当前输血面临的问题
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2002年12月25日
在美国麻醉医师协会(ASA)第51届年会上，Despoils医师报导了现时输血的危险及对策。
美国每年大约输用1000万～1200万U红细胞和440～550万U血小板，最新估计输红细胞的严重不利事件占0.1%，输血小板为0.04%。输血不利事件短期死亡率约1～1.2人/10万，每年输血死亡大约35例，而长期总死亡率(包括疾病传播的相关Kt)每年为红细胞 1/130 000 U，血小板l/37 000 U，美国因输血死亡每年约 220例。最近输血和成分输血的危险特点是免疫或非免疫的、溶血或非溶血的、急性或迟发性输血反应以及血源性疾病传播等。伴随输血的严重并发症有急性溶血性输血反应(HTR)、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤(TRALI)或非特异事件，如高钾血症、液体过负荷及气栓等。
1、急性与迟发性溶血反应
灾难性急性HTR非常罕见，机率为1/500000～1/33 000 U，美国每年至少死亡16人(6%)。急性HTR来自对ABO抗原产生的IgM抗体，经由补体结合和免疫复合物形成而导致溶血，少至Ic～15nd。不相容的人BO一血就能引起下列症状：一发热(48%)、低血压215%)、DIC、急性血管内溶血i如急性贫血、血红蛋白血症/血红蛋白尿(87%)及急性肾功能不全等。确诊根据是血输血后病人直接扰人球蛋白试验(DAT)阳性；②血和尿中检出游离血红蛋白。③复检A它Q/Rh血型和交叉配血试验阳性)④输往血中检出抗体等。治疗一般为支持疗法互补充容量和输往不收缩肾血管床的血管加压药规、剂量多巴胺)恢复正常血压，保持器官灌注输晶体液并给利尿药保持尿量(>100ml/h)。在发生DIC和临床出血时3适当给予止血的血制品。
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相反，对非ABO抗原的反应是血管gop网状内皮系统快速清除)或血管内溶血，这些反厚常是延迟性(1～数周)和回忆性的，输血前均未能检出。但既往有输血史或经产妇，如果未做交叉配血灭朝用O阳性/阴性或特殊血型的血，补华袋鼓鼓ABO抗原产生的 IgM和 IgG抗体就会发生血管内
急性HTR。除抗Kidd抗体外，非ABO抗原一IgG抗体结合补体的能力不如 IgM强，所以 HTR也不如ABO发生的HTR那样具有灾难性。
因为检验或误判导致的HTR，机率为1/33 000U，但这种致命并发症只要麻醉医师与巡回护士认真核对病人ABO/Rh血型并与血袋上的标签相符，再核查病人ID号和麻醉记录单是否与血袋上相一致就可以防止。输血前要检查血袋内有无凝块，避免用含钙的溶液稀释红细胞。
2、急性非溶血反应
2.1发热反应一
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输血时发热(高出正常体温1℃以上)者发生率为0.5%～1.5%，它源于同种异体免疫反应(有妊娠、输血史)，而且与3种可能机制之一有关：储血中的细胞因子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋有细菌污染等。虽然发热一般是自限性，如应用少白细胞的成分血并增加扑热息痛，则发生率可减少50%，因为发热反应常与细胞团子或宿主抗白细胞抗体有关。
输入细菌污染血而发热的机率为0.008%～0。02%，但输血小板(.008%)比输红细胞(0.0002%)的发生率更高。它能导致脓毒症，病死率达26%。细菌易在室温保存下的成分血中生长(1/12 000 U血小板)，故FDA限制储存时间<5d。但输用红细胞并发革兰阴性脓毒性休克与内毒素有关，其发生率为1：50.000U。输用细菌污染血的症状和并发症有：高热、寒战。血流动力学紊乱(心动过速、低血压、休克)、胃肠道症状(呕吐、腹泻)、血红蛋白尿、DIC和少尿等。因此输血前应检查血袋有无变色或色黑、冒泡等现象。
2.2过敏反应
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输血轻度等麻疹发生率为l%，一般是B限性的，用抗组胺药可以防止或减轻。较重的过敏反应达0.1%～0·3%，可能与其它可溶性成分(如补体或其它血浆蛋白、药物或可溶性过敏原)有关。严重的过敏反应少见(.0007%～0.005%)，但可伴发lgE介导的症状并涉及呼吸(呼吸困难、支气管痉挛)、胃肠道(恶心、腹泻、绞痛)或循环(心律失常、低血压、晕厥)等系统。尽管IgA缺乏不是过敏反应的常见原因，但每800例发生1例，其中仅30%有抗IgA，对过敏反应病人也应考虑这个问题。其它血流动力学紊乱的原因尚有快速输血引起的低钙血症、静脉气检、细胞因子的影响或白细胞滤器使援激肽激活，以及用血管紧张素转换酶抑制药的病人清除不充分。
2.3呼吸窘迫/低氧血症
输血合并呼吸窘迫与下列因素有关：液体过负荷、过敏反应及输血相关的急性肺损伤(TRALI)等。循环负荷过重可能发生在有充血性心衰史的老年病人。当血中抗HLA或抗白细胞抗体和中性粒细胞激活脂质介质攻击循环血中和肺内白细胞，刺激补体激活和肺损伤时。就会发生TRALI(1：5000 U)。此综合征的特点是急性(输血后不到4 h)严重的低氧血症、双侧非心源性肺水肿、心动过速/低血压和发热。许多病人经呼吸和循环支持处理一般48～96 h内恢复。
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2.4代谢
输血的代谢后果包括凝血病、低温(冷冻的浓缩红细胞加温不够)及高钾血症等。
3、延迟性非溶血性反应
除了红细胞抗原会产生同种抗体外，输血还会发生几种其它的免疫相关现象。HLA系统为全部有核细胞或B淋巴细胞和单核细胞/巨噬细胞谱系上细胞表面结合的糖蛋白。因为它们参与自身和非自身识别，所以在排斥移植组织、实质器官长期存活和骨髓移植方面很重要。HLA的同种免疫在有输血史和经产妇病人中较常见(20%～70%)，可导致免疫介导的血小板难治一发热性非溶血性输血反应(NHTR)和TRALI。同种免疫还可能引起自身免疫溶血性贫血及输血后紫癜， 大约发生在输血后10 d。输血合并免疫系统的调节有好的一面，如改善肾同种移植物存活，也有坏的下面，如增加癌症复发率、围术期感染和(或)多器官功能衰竭等，但尚有争论。也可以发生输血后移植物抗宿主病j表现为发热、皮炎或红斑病、肝炎/小结肠炎和全血细胞减少等。此外，输血延迟性非免疫并发病还涉及铁的过负荷，如血红蛋白病因长期输血导致生命器官钱的沉积。
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4、血源性病原作的传播。
脂质包膜病毒传播的危险有HIV(1：200 000～ 2000 000U)，HTLV-IT/II.(1：250000～2000000U)及HBV和HCV(1：30 000--250；000U)。HBV和HCV最近统计达1：34 000U。感染
HCV的病人50%会导致肝病，并在2周～6个月内出现症状，20%在20年内发生肝硬化，1%～5%转变成肝癌。其它血源性感染疾病有梅毒、EB病毒、利什曼病。莱姆病、布鲁菌病、B-19细小病毒、来自蝉的脑炎病毒、Colocado蝉发热病毒、人疱疹病毒及寄生虫和CJD等，不过这些疾病经输血传播罕见。
用P24抗原查HIV和PCR查HCV可检出窗口或血浆制品中病毒的RNA/DNA，用它们复检血浆还有助于检出献血员血浆试验的假阴性(窗口期)，从而减少血源性疾病的传播的机会。
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尽管混合血浆制品经溶解/去污处理能灭活脂质膜包裹的病毒(乙肝、丙肝和 HIV)，但不清楚这种处理后的混合制品是否会增加非脂质膜包裹的病毒(如甲肝)感染。
5、特殊血制品
为满足特殊的临床需要需制备一些特殊的血液或成分血。对免疫受损的病人(如骨髓或器官移植及早产婴儿)，应给予CMV阴性或去白细胞血/成分血，以防止潜在毁灭性并发症，因为有40%～70%献血员；CMV阳性。白细胞去除法可减少反复发热性NHTR，降低围术期感染率，但也会增加输血的相应费用。洗涤舞细胞或血小板对已知或怀疑IgA缺乏或有严重复发性过敏反应病人也常有需求。特殊血型或HLA配型的血小板对抗HLA抗体输用血小板有免疫抵抗者可能有益。为防止GVHD，可通过照射应液或成分血给予预防。月前用光化学剂补骨脂索加紫外线B辐照灭活病毒和细菌RNA/DN人防方法也在研究冲。
血友病和获得性先天性纤维蛋白原缺乏有时需冷沉淀物治疗，它也是局部止血药纤维蛋白胶的重要成分。凝血因子缺乏的病人则需要凝血因子浓缩物。虽然重组的或巴斯德消毒的混合血浆可以逆转致命动出血素质，但可传播疾病，也可能发生血栓并发症S约扶军浓缩物混合血浆制品可以减少ATIII缺乏病人血栓并发症，也用于ATIII相关的肝素耐药病人。
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红细胞代用品可分为全氟化学制剂(PFC)和提纯的Hb溶液(如重组的牛血或过期人血)，但目前美国尚未认可。PFC溶液可携带类似血浆溶解的o。但需高的FIO2，而Hb溶液类似红细胞结合氧，但P50可因制品不同而异(P50：18～30)。这两种物质主要从RES清除，而半衰期为24h。早期Hb溶液有肾功然零择报道，由于现在用更新的结合剂(多聚体)已得到克服，但还需判定它们清除NO的临床意义。虽然这些制剂因费用高而限制其广泛应用，但它们在处理急性低血容量休克，特别是得不到血液或病人有多种抗体，以及需进行等容血液稀释或体外循环心脑保护等方面都很有用，可增加组织氧含。
6、麻醉学家与检验医学家的密切协作
6.1 加大血液保护力度
非药理学的血液保护措施可以减少输血反应和血源性疾病的传播，它们包括术前自身献血、等容血液稀释、回输伤口引流血和血细胞回收等，麻醉医师在实施上述计划时应监测这些方法的效果和安全性。
6.2实施床边快速检验系统
由于实验室检查回报时间太长，大量出血输血和成分血处理一般是经验性和预防性，实施床边快速检验系统可快速得到Hct、PT、aPTT和纤维蛋白原等血液化验结果，可帮助医师对贫血和出血病人在输血和药理学治疗方面作出最佳有效的处理。, http://www.100md.com
美国每年大约输用1000万～1200万U红细胞和440～550万U血小板，最新估计输红细胞的严重不利事件占0.1%，输血小板为0.04%。输血不利事件短期死亡率约1～1.2人/10万，每年输血死亡大约35例，而长期总死亡率(包括疾病传播的相关Kt)每年为红细胞 1/130 000 U，血小板l/37 000 U，美国因输血死亡每年约 220例。最近输血和成分输血的危险特点是免疫或非免疫的、溶血或非溶血的、急性或迟发性输血反应以及血源性疾病传播等。伴随输血的严重并发症有急性溶血性输血反应(HTR)、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤(TRALI)或非特异事件，如高钾血症、液体过负荷及气栓等。
1、急性与迟发性溶血反应
灾难性急性HTR非常罕见，机率为1/500000～1/33 000 U，美国每年至少死亡16人(6%)。急性HTR来自对ABO抗原产生的IgM抗体，经由补体结合和免疫复合物形成而导致溶血，少至Ic～15nd。不相容的人BO一血就能引起下列症状：一发热(48%)、低血压215%)、DIC、急性血管内溶血i如急性贫血、血红蛋白血症/血红蛋白尿(87%)及急性肾功能不全等。确诊根据是血输血后病人直接扰人球蛋白试验(DAT)阳性；②血和尿中检出游离血红蛋白。③复检A它Q/Rh血型和交叉配血试验阳性)④输往血中检出抗体等。治疗一般为支持疗法互补充容量和输往不收缩肾血管床的血管加压药规、剂量多巴胺)恢复正常血压，保持器官灌注输晶体液并给利尿药保持尿量(>100ml/h)。在发生DIC和临床出血时3适当给予止血的血制品。
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相反，对非ABO抗原的反应是血管gop网状内皮系统快速清除)或血管内溶血，这些反厚常是延迟性(1～数周)和回忆性的，输血前均未能检出。但既往有输血史或经产妇，如果未做交叉配血灭朝用O阳性/阴性或特殊血型的血，补华袋鼓鼓ABO抗原产生的 IgM和 IgG抗体就会发生血管内
急性HTR。除抗Kidd抗体外，非ABO抗原一IgG抗体结合补体的能力不如 IgM强，所以 HTR也不如ABO发生的HTR那样具有灾难性。
因为检验或误判导致的HTR，机率为1/33 000U，但这种致命并发症只要麻醉医师与巡回护士认真核对病人ABO/Rh血型并与血袋上的标签相符，再核查病人ID号和麻醉记录单是否与血袋上相一致就可以防止。输血前要检查血袋内有无凝块，避免用含钙的溶液稀释红细胞。
2、急性非溶血反应
2.1发热反应一
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输血时发热(高出正常体温1℃以上)者发生率为0.5%～1.5%，它源于同种异体免疫反应(有妊娠、输血史)，而且与3种可能机制之一有关：储血中的细胞因子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋有细菌污染等。虽然发热一般是自限性，如应用少白细胞的成分血并增加扑热息痛，则发生率可减少50%，因为发热反应常与细胞团子或宿主抗白细胞抗体有关。
输入细菌污染血而发热的机率为0.008%～0。02%，但输血小板(.008%)比输红细胞(0.0002%)的发生率更高。它能导致脓毒症，病死率达26%。细菌易在室温保存下的成分血中生长(1/12 000 U血小板)，故FDA限制储存时间<5d。但输用红细胞并发革兰阴性脓毒性休克与内毒素有关，其发生率为1：50.000U。输用细菌污染血的症状和并发症有：高热、寒战。血流动力学紊乱(心动过速、低血压、休克)、胃肠道症状(呕吐、腹泻)、血红蛋白尿、DIC和少尿等。因此输血前应检查血袋有无变色或色黑、冒泡等现象。
2.2过敏反应
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输血轻度等麻疹发生率为l%，一般是B限性的，用抗组胺药可以防止或减轻。较重的过敏反应达0.1%～0·3%，可能与其它可溶性成分(如补体或其它血浆蛋白、药物或可溶性过敏原)有关。严重的过敏反应少见(.0007%～0.005%)，但可伴发lgE介导的症状并涉及呼吸(呼吸困难、支气管痉挛)、胃肠道(恶心、腹泻、绞痛)或循环(心律失常、低血压、晕厥)等系统。尽管IgA缺乏不是过敏反应的常见原因，但每800例发生1例，其中仅30%有抗IgA，对过敏反应病人也应考虑这个问题。其它血流动力学紊乱的原因尚有快速输血引起的低钙血症、静脉气检、细胞因子的影响或白细胞滤器使援激肽激活，以及用血管紧张素转换酶抑制药的病人清除不充分。
2.3呼吸窘迫/低氧血症
输血合并呼吸窘迫与下列因素有关：液体过负荷、过敏反应及输血相关的急性肺损伤(TRALI)等。循环负荷过重可能发生在有充血性心衰史的老年病人。当血中抗HLA或抗白细胞抗体和中性粒细胞激活脂质介质攻击循环血中和肺内白细胞，刺激补体激活和肺损伤时。就会发生TRALI(1：5000 U)。此综合征的特点是急性(输血后不到4 h)严重的低氧血症、双侧非心源性肺水肿、心动过速/低血压和发热。许多病人经呼吸和循环支持处理一般48～96 h内恢复。
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2.4代谢
输血的代谢后果包括凝血病、低温(冷冻的浓缩红细胞加温不够)及高钾血症等。
3、延迟性非溶血性反应
除了红细胞抗原会产生同种抗体外，输血还会发生几种其它的免疫相关现象。HLA系统为全部有核细胞或B淋巴细胞和单核细胞/巨噬细胞谱系上细胞表面结合的糖蛋白。因为它们参与自身和非自身识别，所以在排斥移植组织、实质器官长期存活和骨髓移植方面很重要。HLA的同种免疫在有输血史和经产妇病人中较常见(20%～70%)，可导致免疫介导的血小板难治一发热性非溶血性输血反应(NHTR)和TRALI。同种免疫还可能引起自身免疫溶血性贫血及输血后紫癜， 大约发生在输血后10 d。输血合并免疫系统的调节有好的一面，如改善肾同种移植物存活，也有坏的下面，如增加癌症复发率、围术期感染和(或)多器官功能衰竭等，但尚有争论。也可以发生输血后移植物抗宿主病j表现为发热、皮炎或红斑病、肝炎/小结肠炎和全血细胞减少等。此外，输血延迟性非免疫并发病还涉及铁的过负荷，如血红蛋白病因长期输血导致生命器官钱的沉积。
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4、血源性病原作的传播。
脂质包膜病毒传播的危险有HIV(1：200 000～ 2000 000U)，HTLV-IT/II.(1：250000～2000000U)及HBV和HCV(1：30 000--250；000U)。HBV和HCV最近统计达1：34 000U。感染
HCV的病人50%会导致肝病，并在2周～6个月内出现症状，20%在20年内发生肝硬化，1%～5%转变成肝癌。其它血源性感染疾病有梅毒、EB病毒、利什曼病。莱姆病、布鲁菌病、B-19细小病毒、来自蝉的脑炎病毒、Colocado蝉发热病毒、人疱疹病毒及寄生虫和CJD等，不过这些疾病经输血传播罕见。
用P24抗原查HIV和PCR查HCV可检出窗口或血浆制品中病毒的RNA/DNA，用它们复检血浆还有助于检出献血员血浆试验的假阴性(窗口期)，从而减少血源性疾病的传播的机会。
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尽管混合血浆制品经溶解/去污处理能灭活脂质膜包裹的病毒(乙肝、丙肝和 HIV)，但不清楚这种处理后的混合制品是否会增加非脂质膜包裹的病毒(如甲肝)感染。
5、特殊血制品
为满足特殊的临床需要需制备一些特殊的血液或成分血。对免疫受损的病人(如骨髓或器官移植及早产婴儿)，应给予CMV阴性或去白细胞血/成分血，以防止潜在毁灭性并发症，因为有40%～70%献血员；CMV阳性。白细胞去除法可减少反复发热性NHTR，降低围术期感染率，但也会增加输血的相应费用。洗涤舞细胞或血小板对已知或怀疑IgA缺乏或有严重复发性过敏反应病人也常有需求。特殊血型或HLA配型的血小板对抗HLA抗体输用血小板有免疫抵抗者可能有益。为防止GVHD，可通过照射应液或成分血给予预防。月前用光化学剂补骨脂索加紫外线B辐照灭活病毒和细菌RNA/DN人防方法也在研究冲。
血友病和获得性先天性纤维蛋白原缺乏有时需冷沉淀物治疗，它也是局部止血药纤维蛋白胶的重要成分。凝血因子缺乏的病人则需要凝血因子浓缩物。虽然重组的或巴斯德消毒的混合血浆可以逆转致命动出血素质，但可传播疾病，也可能发生血栓并发症S约扶军浓缩物混合血浆制品可以减少ATIII缺乏病人血栓并发症，也用于ATIII相关的肝素耐药病人。
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红细胞代用品可分为全氟化学制剂(PFC)和提纯的Hb溶液(如重组的牛血或过期人血)，但目前美国尚未认可。PFC溶液可携带类似血浆溶解的o。但需高的FIO2，而Hb溶液类似红细胞结合氧，但P50可因制品不同而异(P50：18～30)。这两种物质主要从RES清除，而半衰期为24h。早期Hb溶液有肾功然零择报道，由于现在用更新的结合剂(多聚体)已得到克服，但还需判定它们清除NO的临床意义。虽然这些制剂因费用高而限制其广泛应用，但它们在处理急性低血容量休克，特别是得不到血液或病人有多种抗体，以及需进行等容血液稀释或体外循环心脑保护等方面都很有用，可增加组织氧含。
6、麻醉学家与检验医学家的密切协作
6.1 加大血液保护力度
非药理学的血液保护措施可以减少输血反应和血源性疾病的传播，它们包括术前自身献血、等容血液稀释、回输伤口引流血和血细胞回收等，麻醉医师在实施上述计划时应监测这些方法的效果和安全性。
6.2实施床边快速检验系统
由于实验室检查回报时间太长，大量出血输血和成分血处理一般是经验性和预防性，实施床边快速检验系统可快速得到Hct、PT、aPTT和纤维蛋白原等血液化验结果，可帮助医师对贫血和出血病人在输血和药理学治疗方面作出最佳有效的处理。, http://www.100md.com