以下几点推荐：最初对HGD的诊断是要等有经验的病理学医师肯定后才能做出；对所有最初诊断为HGD的患者应接受严格的抗反流治疗，包括给予8周的大剂量质子泵抑制剂，以消除这些患者的炎性改变，以利于活检；也推荐进行内镜检查，用于对任何伴有Barrett食管段不齐的边缘黏膜检查；多次活组织检查应每一个象限间隔2 cm，对每一处黏膜边缘不齐进行活组织检查；对诊断癌症阳性的患者应施行食管切除术；对那些无HGD的患者应进行周期性的监测；考虑到患者的总体健康状况，年龄和耐受食管切除术危险的能力，对那些有HGD的患者，应考虑做手术或进行进一步地监测；手术可能对其中一些患者最为有益。比如，伴有HGD的年轻患者和有Barrett食管一个HGD长段的患者，可能采用食管切除术的治疗，而伴有一个HGD短段的老年患者，则要进行观察。总之，对伴有HGD的患者可采取3种方法：第一种为食管切除术；第二种为持续的观察；第三种为黏膜剥离术。黏膜剥离术的主要问题是治疗不彻底。
, 百拇医药
注射肉毒杆菌毒素治疗的适应证
肉毒杆菌毒素是一种神经肌肉阻滞剂，由肉毒杆菌产生。注射A型肉毒杆菌毒素(Botox)是目前最普遍的一种美容手术法。最初研发这种治疗制剂是为了治疗局部肌肉活动过度，尤其是在眼周围。A型肉毒杆菌毒素现在被广泛应用于治疗大量各种疾病，包括大多数类型的病灶部肌张力障碍。其治疗的安全性和有效性已经得到很好的证实。它的使用已被扩展到许多适应证中，包括对前额纹、皱眉纹、鼻梁上的水平纹、眉毛不对称、眉毛成形、眉毛下垂和眼外眦皱纹的治疗。
应用Botox可在诊室中开展，并且需要对面部解剖结构有一个全面彻底的了解。非美容应用包括胃肠道疾病的治疗，比如失弛缓症和慢性肛裂。对治疗失弛缓症，在括约肌内注射肉毒杆菌毒素的短期有效性已被很好地确立，然而，由于疾病的慢性过程，患者将需要间隔规律地重复注射。相反的，在肛门括约肌注射一次就可能治愈肛裂。肉毒杆菌毒素保留了对其他胃肠道动力失调疾病治疗仍是新的方法，包括弥散性食管痉挛、Oddi括约肌功能障碍和肛门痉挛。研究显示：Botox也可能用于偏头痛的患者；注射Botox已经成功地治疗了多汗症。此外，Botox已经被用于治疗尿失禁和增强膀胱功能。Botox治疗主要的禁忌证为任何神经肌肉障碍，这增强了药物作用，例如重症肌无力或肌萎缩侧索硬化症。治疗通常很易进行，并能很好地被患者耐受，而且安全。对数千名有各种骨骼肌失调的患者积累的治疗经验显示，用肉毒杆菌毒素治疗，患者能很好地耐受，并且没有明显的副作用。, 百拇医药(念晨)