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百名博士中医临症精华:中西医结合分期治疗缺血性中风
http://www.100md.com 2003年4月24日 《中国中医药报》 第1938期
     一、研究思路

    人类对缺血性中风的认识取得很大进步,这主要得益于CT、MRI、PET等新的影象诊断与血凝纤溶系统分子水平的检测以及rt-PA等药物的问世。局灶性脑缺血的损伤组织在理论上分为可逆性损伤与不可逆性损伤两部分,缺血性中风的治疗靶应是对治疗有反应的可逆性损伤组织而不是不可逆性损伤组织。由此提出缺血半暗区概念。1994年Hossmann指出缺血半暗区的定义为能量代谢保存而血供受抑制的区域,1998年Hakim将缺血半暗区定义为“基本可逆”的缺血组织。缺血半暗区是无灌溉的中心和正常组织间的移行区,缺血半暗区细胞结构仍存在,但功能受损。对脑缺血损伤的病理生理学研究表明,兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症、程序性细胞死亡等损伤级联反应是影响缺血半暗区向不可逆性损伤发展的重要机制。

    目前现代医学的许多治疗方法与真正解决缺血性中风治疗还有一段距离,这为中医药学提供了一个宝贵的空间。大量临床与实验研究表明:醒脑开窍、祛风通络、养肝熄风、活血祛瘀、搜风涤痰等都是中医治疗缺血性中风的有效方法。结合现代医学缺血性中风的病理生理机制,我们认为中医的各种不同治疗方法可能适用于缺血性中风的不同时期;有的主要作用于超急性期,有的主要作用于急性期,有的主要作用于恢复期,有的主要是预防中风的发生或复发。因此,提出中西医结合分期治疗缺血性中风的观点。
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    二、醒脑开窍法治疗超急性缺血性中风

    急性缺血性中风病3~6小时内为超急性期,国际上对符合条件者使用溶栓疗法,这是近年缺血性中风治疗上的一个重要进展。欧美等国家研究表明,0.9/kg的第三代溶栓药物rt-PA在症状出现3小时内应用可明显改善病人神经功能,但是,由于治疗时间窗极小且易继发颅内出血等原因而受限制。因此,国际上仍然主张积极开展神经保护治疗。中医对超急性期缺血性中风的病机认识是:因热生风,因风生痰,热痰扰于心脑。病机突出一个“急”字,用药则着眼于“速”字。清代名医吴鞠通创制安宫牛黄丸,以牛黄、麝香、郁金、犀角、黄连、雄黄、朱砂、冰片、珍珠、栀子、黄芩等醒脑开窍。质量以北京同仁堂生产的安宫牛黄丸为佳。每次1丸,每日1~2次,温开水化服或鼻伺管灌服,连续3~5天,有较好的神经保护作用。为了适合急症用药,将安宫牛黄丸改为静脉给药,即醒脑静注射液,一般用量为每天40ml,分两次加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注,5~7天为1疗程。近年来,随着中西医结合脑血管病研究的深入和发展,认识到超急性期缺血性中风无论有无意识障碍均可使用安宫牛黄丸或醒脑静注射液。
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    三、祛风通络法与益气活血法治疗急性期缺血性中风

    缺血性中风发病6~72小时内为急性期。此时病理生理变化主要有钙超载、炎症、微小循环障碍等。钙离子抑制剂尼莫地平等用于发病后12小时内,低分子肝素用于发病后48小时内,降纤治疗用于发病后72小时;抗炎治疗的价值目前仍处在探索中。这些积极的治疗措施目前仍未得到WHO的认可。此期的中医治疗主要有祛风通络与益气活血两大类。笔者常用麻黄10、桂枝15、羌活15、独活15、防风15、防己15、秦艽20、寄生20、当归15、黄芪30等,三倍体积水微火煎20分钟,每日1剂,分服,10天为1疗程。

    益气活血治疗中风首推清末名医王清任。王清任《医林改错》创制补阳还五汤目前广泛用于缺血性中风。此方由黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙组成,重用黄芪(40~60g)益气,崇尚“气为血之帅”理论;桃红四物汤(地黄易地龙)活血祛瘀,气行则瘀祛,络通则脑安。由于表面上“梗塞”与“瘀血”理论似乎相近,所以目前临床上喜用活血祛瘀治疗各期中风。我们必须深刻认识两者的区别,避免滥用活血祛瘀的倾向。
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    四、养肝息风法治疗恢复期缺血性中风

    重度缺血诱发坏死,轻度缺血诱导凋亡,所以脑缺血中心为梗死而半暗区则以凋亡为主。局部脑缺血损伤产生的自由基和DNA损害导致细胞决定“自杀”。当细胞接受导致凋亡的“信号”时,细胞内的蛋白质被激活,引发信号级联反应杀死细胞,细胞皱缩,核聚缩,细胞裂成片断,这些片断被吞噬,凋亡细胞消失。整个过程晚于其它损害形式,因此凋亡是脑缺血损害的最延迟环节,一般在数天至数周。除进展型外,缺血性中风发病72小时后,许多学者主张积极进行包括康复在内的各种治疗,促进神经康复。中医在此期的治疗主要是滋阴养肝为主。肝主筋,为罢极之本,故地黄饮子等方剂等可随证选用。笔者遵叶天士“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”之训,常用生地10g、熟地10g、麦冬10g、天冬10g、枸杞10g、元参10g、首乌10g、牛膝10g、寄生15g、白芍10g、炙甘草6g等,用量不宜过大,切忌急功近利,结果适得其反。针灸推拿对恢复期缺血性中风有一定疗效。此外,长期服用滋阴养肝药物对高血压等引起缺血性中风的常见病有较好的治疗作用。因此,可与阿司匹林等协同预防再次中风。
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    蔡定芳简历

    蔡定芳,男,汉族,1956年生于上海。1988年毕业于南京中医药大学,获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院教授,中医科主任,博士生导师,复旦大学中西医结合研究所副所长。

    1990年~1991年作为访问学者留学日本国德岛大学医学部,1994年~1995年作为特别研究员留学日本富山医科药科大学,从事神经科学的临床与实验研究。现任中国中西医结合学会理事,《中国中西医结合杂志》编委,中华中医药学会博士学术研究会副主任委员。

    主要成就:以第一作者在国内外医学期刊发表学术论文80多篇,合著9部。曾承担中日合作攻关、国家自然科学基金、卫生部、教育部、国家中医药管理局等多项研究课题。1993年获首届全国中青年医学科技之星称号;1994年获上海市科学技术进步三等奖1项(第一完成者);1995年获上海市首届邝安坤青年学术奖;1996年获国家教委科技进步三等奖1项(第一完成者)。1997年首批入选上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划,1998获中国中西医结合学会优秀中青年科技工作者称号,1999年获教育部科技进步二等奖(第二完成者)。指导毕业硕士研究生6名,博士研究生6名,在读硕士生、博士生7名。, 百拇医药


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