中医临床禁忌系列讲座：腹痛(上)
腹痛是指以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛为主要表现的病证。内科、外科以及妇科疾病均可引起腹痛。就内科范畴而言，作为首发或常见症状，本病主要涉及急慢性胰腺炎、各种原因引起的腹膜炎等疾病。
诊断注意事项
腹痛不仅是腹腔内脏器的器质性病变或功能紊乱的主要症状，而且是腹腔外以及全身疾病的常见症状。由于病因繁多，表现各异，所以必须详细地采集临床资料，综合分析，才能得出正确的诊断。临证时应从以下几方面加以考虑：
1.忌忽略一般资料
年龄、性别可以提供有益的线索。幼年期以肠套叠、嵌顿性疝、肠道蛔虫症以及急性腹膜炎为常见；青壮年以消化性溃疡、胃炎、阑尾炎以及腹部结核较为常见；中老年则以胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤以及血管性疾病为常见；女性患者应注意盆腔炎、卵巢囊肿扭转以及盆腔恶性肿瘤；男性患者应多考虑消化性溃疡、胰腺炎症与肿瘤以及肝脏恶性肿瘤。
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2.忌不详辨主症特点
腹痛的病因众多，临床表现错综复杂，而因其原因不同，腹痛各有相应特点。故仔细询问腹痛的特点，有助于明确诊断。
(1)腹痛的起病特点与诱因：急性起病，并迅速加重，多见于腹腔内脏器的急性炎症、结石、梗阻或血管源性病变，属于外科急腹症范畴。如病前有饱餐或脂肪餐史，腹痛位于剑突下，并可牵涉右肩背部，呈持续性疼痛、阵发性加重，墨菲征(+)，则考虑为急性胆囊炎、胆石症。若有饱餐及饮酒史，腹痛位于左中上腹，呈持续性疼痛、阵发性加重，可向左后腰部放射，伴有恶心呕吐、腹胀或不排气，应考虑为急性胰腺炎。若腹痛位于上腹剑突下或左上腹部，有压痛，伴有呕吐，多为急性胃炎；疼痛位于中下腹部，疼痛则腹泻，腹泻后减轻，多为急性肠道感染。上述两种情况多有饮食不节或进食生冷病史。疼痛位于中上腹部，以腹部胀痛、嗳气或呕吐、不排气为特点，多为肠梗阻的表现。此外，腹痛位于一侧腹部，疼痛呈阵发性，并向同侧会阴部放射，应考虑为泌尿系结石所致。急性腹痛，若伴有血压下降、心动过速，应考虑腹腔内脏器出血、消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻以及肠系膜血管栓塞等可能；若为育龄女性，应首先考虑宫外孕以及卵巢囊肿扭转等病变。
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儿童患者患上呼吸道感染，同时出现脐周以及右下腹痛，若无典型的转移性右下腹痛以及右下腹部压痛、反跳痛与肌紧张，应首先考虑急性肠系膜淋巴结炎的可能。
慢性腹痛，一般见于消化系统的慢性炎症、溃疡、肿瘤、寄生虫病以及胃肠功能性疾病，只要仔细地询问病史，找出主症特点，再进行针对检查，一般都可确诊。
(2)症状演变：症状的演变能为诊断提供线索。如转移性右下腹痛为急性阑尾炎特征性表现；慢性、间歇性、节律性上腹痛，常见于慢性消化性溃疡；慢性、持续性腹部隐痛，逐渐加重，伴有食欲下降、消瘦乃至贫血等慢性消耗表现时，应警惕消化道肿瘤；如虽为慢性腹痛，但系统检查未见阳性结果，观察数年仍无恶化，一般情况良好，且伴有明显的神经精神症状，要考虑神经症或抑郁症之可能性。
3.忌不详辨伴随症状
(1)发热：腹痛伴有发热，常提示腹腔急性炎性病变。但是一些消化系统疾病，如淋巴瘤常仅以发热为主诉，腹痛常出现于起病初期，或既往病史中，即便在病程中出现，程度亦轻微，往往不被重视，故详细地询问病史非常重要。此时，只要对胃肠道进行针对性检查即可明确诊断。此外，结核性腹膜炎，亦以发热、腹痛为主诉，而且多先有发热，继而才有腹痛，往往伴有腹水乃至胸水，可有原发的结核病灶，也应引起重视。
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(2)呕吐：腹痛伴有呕吐者，除考虑腹腔急性炎症引起内脏神经反射性呕吐的因素外，应将胃肠梗阻性疾病放在首位。此外，胃肠功能性疾病亦可出现腹痛与呕吐，当结合内镜以及胃肠动力检查方法予以鉴别。
4.中医诊断禁忌
西医学腹痛概念包含了中医学中“胁痛”、“胃痛”以及“腹痛”三者的所有范畴，而中医学中，腹痛、胃痛与胁痛三者分属不同的疾病，其在病名、病因病机以及辨证论治诸方面相对独立，不能混同，故在临床诊断时应予注意。从中医学角度，腹痛应从以下两方面进行鉴别诊断，才能把握本病的内涵。
(1)病名诊断：“胃痛”部位以上腹剑突下(胃脘部，心下)为主，常伴有嗳气、反酸以及恶心等见症；“胁痛”部位以两侧肋部(两胁)为主，与腹痛特点不同。
(2)证型诊断：腹痛证型的确定，直接关系到此后论治的准确与否。①辨虚实：张仲景有言“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，可为虚实辨证的提纲。详而言之，疼痛绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛剧者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚者，为实痛。②辨寒热：疼痛暴作，其痛拘急，痛无休止，遇冷加重，得热痛减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，得凉痛减，为热痛。③辨在气在血：腹痛胀满，时轻时重，其痛走窜，攻撑作痛，得嗳气、矢气则轻，为在气；痛处不移，状如针刺，且无休止，局部拒按，入夜尤著，为在血。④辨所在脏腑：痛在心下，责之肝胃；痛在两胁以及少腹，责之厥阴肝经；痛处大腹，责之肝脾；痛在下腹，责之肝肾二脏。, http://www.100md.com(张纾难)
诊断注意事项
腹痛不仅是腹腔内脏器的器质性病变或功能紊乱的主要症状，而且是腹腔外以及全身疾病的常见症状。由于病因繁多，表现各异，所以必须详细地采集临床资料，综合分析，才能得出正确的诊断。临证时应从以下几方面加以考虑：
1.忌忽略一般资料
年龄、性别可以提供有益的线索。幼年期以肠套叠、嵌顿性疝、肠道蛔虫症以及急性腹膜炎为常见；青壮年以消化性溃疡、胃炎、阑尾炎以及腹部结核较为常见；中老年则以胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤以及血管性疾病为常见；女性患者应注意盆腔炎、卵巢囊肿扭转以及盆腔恶性肿瘤；男性患者应多考虑消化性溃疡、胰腺炎症与肿瘤以及肝脏恶性肿瘤。
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2.忌不详辨主症特点
腹痛的病因众多，临床表现错综复杂，而因其原因不同，腹痛各有相应特点。故仔细询问腹痛的特点，有助于明确诊断。
(1)腹痛的起病特点与诱因：急性起病，并迅速加重，多见于腹腔内脏器的急性炎症、结石、梗阻或血管源性病变，属于外科急腹症范畴。如病前有饱餐或脂肪餐史，腹痛位于剑突下，并可牵涉右肩背部，呈持续性疼痛、阵发性加重，墨菲征(+)，则考虑为急性胆囊炎、胆石症。若有饱餐及饮酒史，腹痛位于左中上腹，呈持续性疼痛、阵发性加重，可向左后腰部放射，伴有恶心呕吐、腹胀或不排气，应考虑为急性胰腺炎。若腹痛位于上腹剑突下或左上腹部，有压痛，伴有呕吐，多为急性胃炎；疼痛位于中下腹部，疼痛则腹泻，腹泻后减轻，多为急性肠道感染。上述两种情况多有饮食不节或进食生冷病史。疼痛位于中上腹部，以腹部胀痛、嗳气或呕吐、不排气为特点，多为肠梗阻的表现。此外，腹痛位于一侧腹部，疼痛呈阵发性，并向同侧会阴部放射，应考虑为泌尿系结石所致。急性腹痛，若伴有血压下降、心动过速，应考虑腹腔内脏器出血、消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻以及肠系膜血管栓塞等可能；若为育龄女性，应首先考虑宫外孕以及卵巢囊肿扭转等病变。
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儿童患者患上呼吸道感染，同时出现脐周以及右下腹痛，若无典型的转移性右下腹痛以及右下腹部压痛、反跳痛与肌紧张，应首先考虑急性肠系膜淋巴结炎的可能。
慢性腹痛，一般见于消化系统的慢性炎症、溃疡、肿瘤、寄生虫病以及胃肠功能性疾病，只要仔细地询问病史，找出主症特点，再进行针对检查，一般都可确诊。
(2)症状演变：症状的演变能为诊断提供线索。如转移性右下腹痛为急性阑尾炎特征性表现；慢性、间歇性、节律性上腹痛，常见于慢性消化性溃疡；慢性、持续性腹部隐痛，逐渐加重，伴有食欲下降、消瘦乃至贫血等慢性消耗表现时，应警惕消化道肿瘤；如虽为慢性腹痛，但系统检查未见阳性结果，观察数年仍无恶化，一般情况良好，且伴有明显的神经精神症状，要考虑神经症或抑郁症之可能性。
3.忌不详辨伴随症状
(1)发热：腹痛伴有发热，常提示腹腔急性炎性病变。但是一些消化系统疾病，如淋巴瘤常仅以发热为主诉，腹痛常出现于起病初期，或既往病史中，即便在病程中出现，程度亦轻微，往往不被重视，故详细地询问病史非常重要。此时，只要对胃肠道进行针对性检查即可明确诊断。此外，结核性腹膜炎，亦以发热、腹痛为主诉，而且多先有发热，继而才有腹痛，往往伴有腹水乃至胸水，可有原发的结核病灶，也应引起重视。
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(2)呕吐：腹痛伴有呕吐者，除考虑腹腔急性炎症引起内脏神经反射性呕吐的因素外，应将胃肠梗阻性疾病放在首位。此外，胃肠功能性疾病亦可出现腹痛与呕吐，当结合内镜以及胃肠动力检查方法予以鉴别。
4.中医诊断禁忌
西医学腹痛概念包含了中医学中“胁痛”、“胃痛”以及“腹痛”三者的所有范畴，而中医学中，腹痛、胃痛与胁痛三者分属不同的疾病，其在病名、病因病机以及辨证论治诸方面相对独立，不能混同，故在临床诊断时应予注意。从中医学角度，腹痛应从以下两方面进行鉴别诊断，才能把握本病的内涵。
(1)病名诊断：“胃痛”部位以上腹剑突下(胃脘部，心下)为主，常伴有嗳气、反酸以及恶心等见症；“胁痛”部位以两侧肋部(两胁)为主，与腹痛特点不同。
(2)证型诊断：腹痛证型的确定，直接关系到此后论治的准确与否。①辨虚实：张仲景有言“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，可为虚实辨证的提纲。详而言之，疼痛绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛剧者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚者，为实痛。②辨寒热：疼痛暴作，其痛拘急，痛无休止，遇冷加重，得热痛减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，得凉痛减，为热痛。③辨在气在血：腹痛胀满，时轻时重，其痛走窜，攻撑作痛，得嗳气、矢气则轻，为在气；痛处不移，状如针刺，且无休止，局部拒按，入夜尤著，为在血。④辨所在脏腑：痛在心下，责之肝胃；痛在两胁以及少腹，责之厥阴肝经；痛处大腹，责之肝脾；痛在下腹，责之肝肾二脏。, http://www.100md.com(张纾难)
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