适量吸入糖皮质激素不影响骨质
目前，人们普遍认为，糖皮质激素(简称激素)是作用最强的呼吸道抗炎药物。临床实践证实，激素使用得当，可有效控制支气管哮喘(简称哮喘)病情，能使严重哮喘发作转危为安。但是，由于激素有许多较严重的副作用，过去限制了其在呼吸系统疾病防治中的应用。而近年来，随着激素吸入疗法的开展及其方法的不断改进，许多国际或国家卫生组织均把激素吸入疗法列为支气管哮喘缓解期治疗的第一线药物。由于以倍氯米松丙酸酯、布地奈德、丙酸氟替卡松等吸入剂为代表的吸入性激素具有局部抗炎作用强、全身副作用少的特点，目前，激素吸入疗法已成为支气管哮喘现代治疗方案中不可替代的重要部分。
我们已知口服激素可引起骨质丢失，长期全身应用激素可引起骨质疏松。新的资料表明，非哮喘患者每天口服强的松6mg，6个月可引起明显的骨质丢失，1年内发生骨质疏松性骨折的几率明显增加。而小剂量吸入激素，应该是相对较安全的，因为吸入给药具有较高的呼吸道内活性，而全身利用度很低，代谢廓清也快。在吸入的激素中，有约吸入总量的80%～90%是沉积在患者口腔内。这部分药物是引起局部和全身副作用的主要原因，但其中40%～50%可随吞咽进入消化道而吸收入血，通过肝脏的首过效应而使全身生物利用度明显降低。沉积在口腔内的药物可很快被吸收，仅有吸入总量的10%～20%可以吸进呼吸道，其中4%又随呼气呼出体外，其余的沉积在下呼吸道起到局部抗炎作用。当然，沉积在呼吸道内的激素也有一部分被吸收入血，但药量很少。所以，患者如能按正确的方法使用，即吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很少。然而，近几年里，吸入激素制剂的药物含量正在提高，尤其是干粉吸入剂，还有严重哮喘患者使用的大剂量药物，都有可能增高患者体内激素水平，虽然这对顽固性哮喘的控制有利，但发生全身副反应的危险也在增加。
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激素引起的骨质丢失，原因在于两个方面。一是，由于激素刺激，加强了成骨细胞介导的骨吸收，而使骨形成减少；二是，通过对钙代谢和性激素的直接影响，减少了肠道对钙和磷的吸收、增加了尿钙的排出，同时影响了肾上腺雄激素及性腺激素的释放，从而导致这些非糖皮质激素对骨代谢合成作用的减低。激素引起骨质丢失的危险性与使用激素的剂量和持续时间有关。近期的研究提示，发生骨质丢失的最大几率是在开始用药的6个月。激素的总累积剂量也可能对骨质丢失产生一定影响。与口服激素比较，吸入激素引起骨质丢失的危险要小。尽管没有证据证实吸入小剂量激素对骨代谢有副作用，但有些研究表明，吸入较高剂量的激素有可能增加引起骨质丢失的危险。
国外有研究者比较了吸入激素与口服激素之间的差异。受试者被随机分为每天口服40mg强的松组、每天口服20mg强的松组、每天吸入3200μg
布地奈德组、每天吸入800μg布地奈德组及安慰剂组。其结果发现，仅在每天大剂量口服强的松组，患者的相关血尿检验指标出现增高异常；而无论是吸入高剂量或低剂量布地奈德组，其指标均未出现异常。国外又有研究者，在21例健康绝经前妇女中分别比较了每天吸入800μg布地奈德、1600μg
, http://www.100md.com
布地奈德、1000μg 倍氯米松丙酸酯、2000μg倍氯米松丙酸酯和安慰剂对血清骨钙素的影响。其结果显示，与吸入1600μg布地奈德或安慰剂者比较，吸入2000μg倍氯米松丙酸酯者的骨钙素降低；而在吸入800μg布地奈德、1000μg倍氯米松丙酸酯和安慰剂者之间比较，血清骨钙素水平无差异。国外还有研究显示，以在2.5年中，每日吸入800μg倍氯米松丙酸酯加支气管扩张剂与吸入安慰剂加支气管扩张剂的两组患者作比较，两组患者的骨形成血清标记，即1型胶原蛋白原羧基前肽无差异。国外有研究者还检查了，6周内，每天吸入750μg丙酸氟替卡松与1500μg倍氯米松丙酸酯两组患者的骨代谢变化。其结果发现，丙酸氟替卡松组的骨形成血清指标无改变，而倍氯米松丙酸酯组的骨钙素和1型胶原蛋白原羧基前肽明显降低。在一项为期6周的，对671例严重哮喘患者的双盲研究中，研究者将患者随机分入每天吸入1000μg丙酸氟替卡松组、2000μg丙酸氟替卡松组、1600μg布地奈德组，结果各组相关检验结果无明显差异。
国外有专家在40个月中，研究了用吸入激素治疗的哮喘患者，包括绝经前妇女和男性的骨密度改变，吸入激素剂量每天为1100μg倍氯米松丙酸酯。其结果，这些患者的髋部、腰椎骨密度与正常对照组比较，明显减少；但女性患者的腰椎、股骨粗隆骨密度变化与其每日吸入激素量无明显相关性。又有专家对在一年中，每天吸入1000μg倍氯米松丙酸酯的哮喘患者进行了骨密度测定，发现与健康同龄人相比，其腰椎、近端股骨的骨密度无明显差异。还有专家比较了用倍氯米松丙酸酯高剂量与低剂量，即每天1000μg与500μg治疗哮喘者的骨变化，虽然高剂量组患者的血清骨钙素水平降低，但两组患者的骨密度无明显差异。在一项为期10.6年的研究中，国外有学者检测了48例每天应用吸入倍氯米松丙酸酯或布地奈德平均662μg患者的骨密度，未发现每日剂量、累积剂量与骨密度之间有相关性；与48例性别和年龄配对的对照组比较，两组之间骨密度也无明显差异。
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不同的激素，其代谢也有差别。如倍氯米松丙酸酯在肺和许多组织中，可被代谢成活性更强的单丙酸倍氯米松。而丙酸氟替卡松和布地奈德在肝首次通过代谢后很少进入体循环。在丙酸氟替卡松与倍氯米松丙酸酯、布地奈德的比较中，国外学者观察了，在两年中，每天应用丙酸氟替卡松
1000μg与倍氯米松丙酸酯 2000μg两组患者的骨密度和骨代谢指标，均无明显改变；不过，腰椎定量CT
检查显示，应用倍氯米松丙酸酯者在第12个月时骨密度有轻度降低，而在第24个月时已达稳定；相比之下，应用丙酸氟替卡松者没有骨密度改变。还有一个1年期的研究显示，每天应用丙酸氟替卡松l000μg与布地奈德1600μg两组患者的腰椎骨密度、血清骨钙素及其他骨代谢指标无明显差异。
长期吸入激素对骨质影响的上述研究，各个结果不尽相同，甚至略有矛盾。其原因可能是，有的患者在研究前或研究中使用了口服激素；另外，不同研究设计、样本大小不一以及在药物剂量上有很大差异，可能也会导致不同结果。此外，不同种类的激素对骨代谢产生副作用的阈值也不同。
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但总而言之，多项研究已表明，与口服激素相比较，小剂量至中等剂量吸入激素是相当安全的，对骨代谢和骨密度不会产生影响。但是，如果患者接受了大于1500～2000μg的吸入激素则可能有引起骨质丢失的危险。因此，对于每个哮喘患者，应寻找一个能有效控制疾病的最小激素剂量。另外，积极锻炼也有预防骨质疏松的作用。对于有严重哮喘需要吸入大剂量激素的患者，丙酸氟替卡松似乎疗效优于倍氯米松丙酸酯和布地奈德，且在目前推荐剂量范围内对骨代谢或骨密度基本不产生影响。
有学者提议，要减少激素引起的患者骨质丢失，医生需要做到：适当使用非激素类抗炎药物以减少和限制激素的使用；了解长期口服或吸入激素易产生的副作用；及早确定和评估患者有无骨质丢失；使用有助于减少骨吸收、促进骨形成的药物；定期随访，快速、准确、花费少地检测和评估患者在治疗中，骨密度的改善情况。, http://www.100md.com(王 彤)
我们已知口服激素可引起骨质丢失，长期全身应用激素可引起骨质疏松。新的资料表明，非哮喘患者每天口服强的松6mg，6个月可引起明显的骨质丢失，1年内发生骨质疏松性骨折的几率明显增加。而小剂量吸入激素，应该是相对较安全的，因为吸入给药具有较高的呼吸道内活性，而全身利用度很低，代谢廓清也快。在吸入的激素中，有约吸入总量的80%～90%是沉积在患者口腔内。这部分药物是引起局部和全身副作用的主要原因，但其中40%～50%可随吞咽进入消化道而吸收入血，通过肝脏的首过效应而使全身生物利用度明显降低。沉积在口腔内的药物可很快被吸收，仅有吸入总量的10%～20%可以吸进呼吸道，其中4%又随呼气呼出体外，其余的沉积在下呼吸道起到局部抗炎作用。当然，沉积在呼吸道内的激素也有一部分被吸收入血，但药量很少。所以，患者如能按正确的方法使用，即吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很少。然而，近几年里，吸入激素制剂的药物含量正在提高，尤其是干粉吸入剂，还有严重哮喘患者使用的大剂量药物，都有可能增高患者体内激素水平，虽然这对顽固性哮喘的控制有利，但发生全身副反应的危险也在增加。
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激素引起的骨质丢失，原因在于两个方面。一是，由于激素刺激，加强了成骨细胞介导的骨吸收，而使骨形成减少；二是，通过对钙代谢和性激素的直接影响，减少了肠道对钙和磷的吸收、增加了尿钙的排出，同时影响了肾上腺雄激素及性腺激素的释放，从而导致这些非糖皮质激素对骨代谢合成作用的减低。激素引起骨质丢失的危险性与使用激素的剂量和持续时间有关。近期的研究提示，发生骨质丢失的最大几率是在开始用药的6个月。激素的总累积剂量也可能对骨质丢失产生一定影响。与口服激素比较，吸入激素引起骨质丢失的危险要小。尽管没有证据证实吸入小剂量激素对骨代谢有副作用，但有些研究表明，吸入较高剂量的激素有可能增加引起骨质丢失的危险。
国外有研究者比较了吸入激素与口服激素之间的差异。受试者被随机分为每天口服40mg强的松组、每天口服20mg强的松组、每天吸入3200μg
布地奈德组、每天吸入800μg布地奈德组及安慰剂组。其结果发现，仅在每天大剂量口服强的松组，患者的相关血尿检验指标出现增高异常；而无论是吸入高剂量或低剂量布地奈德组，其指标均未出现异常。国外又有研究者，在21例健康绝经前妇女中分别比较了每天吸入800μg布地奈德、1600μg
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布地奈德、1000μg 倍氯米松丙酸酯、2000μg倍氯米松丙酸酯和安慰剂对血清骨钙素的影响。其结果显示，与吸入1600μg布地奈德或安慰剂者比较，吸入2000μg倍氯米松丙酸酯者的骨钙素降低；而在吸入800μg布地奈德、1000μg倍氯米松丙酸酯和安慰剂者之间比较，血清骨钙素水平无差异。国外还有研究显示，以在2.5年中，每日吸入800μg倍氯米松丙酸酯加支气管扩张剂与吸入安慰剂加支气管扩张剂的两组患者作比较，两组患者的骨形成血清标记，即1型胶原蛋白原羧基前肽无差异。国外有研究者还检查了，6周内，每天吸入750μg丙酸氟替卡松与1500μg倍氯米松丙酸酯两组患者的骨代谢变化。其结果发现，丙酸氟替卡松组的骨形成血清指标无改变，而倍氯米松丙酸酯组的骨钙素和1型胶原蛋白原羧基前肽明显降低。在一项为期6周的，对671例严重哮喘患者的双盲研究中，研究者将患者随机分入每天吸入1000μg丙酸氟替卡松组、2000μg丙酸氟替卡松组、1600μg布地奈德组，结果各组相关检验结果无明显差异。
国外有专家在40个月中，研究了用吸入激素治疗的哮喘患者，包括绝经前妇女和男性的骨密度改变，吸入激素剂量每天为1100μg倍氯米松丙酸酯。其结果，这些患者的髋部、腰椎骨密度与正常对照组比较，明显减少；但女性患者的腰椎、股骨粗隆骨密度变化与其每日吸入激素量无明显相关性。又有专家对在一年中，每天吸入1000μg倍氯米松丙酸酯的哮喘患者进行了骨密度测定，发现与健康同龄人相比，其腰椎、近端股骨的骨密度无明显差异。还有专家比较了用倍氯米松丙酸酯高剂量与低剂量，即每天1000μg与500μg治疗哮喘者的骨变化，虽然高剂量组患者的血清骨钙素水平降低，但两组患者的骨密度无明显差异。在一项为期10.6年的研究中，国外有学者检测了48例每天应用吸入倍氯米松丙酸酯或布地奈德平均662μg患者的骨密度，未发现每日剂量、累积剂量与骨密度之间有相关性；与48例性别和年龄配对的对照组比较，两组之间骨密度也无明显差异。
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不同的激素，其代谢也有差别。如倍氯米松丙酸酯在肺和许多组织中，可被代谢成活性更强的单丙酸倍氯米松。而丙酸氟替卡松和布地奈德在肝首次通过代谢后很少进入体循环。在丙酸氟替卡松与倍氯米松丙酸酯、布地奈德的比较中，国外学者观察了，在两年中，每天应用丙酸氟替卡松
1000μg与倍氯米松丙酸酯 2000μg两组患者的骨密度和骨代谢指标，均无明显改变；不过，腰椎定量CT
检查显示，应用倍氯米松丙酸酯者在第12个月时骨密度有轻度降低，而在第24个月时已达稳定；相比之下，应用丙酸氟替卡松者没有骨密度改变。还有一个1年期的研究显示，每天应用丙酸氟替卡松l000μg与布地奈德1600μg两组患者的腰椎骨密度、血清骨钙素及其他骨代谢指标无明显差异。
长期吸入激素对骨质影响的上述研究，各个结果不尽相同，甚至略有矛盾。其原因可能是，有的患者在研究前或研究中使用了口服激素；另外，不同研究设计、样本大小不一以及在药物剂量上有很大差异，可能也会导致不同结果。此外，不同种类的激素对骨代谢产生副作用的阈值也不同。
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但总而言之，多项研究已表明，与口服激素相比较，小剂量至中等剂量吸入激素是相当安全的，对骨代谢和骨密度不会产生影响。但是，如果患者接受了大于1500～2000μg的吸入激素则可能有引起骨质丢失的危险。因此，对于每个哮喘患者，应寻找一个能有效控制疾病的最小激素剂量。另外，积极锻炼也有预防骨质疏松的作用。对于有严重哮喘需要吸入大剂量激素的患者，丙酸氟替卡松似乎疗效优于倍氯米松丙酸酯和布地奈德，且在目前推荐剂量范围内对骨代谢或骨密度基本不产生影响。
有学者提议，要减少激素引起的患者骨质丢失，医生需要做到：适当使用非激素类抗炎药物以减少和限制激素的使用；了解长期口服或吸入激素易产生的副作用；及早确定和评估患者有无骨质丢失；使用有助于减少骨吸收、促进骨形成的药物；定期随访，快速、准确、花费少地检测和评估患者在治疗中，骨密度的改善情况。, http://www.100md.com(王 彤)