临床病例讨论——发热、咳嗽、胸壁包块
病历摘要
患儿，女，1岁，因左侧胸壁包块破溃24天，发热17天，咳嗽7天再次入院。患儿于入院前24天左侧锁骨下淋巴结破溃结痂处再度破溃，流黄色脓液，自用对氨基水杨酸(PAS)软膏外涂无明显好转。入院前17天出现发热，体温波动于38.5℃～39.0℃，无其他不适。于当地医院住院治疗，先后予头孢哌酮(先锋必)、头孢曲松(菌必治)和头孢拉定抗感染，皮损处结痂，但仍持续发热。入院前7天出现咳嗽，为阵发性干咳，咳后有痰鸣，体温波动于39.0℃～40.0℃，治疗中曾出现鹅口疮，为进一步诊治收入院。
发育营养史 患儿为妊娠1，生产1，足月顺产，出生体重3kg，母乳喂养，5月起添加辅食。
既往史 患儿于生后第3天接种卡介苗，生后第3个月及第7个月先后无意中发现其左侧锁骨下胸壁上出现两包块，约1.0×1.0cm2，无红肿、无热感，触之无哭闹。后包块破溃，见灰白色豆腐渣样物流出，伴间断发热、咳嗽，于生后8个月到我院就诊。入院后查体发现肝脾肿大，胸片示肺部团块状阴影，伴纵隔内多组淋巴结肿大，纯蛋白衍生物(PPD)1U(++++)。故根据其间断发热、咳嗽，卡介苗接种后同侧锁骨下淋巴结出现破溃，经久不愈，结合肝脾肿大、胸片及PPD结果，诊断为“播散性卡介苗病？”。给予异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)三联抗痨及抗感染治疗。4天后发热、咳嗽症状好转，皮肤破溃愈合后自动出院。继续给予INH、RFP、PZA三联抗痨至本次入院。
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入院查体 T 38.8℃，P 100次/分，R 44次/分。发育正常，营养中等，体重8 kg，身高75 cm。神清，贫血貌，呼吸稍促。左侧锁骨上方可触及1.0×1.0cm2淋巴结。左侧锁骨下胸壁上可见1.0cm2及1.2cm2两处结痂，无渗出。前囟平软，颈无抵抗，气管居中。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音，心音有力。腹软，肝肋下3.5cm，剑下2.0cm，边钝质软脾肋下4.0cm，边钝质韧。神经系统查体未见异常。
实验室检查 血常规：WBC 19.8×109/L，N 0.72%，L 0.26%，Hb 81 g/L，中性粒细胞内可见中毒颗粒。ESR 51 mm/1 h。CRP 152 mg/L。胸片示双肺纹理模糊，两肺散在小、淡斑片影，右肺门区影增大，且可见不规则略高密度影。印象：肺内实质浸润，肺门影重，肺内病变较前次入院加重。胸部CT显示：两肺内可见广泛分布大小不等的类圆形结节影，两肺门区及隆突下淋巴结肿大，纵隔内未见钙化。血培养(3次)阴性。胃液抗酸涂片、培养阴性。痰涂片(5次)可见大量革兰阳性球菌或球杆菌，未见菌丝、孢子，培养阴性。CD系列和Ig系列大致正常，肝功正常。骨穿、腰穿正常。左颈前淋巴结活检：淋巴结结核。
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诊治经过 入院时根据患儿卡介苗接种后出现同侧锁骨下淋巴结破溃，伴发热，咳嗽，查体双肺呼吸音粗，肝脾大，血象、血沉、CRP明显升高，胸片及CT改变初步考虑为播散性卡介苗病？合并肺部感染。予头孢曲松(罗氏芬)抗感染及继用三联抗痨1周体温不降。根据患儿在三联抗痨基础上反复应用多种抗生素，病程中一度出现鹅口疮，结合胸片示双肺结节影表现疑为真菌性肺炎。故停用其他抗生素，予氟康唑抗真菌治疗8天，体温仍无下降。鉴于患儿发热，在呼吸道症状出现前有皮肤再度破溃、流脓史，外周血象高，中性粒细胞内可见中毒颗粒，ESR、CRP明显升高，考虑存在败血症引起血行播散性多发性肺脓肿，“结核恶化、干酪性肺炎”不能除外。改用万古霉素(稳可信)、头孢噻肟钠(凯福隆)抗感染，并用INH，RFP，1321-TH，乙胺丁醇(EB)四联抗痨，其间加用丙球400 mg/kg/d支持治疗3天，疗程2周后体温仍持续高热，且患儿一般情况尚可。故于入院第35天在静脉麻醉下行经皮肺穿刺活检，涂片及病理检查示抗酸染色、革兰染色、PAS染色均阴性。
根据患儿长期高热、咳嗽、咯痰，多次复查血象、ESR、CRP升高，痰涂片可见大量革兰阳性球杆菌，复查胸片示两肺纹理模糊，肺内散在直径0.8～1.5 cm小片影，右肺门影增大增重，较入院时病变增加(见图1)。胸部CT示右肺偏前胸膜区可见结节内有空洞影，再次复查空洞已消失，加之皮肤曾有破溃，多种抗生素治疗无效，函请协和医院会诊，初步考虑可能为奴卡菌感染，于入院第42天试验性给予头孢哌酮静点，复方磺胺甲恶唑口服，治疗第4天起体温即基本降至正常，咳嗽、咯痰症状好转，疗程3周后改用磺胺嘧啶静点1周，随即给予复方磺胺甲恶唑口服维持治疗，查体肝脾明显回缩，复查ESR 23 mm/1h，CRP 26 mg/L，胸片示肺内结节影明显吸收好转。入院治疗84天好转出院，诊断为播散性卡介苗病，奴卡菌感染？出院后继续INH，RFP两联抗痨及复方新诺明维持治疗。8周后来院复诊，无发热、咳嗽、咯痰。复查血象、ESR、CRP均降至正常，胸片示两肺纹理略粗，肺内团块结节影已吸收(见图2)。
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图1 入院2周复查胸片示肺内散在直径0.8～1.5cm小片影，右肺门影增大增重，较入院时病变增加
图2 出院8周后复查胸片示两肺纹理略粗，肺内团块结节影已吸收
病例讨论
于飞鸿医师 本病例特点：(1)1岁女婴，冬季起病。(2)以左侧锁骨下淋巴结破溃、发热、咳嗽为主要表现。(3)既往接种卡介苗后先后出现左侧锁骨下两淋巴结破溃，伴间断发热、咳嗽，诊断为“播散性卡介苗病？”。予INH、RFP、PZA三联抗痨。(4)查体神清，精神反应可，贫血貌，呼吸稍促，左侧锁骨上可及一肿大淋巴结。左侧锁骨下胸壁上可见两处结痂，无渗出。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音。心音有力，肝脾肿大。(5)辅助检查：血象白细胞高，以中性为主。血沉中度增快。CRP明显升高。胸片及肺部CT示肺内实质浸润，散在结节影，肺门淋巴结肿大。(6)治疗反应：患儿在抗痨基础上应用头孢曲松、万古霉素抗感染，氟康唑抗真菌等治疗效果均不佳，仍持续高热达40余天，呈稽留热型。肺内病变进行性加重，出现大团块结节影及一过性空洞，但患儿的一般情况尚可，考虑有少见菌感染的可能。
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赵顺英医师 根据患儿入院时病史、病状、体征，考虑以下几点：(1)结核播散，干酪性肺炎 根据患儿接种卡介苗后出现皮肤破溃，经久不愈，肝脾肿大，结合PPD 1U反应，胸片及CT考虑播散性卡介苗病。本病多为牛型结核菌感染，抗痨效果不佳。但患儿经抗痨治疗有效，皮肤结节愈合，且病程中改用1321-TH，EB治疗效果亦不佳不好解释。(2) 败血症引起的血源性播散所致的多发性肺脓肿 根据患儿发热，呼吸道症状出现前有皮肤再度破溃流脓史，外周血象高，中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒，CRP，ESR明显升高，双肺结节状阴影，考虑败血症引起的血源性播散所致的多发性肺脓肿，多次痰涂片示革兰阳性球菌或球杆菌，即改用万古霉素静点治疗3周无效，且3次血培养均阴性不支持败血症诊断。(3)霉菌性肺炎 根据患儿在三联抗痨基础上反复应用多种抗生素，病程中一度出现鹅口疮，结合胸片表现考虑真菌性肺炎。但经酮康唑抗真菌治疗1周无效，且多次痰涂片均未见菌丝和孢子，血、痰、骨髓真菌培养均阴性亦不支持。
曾津津医师(放射科) 患儿多次复查胸片及CT多次复查，肺部可见多个大团块结节影，并可见一空洞，考虑为干酪性肺炎或真菌性肺炎可能，应结合临床，建议行肺活检。于入院第35天在CT引导下行经皮肺穿刺，但由于取材部位及标本数量有限等原因未得到阳性结果。
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协和医院会诊 患儿于多种抗感染治疗无效后考虑到奴卡菌感染。该病临床表现很像结核、真菌感染或肿瘤，诊断常被延误。治疗首选磺胺嘧啶或复方新诺明，如对磺胺过敏或有肾功能不全者可用头孢菌素，疗程要长达2～4个月，败血症者可用6个月或更长。本患儿经磺胺类药物试验性治疗有效，但其奴卡菌培养阴性，虽不能确诊，但结合临床及治疗反应，可考虑奴卡菌感染，多次取标本做培养将有助于诊断。
申昆玲医师 奴卡菌是革兰阳性需氧菌，属放线菌属，其为革兰阳性球杆菌，伴有菌丝和颗粒，抗酸染色弱阳性。对人类致病的主要是星形奴卡菌，其次是巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。创伤和擦伤可使奴卡菌直接进入皮肤和软组织，造成局部感染，此为奴卡菌的主要感染途径。最具特征的表现为慢性、持续数周的无明显自觉症状。钙化和多结节形成(可形成空洞)是胸片的典型表现，也可看到支气管肺炎样或全肺叶浸润和钙化。诊断奴卡菌病通常很困难，在广泛收集标本的前提下，仅20%～50%的肺奴卡菌病患者的痰涂片和痰培养为阳性。一般用沙堡培养基，去氯霉素可获阳性结果。侵入性检查有利于该病的诊断。肺部奴卡菌病难以诊断，通常被延误，对有潜在疾病或长期应用肾上腺皮质激素治疗的病人应高度怀疑该病。本患儿痰涂片可见球杆菌未引起足够的重视，这给我们以教训。经多种抗生素治疗无效后考虑到该病，试验性治疗有效，但很遗憾痰培养未获得阳性结果。该菌培养困难，故对可疑病例应多次反复取标本以明确病原菌。
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江载芳教授 本患儿我曾多次会诊。初期考虑干酪性肺炎，合并感染及耐药结核可能。但其经抗痨治疗病情曾一度好转，皮肤破溃处愈合，且其为规律性治疗，耐药结核不好解释。最终考虑患儿为奴卡菌感染，痰涂片可见大量革兰阳性球杆菌，经第3代头孢菌素及复方磺胺甲恶唑试验性治疗后病情明显好转，体温下降，肝脾回缩，胸片及CT显示肺内病变明显吸收，且血象、血沉、CRP均降至正常，临床诊断为奴卡菌感染，但未得到病原学证实。该病多发生在免疫功能低下病人中，但就现有检查手段本患儿尚无明确免疫缺陷。对免疫功能低下者有长期低热、咳嗽、咯痰、胸痛、血象白细胞升高、ESR增快、胸片有蜂窝状病变，加上皮下有多发脓肿，除结核、非典型分支杆菌感染外，要考虑奴卡菌感染。本患儿播散性卡介苗病诊断明确，考虑奴卡菌感染是经破溃皮肤进入机体引起的，该病在儿童中报告很少，希望借此病例提高大家对该病的认识。, http://www.100md.com
患儿，女，1岁，因左侧胸壁包块破溃24天，发热17天，咳嗽7天再次入院。患儿于入院前24天左侧锁骨下淋巴结破溃结痂处再度破溃，流黄色脓液，自用对氨基水杨酸(PAS)软膏外涂无明显好转。入院前17天出现发热，体温波动于38.5℃～39.0℃，无其他不适。于当地医院住院治疗，先后予头孢哌酮(先锋必)、头孢曲松(菌必治)和头孢拉定抗感染，皮损处结痂，但仍持续发热。入院前7天出现咳嗽，为阵发性干咳，咳后有痰鸣，体温波动于39.0℃～40.0℃，治疗中曾出现鹅口疮，为进一步诊治收入院。
发育营养史 患儿为妊娠1，生产1，足月顺产，出生体重3kg，母乳喂养，5月起添加辅食。
既往史 患儿于生后第3天接种卡介苗，生后第3个月及第7个月先后无意中发现其左侧锁骨下胸壁上出现两包块，约1.0×1.0cm2，无红肿、无热感，触之无哭闹。后包块破溃，见灰白色豆腐渣样物流出，伴间断发热、咳嗽，于生后8个月到我院就诊。入院后查体发现肝脾肿大，胸片示肺部团块状阴影，伴纵隔内多组淋巴结肿大，纯蛋白衍生物(PPD)1U(++++)。故根据其间断发热、咳嗽，卡介苗接种后同侧锁骨下淋巴结出现破溃，经久不愈，结合肝脾肿大、胸片及PPD结果，诊断为“播散性卡介苗病？”。给予异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)三联抗痨及抗感染治疗。4天后发热、咳嗽症状好转，皮肤破溃愈合后自动出院。继续给予INH、RFP、PZA三联抗痨至本次入院。
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入院查体 T 38.8℃，P 100次/分，R 44次/分。发育正常，营养中等，体重8 kg，身高75 cm。神清，贫血貌，呼吸稍促。左侧锁骨上方可触及1.0×1.0cm2淋巴结。左侧锁骨下胸壁上可见1.0cm2及1.2cm2两处结痂，无渗出。前囟平软，颈无抵抗，气管居中。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音，心音有力。腹软，肝肋下3.5cm，剑下2.0cm，边钝质软脾肋下4.0cm，边钝质韧。神经系统查体未见异常。
实验室检查 血常规：WBC 19.8×109/L，N 0.72%，L 0.26%，Hb 81 g/L，中性粒细胞内可见中毒颗粒。ESR 51 mm/1 h。CRP 152 mg/L。胸片示双肺纹理模糊，两肺散在小、淡斑片影，右肺门区影增大，且可见不规则略高密度影。印象：肺内实质浸润，肺门影重，肺内病变较前次入院加重。胸部CT显示：两肺内可见广泛分布大小不等的类圆形结节影，两肺门区及隆突下淋巴结肿大，纵隔内未见钙化。血培养(3次)阴性。胃液抗酸涂片、培养阴性。痰涂片(5次)可见大量革兰阳性球菌或球杆菌，未见菌丝、孢子，培养阴性。CD系列和Ig系列大致正常，肝功正常。骨穿、腰穿正常。左颈前淋巴结活检：淋巴结结核。
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诊治经过 入院时根据患儿卡介苗接种后出现同侧锁骨下淋巴结破溃，伴发热，咳嗽，查体双肺呼吸音粗，肝脾大，血象、血沉、CRP明显升高，胸片及CT改变初步考虑为播散性卡介苗病？合并肺部感染。予头孢曲松(罗氏芬)抗感染及继用三联抗痨1周体温不降。根据患儿在三联抗痨基础上反复应用多种抗生素，病程中一度出现鹅口疮，结合胸片示双肺结节影表现疑为真菌性肺炎。故停用其他抗生素，予氟康唑抗真菌治疗8天，体温仍无下降。鉴于患儿发热，在呼吸道症状出现前有皮肤再度破溃、流脓史，外周血象高，中性粒细胞内可见中毒颗粒，ESR、CRP明显升高，考虑存在败血症引起血行播散性多发性肺脓肿，“结核恶化、干酪性肺炎”不能除外。改用万古霉素(稳可信)、头孢噻肟钠(凯福隆)抗感染，并用INH，RFP，1321-TH，乙胺丁醇(EB)四联抗痨，其间加用丙球400 mg/kg/d支持治疗3天，疗程2周后体温仍持续高热，且患儿一般情况尚可。故于入院第35天在静脉麻醉下行经皮肺穿刺活检，涂片及病理检查示抗酸染色、革兰染色、PAS染色均阴性。
根据患儿长期高热、咳嗽、咯痰，多次复查血象、ESR、CRP升高，痰涂片可见大量革兰阳性球杆菌，复查胸片示两肺纹理模糊，肺内散在直径0.8～1.5 cm小片影，右肺门影增大增重，较入院时病变增加(见图1)。胸部CT示右肺偏前胸膜区可见结节内有空洞影，再次复查空洞已消失，加之皮肤曾有破溃，多种抗生素治疗无效，函请协和医院会诊，初步考虑可能为奴卡菌感染，于入院第42天试验性给予头孢哌酮静点，复方磺胺甲恶唑口服，治疗第4天起体温即基本降至正常，咳嗽、咯痰症状好转，疗程3周后改用磺胺嘧啶静点1周，随即给予复方磺胺甲恶唑口服维持治疗，查体肝脾明显回缩，复查ESR 23 mm/1h，CRP 26 mg/L，胸片示肺内结节影明显吸收好转。入院治疗84天好转出院，诊断为播散性卡介苗病，奴卡菌感染？出院后继续INH，RFP两联抗痨及复方新诺明维持治疗。8周后来院复诊，无发热、咳嗽、咯痰。复查血象、ESR、CRP均降至正常，胸片示两肺纹理略粗，肺内团块结节影已吸收(见图2)。
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图1 入院2周复查胸片示肺内散在直径0.8～1.5cm小片影，右肺门影增大增重，较入院时病变增加
图2 出院8周后复查胸片示两肺纹理略粗，肺内团块结节影已吸收
病例讨论
于飞鸿医师 本病例特点：(1)1岁女婴，冬季起病。(2)以左侧锁骨下淋巴结破溃、发热、咳嗽为主要表现。(3)既往接种卡介苗后先后出现左侧锁骨下两淋巴结破溃，伴间断发热、咳嗽，诊断为“播散性卡介苗病？”。予INH、RFP、PZA三联抗痨。(4)查体神清，精神反应可，贫血貌，呼吸稍促，左侧锁骨上可及一肿大淋巴结。左侧锁骨下胸壁上可见两处结痂，无渗出。双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音。心音有力，肝脾肿大。(5)辅助检查：血象白细胞高，以中性为主。血沉中度增快。CRP明显升高。胸片及肺部CT示肺内实质浸润，散在结节影，肺门淋巴结肿大。(6)治疗反应：患儿在抗痨基础上应用头孢曲松、万古霉素抗感染，氟康唑抗真菌等治疗效果均不佳，仍持续高热达40余天，呈稽留热型。肺内病变进行性加重，出现大团块结节影及一过性空洞，但患儿的一般情况尚可，考虑有少见菌感染的可能。
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赵顺英医师 根据患儿入院时病史、病状、体征，考虑以下几点：(1)结核播散，干酪性肺炎 根据患儿接种卡介苗后出现皮肤破溃，经久不愈，肝脾肿大，结合PPD 1U反应，胸片及CT考虑播散性卡介苗病。本病多为牛型结核菌感染，抗痨效果不佳。但患儿经抗痨治疗有效，皮肤结节愈合，且病程中改用1321-TH，EB治疗效果亦不佳不好解释。(2) 败血症引起的血源性播散所致的多发性肺脓肿 根据患儿发热，呼吸道症状出现前有皮肤再度破溃流脓史，外周血象高，中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒，CRP，ESR明显升高，双肺结节状阴影，考虑败血症引起的血源性播散所致的多发性肺脓肿，多次痰涂片示革兰阳性球菌或球杆菌，即改用万古霉素静点治疗3周无效，且3次血培养均阴性不支持败血症诊断。(3)霉菌性肺炎 根据患儿在三联抗痨基础上反复应用多种抗生素，病程中一度出现鹅口疮，结合胸片表现考虑真菌性肺炎。但经酮康唑抗真菌治疗1周无效，且多次痰涂片均未见菌丝和孢子，血、痰、骨髓真菌培养均阴性亦不支持。
曾津津医师(放射科) 患儿多次复查胸片及CT多次复查，肺部可见多个大团块结节影，并可见一空洞，考虑为干酪性肺炎或真菌性肺炎可能，应结合临床，建议行肺活检。于入院第35天在CT引导下行经皮肺穿刺，但由于取材部位及标本数量有限等原因未得到阳性结果。
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协和医院会诊 患儿于多种抗感染治疗无效后考虑到奴卡菌感染。该病临床表现很像结核、真菌感染或肿瘤，诊断常被延误。治疗首选磺胺嘧啶或复方新诺明，如对磺胺过敏或有肾功能不全者可用头孢菌素，疗程要长达2～4个月，败血症者可用6个月或更长。本患儿经磺胺类药物试验性治疗有效，但其奴卡菌培养阴性，虽不能确诊，但结合临床及治疗反应，可考虑奴卡菌感染，多次取标本做培养将有助于诊断。
申昆玲医师 奴卡菌是革兰阳性需氧菌，属放线菌属，其为革兰阳性球杆菌，伴有菌丝和颗粒，抗酸染色弱阳性。对人类致病的主要是星形奴卡菌，其次是巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。创伤和擦伤可使奴卡菌直接进入皮肤和软组织，造成局部感染，此为奴卡菌的主要感染途径。最具特征的表现为慢性、持续数周的无明显自觉症状。钙化和多结节形成(可形成空洞)是胸片的典型表现，也可看到支气管肺炎样或全肺叶浸润和钙化。诊断奴卡菌病通常很困难，在广泛收集标本的前提下，仅20%～50%的肺奴卡菌病患者的痰涂片和痰培养为阳性。一般用沙堡培养基，去氯霉素可获阳性结果。侵入性检查有利于该病的诊断。肺部奴卡菌病难以诊断，通常被延误，对有潜在疾病或长期应用肾上腺皮质激素治疗的病人应高度怀疑该病。本患儿痰涂片可见球杆菌未引起足够的重视，这给我们以教训。经多种抗生素治疗无效后考虑到该病，试验性治疗有效，但很遗憾痰培养未获得阳性结果。该菌培养困难，故对可疑病例应多次反复取标本以明确病原菌。
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江载芳教授 本患儿我曾多次会诊。初期考虑干酪性肺炎，合并感染及耐药结核可能。但其经抗痨治疗病情曾一度好转，皮肤破溃处愈合，且其为规律性治疗，耐药结核不好解释。最终考虑患儿为奴卡菌感染，痰涂片可见大量革兰阳性球杆菌，经第3代头孢菌素及复方磺胺甲恶唑试验性治疗后病情明显好转，体温下降，肝脾回缩，胸片及CT显示肺内病变明显吸收，且血象、血沉、CRP均降至正常，临床诊断为奴卡菌感染，但未得到病原学证实。该病多发生在免疫功能低下病人中，但就现有检查手段本患儿尚无明确免疫缺陷。对免疫功能低下者有长期低热、咳嗽、咯痰、胸痛、血象白细胞升高、ESR增快、胸片有蜂窝状病变，加上皮下有多发脓肿，除结核、非典型分支杆菌感染外，要考虑奴卡菌感染。本患儿播散性卡介苗病诊断明确，考虑奴卡菌感染是经破溃皮肤进入机体引起的，该病在儿童中报告很少，希望借此病例提高大家对该病的认识。, http://www.100md.com