中医临床禁忌系列讲座：咳嗽
编者按
凡受过医学专业教育的医生，对临床常见病的诊疗规范大都了然于胸。但临证如临敌，用药如用兵，实际工作中状况的变化是千姿百态的。因此，医生在临床中除了应该知道对一个病症该怎么处理以外，还应该了解不该怎么处理，这就是规范与禁忌的区别。中医用药古来有忌：“十八反”和“十九畏”反映了中医用药禁忌的基本内容。然如今的中医大夫所面对的病症，较之前人有了明显的变化，仅仅用“十八反”、“十九畏”来指导用药已显出大大的不足。我们开设“中医临床禁忌”系列讲座，就是想把当前一些经过临床反复实践的诊断用药禁忌总结整理出来，供中医工作者借鉴，以提高诊疗水平，避免不必要的纠纷。
咳嗽是指肺失宣肃而肺气上逆作声，或可兼见咯唾痰液、喘息。它既是一个独立的证候，又是多种疾病的一个常见症状。作为首发或常见症状，主要涉及西医学上的呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、间质性肺病、肺癌等疾病。以突然、爆发性的呼气运动为特征的咳嗽，也是呼吸系统常见而复杂的防御性反射活动。这一基本认识对于咳嗽的中西医诊疗均具有重要的临床意义。
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临床诊断注意事项
《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述。这在一方面说明咳嗽主要与肺系病有关，另一方面提示咳嗽的发生与其他脏腑也有密切关系，临证时应注意从以下几方面加以考虑：
1.忌不分时间与规律①首先应判断属外感咳嗽还是内伤咳嗽。前者多伴有寒热等表证，可短期治愈；后者多伴有其他脏腑失调的症状，病情迁延。临床可见有部分患者由外感而诱发或加重慢性病患，如上呼吸道感染失治诱发肺心病发作即颇多见。问诊时应详加注意，避免因外感症状而忽略原有或隐匿疾病。②对于骤然发作者，除考虑外感，还应注意排除气管异物，特别是伴憋气者。③属发作性咳嗽者，小儿多为百日咳，成人则应围绕支气管淋巴结结核、肿瘤压迫支气管分叉处等可能性结合全身情况进行相关检查。除X线胸片、痰细胞学外，还应查血沉、结核菌素试验，必要时行断层摄片或CT、MRI，以免贻误病情。④夜间咳嗽明显加重者，除常规检查外，应考虑慢性心功能不全及肺结核，在上述检查基础上，应再检查心电图。
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2.忌不分轻重程度偶尔咳嗽不影响日常生活与工作属轻度，昼夜频繁咳嗽影响工作和休息属重度，介于两者间属中度。对于中、重度咳嗽应做血象、X线胸片常规检查。提示有炎症者治疗后1～2周应复查，不应因症状消失或减轻而忽略；经相应治疗后(1～2周)无减轻者，应进行血沉、结核菌素试验、胸部CT或MRI检查，以进一步了解病情，排除非炎性或非单纯炎性病变。部分老年或体弱者因机体反应性低，临床及实验室检查不典型，如肺部感染仅表现轻度咳嗽，无发热，血WBC正常，应强调肺部听诊及X线胸片的重要性，不可因“轻度”掉以轻心。
3.忌不辨加重因素①冷空气刺激：受冷空气刺激发作或加重者多为支气管炎，而慢性支气管炎的加重因素尚与体位有关，应注意鉴别其他受体位因素影响的疾病。此外，还应考虑咳嗽变异型哮喘的可能，本病的特点是阵发性呛咳，痰少难以咯出，夜间明显，伴咽痒，多有上感病史，但按上感治疗后咳嗽持续不愈(8周～2个月不等)，这种情况下应检查嗜酸性粒细胞计数，血清IgE及支气管激发试验，以利于早发现、早治疗，否则日久会演变成更为难治的典型哮喘。②体位：支气管扩张症的咳嗽、咯痰受体位影响明显，晨起及夜间躺下时加重。它区别于慢支的临床表现为可咯出大量痰液，但静置后分为三层，且多有反复咯血史。临床难以区别时应进行支气管碘油造影，过敏者应予胸部CT或/和支气管镜检查；先出现高热、寒战，数日至2周内出现咳嗽伴大量咳痰，其中1周左右明显加剧者则应考虑肺脓肿。本病极少咯血，支气管镜检查应为常规。③谈话：刺激性干咳伴中断讲话的廓咽动作(俗称“嗽嗓子”)考虑慢性单纯性咽炎。借饮水以缓解咽干者萎缩性咽炎可能性大；伴声音嘶哑，随讲话增多且咽部瘙痒、灼热等不适愈加明显，讲话前为清除痰液而频现“空空”样咳嗽(俗称“假咳嗽”)者考虑慢性喉炎或喉癌。以上情况应请专科会诊。
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4.忌不分病程长短咳嗽超过4周者属慢性咳嗽(久嗽)，应进一步根据兼症、咳嗽性质等做相应检查。
(1)根据兼症：①伴反复咯血或痰中带血者，约50%为感染，20%为肿瘤，30%短期内难以查清原因。抗感染1～2周无效即应行胸部CT、MRI或心电图检查，以排除肿瘤、结核、心脏病或支气管扩张等严重疾病。大量咯血时，在排除上述疾病后，应予放射性核素扫描(灌注扫描)以排除肺栓塞；检查已提示肿块者，应行支气管镜、痰细胞学(反复连续3次以上)或穿刺活检以确定疾病性质。如未能排除肺癌而上述检查阴性，或已确诊慢性支气管炎而痰中带血丝持续不消者，应定期做胸X片与痰细胞学检查，至少持续6个月以上。②伴发热、盗汗、消瘦等症状者应考虑结核，但临床上部分结核病例的中毒症状可不明显，或血沉阴性，应结合相关检查综合判断，其中反复查找结核杆菌最为关键。一般而言，其咳嗽多呈气阴两虚的咳声无力。③伴胸痛者，多为肺部病变波及胸膜或附近骨膜，如结核、肺癌、胸膜炎、气胸等，特别是难以忍受的胸部闷痛，应高度怀疑肺癌。而突发一侧胸痛伴憋气者气胸可能性大，应在肺部听诊基础上行胸透检查。④伴进行性消瘦者为消耗性疾病，须注意区别慢阻肺、结核与肿瘤。前者有反复咳喘史，发病与季节有关(冬重夏轻)，虽有消瘦但通过加强营养可减轻症状。
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(2)根据咳嗽性质：①干性咳嗽是指无痰或少痰。顽固的干性咳嗽，应首先排除轻型结核与肺癌。X线胸片提示点片状阴影，咳嗽超过2个月伴进行性气短、发热或胸痛、发绀者，应行免疫学检查(类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等)，必要时行胸腔穿刺、胸膜或肺组织活检，以排除结缔组织病肺损害。如症状与常规检查结果不符，应考虑肺间质病或变异性哮喘(夜间或运动时明显)，可予肺功能检查，前者还应行CT、血液气体分析，以利早期确诊。②湿性咳嗽指咳嗽伴咳痰，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等感染性疾病。
(3)根据痰质、痰色可初步判定疾病性质：一般讲，粘稠、色黄者属热，清稀、色白者属寒。西医学认为，咳嗽伴见咳黄色、绿色或棕色痰是感染的征象，且随痰量的增多标志着感染加重，反之亦然。慢性支气管炎若痰量长期增多并出现黄色脓痰时，提示合并支气管扩张可能，应予支气管造影检查；透明、白色或水样痰液为非细菌感染，但可为病毒、理化因素刺激或过敏反应所致。厌氧菌感染者痰有恶臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸虫病痰呈果酱色，粉红色泡沫痰则应考虑心功能不全导致的肺淤血、肺水肿。在经验用药之前或同时，应做痰培养或痰涂片检查，为下一步有针对性的用药提供依据。
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临床操作禁忌
1.忌不突出重点咳嗽的临床检查重点在心肺。疑有心源性原因者，测心率/律应以心脏听诊为依据，而不是数脉搏；应以60秒为时间单位，而不是15秒(乘4)甚至更短。呼吸类型的观察应特别注意混合性呼吸困难与吸气性或呼气性呼吸困难的区别，即对喘憋、喘息、气短详加辨识。另外，对于临床表现及实验室检查不典型而有疑似某病者，查体时应有所侧重。如干性胸膜炎病灶在壁层者，因有深呼吸时胸痛明显的特征不易误诊、漏诊，而病灶在脏层者因无感觉神经末梢，临床无此特征。触诊、听诊时应重点在腋中线第5～7肋间，体察有无胸膜摩擦感(音)，如有还应进一步注意患者屏气时是否存在，以鉴别胸膜摩擦音与心包摩擦音。
2.忌不注重细节①对于某些阳性体征，不仅要识别其存在与否，还应注意观察其变异情况，以免结论偏颇：如肺部听诊有湿罗音，不应简单得出感染的结论。须根据罗音的大小、部位及活动性判别疾病所在与性质。支气管炎的罗音部位不定，可随着痰的咯出而减少以致消失；如果罗音部位、性质、时间不变(“三定”罗音)，则应进一步体察是否属Velcro罗音，如是就应考虑间质性肺病，否则可能属于慢支或肺部感染。两者的治法和预后有很大差异，需向患者交代清楚。②检查必须到位：如临床怀疑肺癌，进行右锁骨上淋巴结的触诊。虽是“浅表”淋巴结，亦应注意手法由浅至锁骨后深部，这样才不会漏诊。③灵活调整检查器械：如大量咯血需行纤维支气管镜检查，但其吸引和通气效果均不及硬质气管镜，因血液易阻塞管腔，致镜面模糊，这种情况下应将纤维支气管镜通过硬质气管镜，以免延误时机。
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3.忌不规范操作根据病情，临床常需进行某些创伤性检查与治疗，除严格按照操作规范进行外，应注意好细节的处理。①胸腔穿刺：进针部位不应仅以B超定位为依据，必须结合叩诊，因为B超定位受患者检查时的体位及时效的影响很大；穿刺结束后应进行胸X线片或B超检查，以证实抽出的液量、了解被液体掩盖的肺野情况并判断有无并发症。一般来讲，只要严格按照操作规范，穿刺过程中和穿刺结束后的危险性极小。在肺复张达胸壁时，可能出现疼痛及轻微头痛或呼吸困难。这一点应注意与“胸膜性休克反应”相鉴别。与前者主观感觉为主不同的是，后者更多的是以客观体征为主，如面色苍白、汗出，并有胸闷、头晕、心悸主诉。这种情况应即刻停止穿刺，对症处理。并发症包括气胸、出血、晕厥、感染、肝脾刺伤、气栓等。②胸膜针刺：当胸腔穿刺不能明确胸腔积液原因或疑有肿瘤时，需行胸膜针刺活检。其操作步骤与并发症同上，阳性率约85%～90%。这些情况操作前均应向患者说明，以取得理解，免除后患。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)
凡受过医学专业教育的医生，对临床常见病的诊疗规范大都了然于胸。但临证如临敌，用药如用兵，实际工作中状况的变化是千姿百态的。因此，医生在临床中除了应该知道对一个病症该怎么处理以外，还应该了解不该怎么处理，这就是规范与禁忌的区别。中医用药古来有忌：“十八反”和“十九畏”反映了中医用药禁忌的基本内容。然如今的中医大夫所面对的病症，较之前人有了明显的变化，仅仅用“十八反”、“十九畏”来指导用药已显出大大的不足。我们开设“中医临床禁忌”系列讲座，就是想把当前一些经过临床反复实践的诊断用药禁忌总结整理出来，供中医工作者借鉴，以提高诊疗水平，避免不必要的纠纷。
咳嗽是指肺失宣肃而肺气上逆作声，或可兼见咯唾痰液、喘息。它既是一个独立的证候，又是多种疾病的一个常见症状。作为首发或常见症状，主要涉及西医学上的呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、间质性肺病、肺癌等疾病。以突然、爆发性的呼气运动为特征的咳嗽，也是呼吸系统常见而复杂的防御性反射活动。这一基本认识对于咳嗽的中西医诊疗均具有重要的临床意义。
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临床诊断注意事项
《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述。这在一方面说明咳嗽主要与肺系病有关，另一方面提示咳嗽的发生与其他脏腑也有密切关系，临证时应注意从以下几方面加以考虑：
1.忌不分时间与规律①首先应判断属外感咳嗽还是内伤咳嗽。前者多伴有寒热等表证，可短期治愈；后者多伴有其他脏腑失调的症状，病情迁延。临床可见有部分患者由外感而诱发或加重慢性病患，如上呼吸道感染失治诱发肺心病发作即颇多见。问诊时应详加注意，避免因外感症状而忽略原有或隐匿疾病。②对于骤然发作者，除考虑外感，还应注意排除气管异物，特别是伴憋气者。③属发作性咳嗽者，小儿多为百日咳，成人则应围绕支气管淋巴结结核、肿瘤压迫支气管分叉处等可能性结合全身情况进行相关检查。除X线胸片、痰细胞学外，还应查血沉、结核菌素试验，必要时行断层摄片或CT、MRI，以免贻误病情。④夜间咳嗽明显加重者，除常规检查外，应考虑慢性心功能不全及肺结核，在上述检查基础上，应再检查心电图。
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3.忌不辨加重因素①冷空气刺激：受冷空气刺激发作或加重者多为支气管炎，而慢性支气管炎的加重因素尚与体位有关，应注意鉴别其他受体位因素影响的疾病。此外，还应考虑咳嗽变异型哮喘的可能，本病的特点是阵发性呛咳，痰少难以咯出，夜间明显，伴咽痒，多有上感病史，但按上感治疗后咳嗽持续不愈(8周～2个月不等)，这种情况下应检查嗜酸性粒细胞计数，血清IgE及支气管激发试验，以利于早发现、早治疗，否则日久会演变成更为难治的典型哮喘。②体位：支气管扩张症的咳嗽、咯痰受体位影响明显，晨起及夜间躺下时加重。它区别于慢支的临床表现为可咯出大量痰液，但静置后分为三层，且多有反复咯血史。临床难以区别时应进行支气管碘油造影，过敏者应予胸部CT或/和支气管镜检查；先出现高热、寒战，数日至2周内出现咳嗽伴大量咳痰，其中1周左右明显加剧者则应考虑肺脓肿。本病极少咯血，支气管镜检查应为常规。③谈话：刺激性干咳伴中断讲话的廓咽动作(俗称“嗽嗓子”)考虑慢性单纯性咽炎。借饮水以缓解咽干者萎缩性咽炎可能性大；伴声音嘶哑，随讲话增多且咽部瘙痒、灼热等不适愈加明显，讲话前为清除痰液而频现“空空”样咳嗽(俗称“假咳嗽”)者考虑慢性喉炎或喉癌。以上情况应请专科会诊。
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4.忌不分病程长短咳嗽超过4周者属慢性咳嗽(久嗽)，应进一步根据兼症、咳嗽性质等做相应检查。
(1)根据兼症：①伴反复咯血或痰中带血者，约50%为感染，20%为肿瘤，30%短期内难以查清原因。抗感染1～2周无效即应行胸部CT、MRI或心电图检查，以排除肿瘤、结核、心脏病或支气管扩张等严重疾病。大量咯血时，在排除上述疾病后，应予放射性核素扫描(灌注扫描)以排除肺栓塞；检查已提示肿块者，应行支气管镜、痰细胞学(反复连续3次以上)或穿刺活检以确定疾病性质。如未能排除肺癌而上述检查阴性，或已确诊慢性支气管炎而痰中带血丝持续不消者，应定期做胸X片与痰细胞学检查，至少持续6个月以上。②伴发热、盗汗、消瘦等症状者应考虑结核，但临床上部分结核病例的中毒症状可不明显，或血沉阴性，应结合相关检查综合判断，其中反复查找结核杆菌最为关键。一般而言，其咳嗽多呈气阴两虚的咳声无力。③伴胸痛者，多为肺部病变波及胸膜或附近骨膜，如结核、肺癌、胸膜炎、气胸等，特别是难以忍受的胸部闷痛，应高度怀疑肺癌。而突发一侧胸痛伴憋气者气胸可能性大，应在肺部听诊基础上行胸透检查。④伴进行性消瘦者为消耗性疾病，须注意区别慢阻肺、结核与肿瘤。前者有反复咳喘史，发病与季节有关(冬重夏轻)，虽有消瘦但通过加强营养可减轻症状。
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(2)根据咳嗽性质：①干性咳嗽是指无痰或少痰。顽固的干性咳嗽，应首先排除轻型结核与肺癌。X线胸片提示点片状阴影，咳嗽超过2个月伴进行性气短、发热或胸痛、发绀者，应行免疫学检查(类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等)，必要时行胸腔穿刺、胸膜或肺组织活检，以排除结缔组织病肺损害。如症状与常规检查结果不符，应考虑肺间质病或变异性哮喘(夜间或运动时明显)，可予肺功能检查，前者还应行CT、血液气体分析，以利早期确诊。②湿性咳嗽指咳嗽伴咳痰，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等感染性疾病。
(3)根据痰质、痰色可初步判定疾病性质：一般讲，粘稠、色黄者属热，清稀、色白者属寒。西医学认为，咳嗽伴见咳黄色、绿色或棕色痰是感染的征象，且随痰量的增多标志着感染加重，反之亦然。慢性支气管炎若痰量长期增多并出现黄色脓痰时，提示合并支气管扩张可能，应予支气管造影检查；透明、白色或水样痰液为非细菌感染，但可为病毒、理化因素刺激或过敏反应所致。厌氧菌感染者痰有恶臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸虫病痰呈果酱色，粉红色泡沫痰则应考虑心功能不全导致的肺淤血、肺水肿。在经验用药之前或同时，应做痰培养或痰涂片检查，为下一步有针对性的用药提供依据。
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临床操作禁忌
1.忌不突出重点咳嗽的临床检查重点在心肺。疑有心源性原因者，测心率/律应以心脏听诊为依据，而不是数脉搏；应以60秒为时间单位，而不是15秒(乘4)甚至更短。呼吸类型的观察应特别注意混合性呼吸困难与吸气性或呼气性呼吸困难的区别，即对喘憋、喘息、气短详加辨识。另外，对于临床表现及实验室检查不典型而有疑似某病者，查体时应有所侧重。如干性胸膜炎病灶在壁层者，因有深呼吸时胸痛明显的特征不易误诊、漏诊，而病灶在脏层者因无感觉神经末梢，临床无此特征。触诊、听诊时应重点在腋中线第5～7肋间，体察有无胸膜摩擦感(音)，如有还应进一步注意患者屏气时是否存在，以鉴别胸膜摩擦音与心包摩擦音。
2.忌不注重细节①对于某些阳性体征，不仅要识别其存在与否，还应注意观察其变异情况，以免结论偏颇：如肺部听诊有湿罗音，不应简单得出感染的结论。须根据罗音的大小、部位及活动性判别疾病所在与性质。支气管炎的罗音部位不定，可随着痰的咯出而减少以致消失；如果罗音部位、性质、时间不变(“三定”罗音)，则应进一步体察是否属Velcro罗音，如是就应考虑间质性肺病，否则可能属于慢支或肺部感染。两者的治法和预后有很大差异，需向患者交代清楚。②检查必须到位：如临床怀疑肺癌，进行右锁骨上淋巴结的触诊。虽是“浅表”淋巴结，亦应注意手法由浅至锁骨后深部，这样才不会漏诊。③灵活调整检查器械：如大量咯血需行纤维支气管镜检查，但其吸引和通气效果均不及硬质气管镜，因血液易阻塞管腔，致镜面模糊，这种情况下应将纤维支气管镜通过硬质气管镜，以免延误时机。
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3.忌不规范操作根据病情，临床常需进行某些创伤性检查与治疗，除严格按照操作规范进行外，应注意好细节的处理。①胸腔穿刺：进针部位不应仅以B超定位为依据，必须结合叩诊，因为B超定位受患者检查时的体位及时效的影响很大；穿刺结束后应进行胸X线片或B超检查，以证实抽出的液量、了解被液体掩盖的肺野情况并判断有无并发症。一般来讲，只要严格按照操作规范，穿刺过程中和穿刺结束后的危险性极小。在肺复张达胸壁时，可能出现疼痛及轻微头痛或呼吸困难。这一点应注意与“胸膜性休克反应”相鉴别。与前者主观感觉为主不同的是，后者更多的是以客观体征为主，如面色苍白、汗出，并有胸闷、头晕、心悸主诉。这种情况应即刻停止穿刺，对症处理。并发症包括气胸、出血、晕厥、感染、肝脾刺伤、气栓等。②胸膜针刺：当胸腔穿刺不能明确胸腔积液原因或疑有肿瘤时，需行胸膜针刺活检。其操作步骤与并发症同上，阳性率约85%～90%。这些情况操作前均应向患者说明，以取得理解，免除后患。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)