中西医结合诊治重症瘀胆型肝炎 ⑨
(4)临床疗效：在我们收治的重症瘀胆型肝炎病例中，用过激素者有三分之一出现黄疸反跳，其中用温阳法治疗者约占三分之二，黄疸均消退。兹举病例如下：
程××，男，30岁，因恶心、厌油、尿黄1周于1990年3月12日入院。病人3月5日起发热，按“感冒”治疗无效。3天后体温正常，但出现乏力、恶心、厌油，尿色黄如浓茶样，查血ALT430u/L，TBil 34μmol/L，后以“急性黄疸型肝炎”收入住院。
查体：皮肤及巩膜明显黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
化验：TBil 234μmol/L，ALT360 u/L，抗-HAVIgM(+)，HBVM阴性。
辅助检查：胸透、心电图及B超未发现异常。腹腔镜下取肝组织送病理检查，光镜下可见完整肝小叶结构，肝细胞排列较拥挤，部分肝窦闭塞，可见点状及灶状坏死，大量肝细胞内郁胆，可见小胆栓，再生肝细胞较多，呈双核或多核，有轻度炎细胞浸润，汇管区稍扩大，界板基本完整，有较多炎细胞浸润。病理诊断：急性轻型肝炎(黄疸型)。
, 百拇医药
诊断：病毒性甲型肝炎(急性瘀胆型)。
治疗经过：入院后先后给予口服清热解毒中药(协定处方及辨证)和苯巴比妥，静脉点滴清热解毒中药、小剂量激素(地塞米松2mg/日)治疗。56天后TBil升至763 μmol/L，遂于5月12日给予凉血活血中药治疗2周，TBil升至964 μmol/L，改用强的松龙60mg/日治疗，TBil一度降至757 μmol/L，但激素减量后TBil又回升，12天后停用激素时TBil 944 μmol/L，于是改为中医辨证论治。
临床表现：纳差，食后脘胀，渴喜热饮，大便日行3～4次，黄色糊状，尿黄但自利，形寒肢冷(身盖棉被)，面色晦暗，舌质暗淡，舌下脉增粗延长，脉细弦滑。
辨证：脾肾阳虚，血瘀血热。
治则：温补肾阳，凉血活血。
, 百拇医药 方药：炮附子、肉桂粉、生石膏、赤芍、葛根、茜草、秦艽、丹参。
服上方95剂，肝功全部正常。行第2次肝活检，镜下小叶结构完整，肝束排列整齐，肝窦适中，少量肝细胞仍可见轻度退行性改变及偶见郁胆现象及灶性坏死，枯否氏细胞反应不明显。病理诊断：肝炎后残留病变。出院后随访1年，肝功保持正常。
点评：本例先后2次用激素共68天，第2次用激素后黄疸一度有所下降，但减量后出现黄疸反跳，改为辨证中药治疗时，TBil>171μmol/L的时间已长达80天(其中TBil>351 μmol/L的时间为67天)，属于极重症瘀胆型肝炎及用激素治疗无效者。本例停用激素后有明显的阳虚表现，如形寒肢冷、身盖棉被(时值夏季)，这主要与激素应用日久有关，停用后即表现为阳虚。方中用附子及肉桂后，不仅症状迅速改善，黄疸亦逐渐消退。
结 语
通过近20年临床与实验研究，明确了病程日久的急性和慢性重症瘀胆型肝炎的病因病机为瘀热胶结，共同主证为血瘀血热，确立治则为凉血活血，创用了“凉血活血重用赤芍”治法，使退黄有效率保持在85%左右。在此基础上形成的系列治法，解决了单用凉血活血无效或极重度瘀胆型肝炎退黄难题。“八五”期间收治的350例中，286例为慢性重症瘀胆型肝炎，无一例发展为慢性重型肝炎。“八五”结题时，获得国家计委、科委、财政部联合颁发的《国家“八五”攻关重大科技成果》证书。目前，以基本治法“凉血活血重用赤芍”为基础的中成药“赤丹退黄颗粒”已获得国家药监局的新药证书及生产批件，并已由湖南九芝堂有限公司生产。
本文系在吾师汪承柏教授指导下撰写，全文经他严格审修。对此表示诚挚感谢。, http://www.100md.com(贺江平)
程××，男，30岁，因恶心、厌油、尿黄1周于1990年3月12日入院。病人3月5日起发热，按“感冒”治疗无效。3天后体温正常，但出现乏力、恶心、厌油，尿色黄如浓茶样，查血ALT430u/L，TBil 34μmol/L，后以“急性黄疸型肝炎”收入住院。
查体：皮肤及巩膜明显黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
化验：TBil 234μmol/L，ALT360 u/L，抗-HAVIgM(+)，HBVM阴性。
辅助检查：胸透、心电图及B超未发现异常。腹腔镜下取肝组织送病理检查，光镜下可见完整肝小叶结构，肝细胞排列较拥挤，部分肝窦闭塞，可见点状及灶状坏死，大量肝细胞内郁胆，可见小胆栓，再生肝细胞较多，呈双核或多核，有轻度炎细胞浸润，汇管区稍扩大，界板基本完整，有较多炎细胞浸润。病理诊断：急性轻型肝炎(黄疸型)。
, 百拇医药
诊断：病毒性甲型肝炎(急性瘀胆型)。
治疗经过：入院后先后给予口服清热解毒中药(协定处方及辨证)和苯巴比妥，静脉点滴清热解毒中药、小剂量激素(地塞米松2mg/日)治疗。56天后TBil升至763 μmol/L，遂于5月12日给予凉血活血中药治疗2周，TBil升至964 μmol/L，改用强的松龙60mg/日治疗，TBil一度降至757 μmol/L，但激素减量后TBil又回升，12天后停用激素时TBil 944 μmol/L，于是改为中医辨证论治。
临床表现：纳差，食后脘胀，渴喜热饮，大便日行3～4次，黄色糊状，尿黄但自利，形寒肢冷(身盖棉被)，面色晦暗，舌质暗淡，舌下脉增粗延长，脉细弦滑。
辨证：脾肾阳虚，血瘀血热。
治则：温补肾阳，凉血活血。
, 百拇医药 方药：炮附子、肉桂粉、生石膏、赤芍、葛根、茜草、秦艽、丹参。
服上方95剂，肝功全部正常。行第2次肝活检，镜下小叶结构完整，肝束排列整齐，肝窦适中，少量肝细胞仍可见轻度退行性改变及偶见郁胆现象及灶性坏死，枯否氏细胞反应不明显。病理诊断：肝炎后残留病变。出院后随访1年，肝功保持正常。
点评：本例先后2次用激素共68天，第2次用激素后黄疸一度有所下降，但减量后出现黄疸反跳，改为辨证中药治疗时，TBil>171μmol/L的时间已长达80天(其中TBil>351 μmol/L的时间为67天)，属于极重症瘀胆型肝炎及用激素治疗无效者。本例停用激素后有明显的阳虚表现，如形寒肢冷、身盖棉被(时值夏季)，这主要与激素应用日久有关，停用后即表现为阳虚。方中用附子及肉桂后，不仅症状迅速改善，黄疸亦逐渐消退。
结 语
通过近20年临床与实验研究，明确了病程日久的急性和慢性重症瘀胆型肝炎的病因病机为瘀热胶结，共同主证为血瘀血热，确立治则为凉血活血，创用了“凉血活血重用赤芍”治法，使退黄有效率保持在85%左右。在此基础上形成的系列治法，解决了单用凉血活血无效或极重度瘀胆型肝炎退黄难题。“八五”期间收治的350例中，286例为慢性重症瘀胆型肝炎，无一例发展为慢性重型肝炎。“八五”结题时，获得国家计委、科委、财政部联合颁发的《国家“八五”攻关重大科技成果》证书。目前，以基本治法“凉血活血重用赤芍”为基础的中成药“赤丹退黄颗粒”已获得国家药监局的新药证书及生产批件，并已由湖南九芝堂有限公司生产。
本文系在吾师汪承柏教授指导下撰写，全文经他严格审修。对此表示诚挚感谢。, http://www.100md.com(贺江平)